楊志

（固始縣第三人民醫(yī)院放射診斷，河南 信陽 465217）

手術(shù)是治療周圍型肺癌（Peripheral lung cancer，PLC）的有效方式，但不同臨床分期患者的治療方案不同[1]。晚期患者常常錯失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，需聯(lián)合放化療等其他手段延長患者生存期。若無法有效評估PLC 患者臨床分期，可能導(dǎo)致無效治療，不利于患者預(yù)后。因此，尋求有效評估PLC 患者臨床分期的方式十分必要。目前臨床對于PLC 主要采取影像學(xué)、病理學(xué)檢查。其中病理學(xué)檢查，是診斷PLC 分期的金標(biāo)準(zhǔn)。但該項(xiàng)檢查屬于侵入性檢查，可增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者后續(xù)治療[2]。影像學(xué)檢查如電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）灌注成像，是一種無創(chuàng)的可用于定量的檢查方法。利用動態(tài)增強(qiáng)CT 及圖像處理，可反映器官、組織血流動力學(xué)特征，評估腫瘤的灌注情況，不同分期患者腫瘤發(fā)展不同，血流動力學(xué)也有所差異[3]。同時(shí)據(jù)王富林等研究結(jié)果所示，CT 灌注成像參數(shù)在評估胃癌患者病理分化程度中取得較好成效[4]。由此推測CT 灌注成像參數(shù)可能在PLC 臨床分期評估中取得相似結(jié)果。

鑒于此，本研究著重分析CT 灌注成像參數(shù)在PLC 臨床分期評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2021 年8 月期間本院收治的85 例PLC 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：PLC 符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；均在本院行以手術(shù)為主的綜合治療；單側(cè)發(fā)病；初次發(fā)病確診；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)者；合并全身性感染者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并其他惡性腫瘤者。

患者中男49 例，女36 例；病灶直徑1.2~5.4cm，平均直徑3.20±0.64cm；年齡51~76 歲，平均年齡63.80±4.02 歲；病理類型：腺癌51 例，鱗癌22 例，小細(xì)胞癌12 例；發(fā)病側(cè)：左肺44 例，右肺41 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

CT 灌注成像：患者取平臥位，使用螺旋CT機(jī)Biograph mCT Flow Edge（Siemens Medical Solutions USA，Inc.，國械注進(jìn)：20173331251）先行胸部CT 平掃。掃描范圍：胸廓入口至雙側(cè)肋膈角平面；參數(shù)：管電壓120 kV，管電流500 mAs，矩陣512×512，時(shí)間0.5 s·周-1，螺距0.891，視野360 mm，準(zhǔn)直器0.625 m，層厚6 mm。平掃后行CT 灌注成像掃描，范圍：整個瘤灶；使用高壓注射器（Imaxeon Pty Ltd.，國械注進(jìn)：20172061408）經(jīng)肘靜脈注入碘帕醇注射液（規(guī)格：100 mL:37 g(I)(每1 mL 含碘帕醇0.7553 g)，Bracco Imaging S.P.A.，國藥準(zhǔn)字：HJ20140890）劑量50mL，速率6~7 mL?s-1，5 s 后行灌注掃描，共掃描12 序列，間隔5 s，持續(xù)55 s；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mAs，矩陣512×512，時(shí)間0.5 s?周-1，準(zhǔn)直器0.625 mm，螺距1.140，視野350 mm，病灶直徑＞3 cm，層厚5×5 mm，以350 Hu的窗寬、窗位標(biāo)準(zhǔn)算法重建；病灶≤3 cm，層厚3×3 mm，以40 Hu 的窗寬、窗位標(biāo)準(zhǔn)算法重建。

腹腔鏡肺癌根治術(shù)：患者全身麻醉后進(jìn)行氣管插管，術(shù)中單個肺葉通氣。于患者腋前線第7肋間行2 cm 切口，置入胸腔鏡（卡爾史托斯內(nèi)窺鏡有限公司，國械注進(jìn)：20193061645）觀察腫瘤大小、形態(tài)。于患者腋前線第4 肋間行4cm 橫切口作為主操作孔，于患者第9 肋間行1cm 橫切口作為副操作孔。完后切口后行肺葉切除術(shù)，并行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后放置引流管，縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

成像后將圖像上傳至工作站，選取增強(qiáng)圖像、血容積彩圖分析腫塊的最大層面，勾畫感興趣區(qū)，面積大于腫塊截面的60~70%。由我院2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行閱片，對病灶大小、密度等病理信息進(jìn)行觀察，并記錄血容量（Blood volume，BV）、強(qiáng)化峰值（Peak enhancement，PE）、對比劑至峰值時(shí)間（Time to peak，TTP）、灌注值（Peak Ejection Rate，PER）參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)后，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，多組間比較用單因素方差分析檢驗(yàn)，組間兩兩比較用snk-q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；繪制受試者工作曲線（Receiver Operating Characteristic，ROC），并計(jì)算曲線下面積（Area Under Curve，AUC）值，檢驗(yàn)CT 灌注成像參數(shù)在PLC 患者臨床分期中的評估價(jià)值（AUC 值＞0.9 表示評估性能較高，0.71～0.90 表示評估性能一般，0.5～0.7 表示評估性能較差）。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLC 患者臨床分期情況

PLC 患者經(jīng)病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示，Ⅰ期18例（21.18%）、Ⅱ期32 例（37.65%）、Ⅲ期21 例（24.71%）、Ⅳ期14 例（16.47%）。

2.2 不同臨床分期PLC 患者CT 灌注成像參數(shù)比較

Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者BV 值低于Ⅰ期，TTP值高于Ⅰ期，且Ⅳ期患者BV 值低于Ⅱ期、Ⅲ期，TTP 值明顯高于Ⅱ期、Ⅲ期（P＜0.05）；四組其他參數(shù)比較及Ⅲ期、Ⅱ期患者各參數(shù)值無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 不同臨床分期PLC 患者CT 灌注成像參數(shù)比較（±SD）

表1 不同臨床分期PLC 患者CT 灌注成像參數(shù)比較（±SD）

注：與Ⅰ期比較，aP＜0.05，與Ⅱ期比較，bP＜0.05，與Ⅲ期比較，cP＜0.05。

?

2.3 CT 灌注成像參數(shù)對PLC 患者臨床分期的評估價(jià)值

CT 灌注成像參數(shù) （BV、TTP）單獨(dú)及聯(lián)合評估臨床分期為Ⅱ/Ⅲ期、Ⅳ期的PLC 患者AUC均＞0.70，均有一定評估價(jià)值，其中聯(lián)合檢查價(jià)值最高。數(shù)據(jù)見表2。

表2 CT 灌注參數(shù)對Ⅱ/Ⅲ期、Ⅳ期PLC 患者的評估價(jià)值

3 討論

X 線片、CT 均屬于臨床常用PLC 診斷方法，但其中X 線片分辨率較低，可對部分肺部體積較大的病灶，對于直徑＜1cm 的病灶難以識別，不利于PLC 臨床分期評估。而CT 灌注成像具有無創(chuàng)、題目、分辨率高的特點(diǎn)，可消除呼吸運(yùn)動造成的病灶丟失及運(yùn)動偽影，同時(shí)CT 灌注成像利用動態(tài)增強(qiáng)劑圖像后處理的方式，可反映組織血管強(qiáng)化程度及組織器官的生理功能，對評估腫瘤患者臨床分期有重要意義[6]。BV 是對比劑在腫瘤單位組織血管內(nèi)的具體量，TTP 是對比劑在靶組織中達(dá)到最大強(qiáng)化峰值所需時(shí)間，兩者可較好反映腫瘤內(nèi)血流情況。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者BV低于Ⅰ期，TTP 值高于Ⅰ期，且Ⅳ期患者BV 值低于Ⅱ期、Ⅲ期，TTP 值高于Ⅱ期、Ⅲ期，進(jìn)一步繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，CT 灌注成像參數(shù)（BV、TTP）單獨(dú)及聯(lián)合評估臨床分期為Ⅱ/Ⅲ期、Ⅳ期PLC 患者的AUC 均＞0.70，表明CT 灌注成像參數(shù)能夠有效評估PLC 患者臨床分期。分析其原因在于，由于Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期PLC 患者腫瘤組織異常增強(qiáng)，且血管增長速率較低，導(dǎo)致血液無法到達(dá)腫瘤內(nèi)部，腫瘤內(nèi)部對比劑水平較低，從而導(dǎo)致BV 水平較低[7]。而Ⅰ期PLC 患者病灶直徑相對較小，壞死率低，血管生長較為活躍，血液豐富，對比劑易進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，因此病灶內(nèi)部對比劑較多，BV 水平相對較高[8]。此外，隨著腫瘤不斷增殖，血液供應(yīng)無法滿足腫瘤增長需求，腫瘤內(nèi)部易形成低氧及缺氧環(huán)境，導(dǎo)致腫瘤組織局部壞死，微血管遭到破壞，進(jìn)而使對比劑在病灶內(nèi)到達(dá)峰值時(shí)間較長，而腫瘤分期越高患者腫瘤增殖越大，其內(nèi)部壞死率越高，對比劑進(jìn)入腫瘤內(nèi)部速度越慢，TTP 越長[6-8]。

綜上所述，CT 灌注成像參數(shù)能夠有效評估PLC 患者不同臨床分期，具有一定的臨床診斷價(jià)值。因此臨床可優(yōu)先選擇CT 灌注成像參數(shù)評估PLC 患者臨床分期，針對患者制定不同治療方案，以改善患者預(yù)后。