張寧

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽(yáng) 471000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見的腦血管疾病，其中起源于前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）的動(dòng)脈瘤占大多數(shù)。動(dòng)脈粥樣硬化是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要病因，外傷、感染、免疫及先天性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常也與其發(fā)生、發(fā)展具有一定聯(lián)系[1]。而急性前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者往往表現(xiàn)為劇烈的頭部疼痛，若無及時(shí)有效的治療，易發(fā)生動(dòng)脈瘤再次出血，危及生命。目前，臨床治療急性前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤以動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為主，術(shù)中常采用翼點(diǎn)入路與眶上外側(cè)入路[2]。而有研究表明，不同的手術(shù)入路方式對(duì)急性前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者治療效果及預(yù)后情況有重要影響[3]?；诖耍狙芯恐荚趯?duì)比不同手術(shù)入路治療急性前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究并批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2018 審（023）號(hào)）?；仡櫺苑治?018年3 月~2020 年3 月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的76 例急性前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，按照采用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療或采用眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)治療將所有患者分為對(duì)照組（n=36）和研究組（n=40）。其中對(duì)照組男20 例，女16 例；年齡32~72 歲，平均53.04±4.71 歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)10 例。研究組男22 例，女18 例；年齡33~71 歲，平均53.01±4.67 歲；術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)11 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第八版）》中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；頭顱CT 檢查顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血，結(jié)合患者突發(fā)劇烈頭痛、頸強(qiáng)直、克式征陽(yáng)性等臨床表現(xiàn)判定為前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤；行顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤；處于發(fā)病急性期（于動(dòng)脈瘤破裂3 d內(nèi)完成手術(shù)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重腦血管痙攣或腦水腫者；嚴(yán)重全身性疾病者，如心臟病、糖尿病、腎臟病等，不耐受開顱手術(shù)者；病歷資料不完整者。

1.2 方法

入院后，所有患者均接受ICU 監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床，減少不良光、聲刺激；采用經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)患者腦血流變化，觀察病情進(jìn)展；維持正常血壓，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療；待生命體征穩(wěn)定后，進(jìn)行顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。

對(duì)照組采用翼點(diǎn)入路：取仰臥體位，將上半身適當(dāng)抬高，并旋轉(zhuǎn)頭部使其偏向病變對(duì)側(cè)；以顴弓上緣為起點(diǎn)作半圓形手術(shù)切口；按次序切開皮膚及皮下組織，游離結(jié)締組織和骨膜；將翼點(diǎn)作為基點(diǎn)，在顱骨上方鉆孔，使用銑刀弧形切開顱骨骨瓣，并取下游離骨瓣；切開硬腦膜，并解剖腦池，充分暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸；逐層縫合切口，完成手術(shù)。

研究組采用眶上外側(cè)入路：取仰臥體位，將上半身適當(dāng)抬高，并旋轉(zhuǎn)頭部使其偏向病變對(duì)側(cè)；以額部發(fā)際線邊緣為起點(diǎn)作弧形手術(shù)切口；使用電刀分離肌皮瓣，將其與局部顳肌翻向前下方，充分暴露眶上緣和顳弓前部；以額顳后上方為基點(diǎn)，使用電鉆向額底方向進(jìn)鉆；使用銑刀沿眶上緣切開額骨并弧形剪開硬腦膜；形成骨瓣后，磨除前顱底骨性突起及眶上緣內(nèi)層骨質(zhì)；抬起額葉釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓；切開頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池，使瘤頸充分暴露，并將其夾閉；逐層縫合切口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》制定療效標(biāo)準(zhǔn)[5]。①治愈：手術(shù)治療后臨床癥狀消失，完全恢復(fù)原來工作；②好轉(zhuǎn)：有輕度神經(jīng)功能缺失，但可恢復(fù)原來工作；③無效：重度神經(jīng)功能缺失，不可恢復(fù)原來工作。臨床治療總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中切口長(zhǎng)度、骨窗范圍、出血量及手術(shù)時(shí)間。

1.3.3 并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、腦脊液漏、顳肌萎縮和顳淺動(dòng)脈損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床治療總有效率為97.50%，對(duì)照組臨床治療總有效率為80.56%，研究組臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例（%））

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組術(shù)中切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，骨窗范圍明顯小于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

?

2.3 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較n（%）

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是蛛網(wǎng)膜下隙出血的首位病因，是腦血管意外發(fā)生的重大風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定，但隨著周圍血塊溶解，動(dòng)脈瘤常在第一次出血后2 周內(nèi)再次破潰出血[7]。因此，應(yīng)盡早采取有效的治療措施，控制病情，改善患者預(yù)后。臨床治療急性前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者的首選方式為外科手術(shù)，其中顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤是經(jīng)典方式，療效確切，得到了臨床的廣泛認(rèn)可[8]。

本研究中，研究組臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，且研究組術(shù)中切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，骨窗范圍小于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，表明與翼點(diǎn)入路相比，眶上外側(cè)入路手術(shù)能夠進(jìn)一步提升臨床治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

分析其原因?yàn)椋阂睃c(diǎn)入路屬于處理鞍區(qū)與鞍上病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路方式，手術(shù)操作空間較廣，能夠到達(dá)患者顱底區(qū)域或基底動(dòng)脈頂端，但易造成面神經(jīng)損傷，影響治療效果。由于手術(shù)過程中需要暴露顱底，剝離顳肌或部分橫斷顳肌，術(shù)后易出現(xiàn)顳肌萎縮；且開顱時(shí)間較長(zhǎng)、蝶竇開放等因素增加顱內(nèi)感染和腦脊液漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。而眶上外側(cè)入路的手術(shù)方式以顱底腦池為基點(diǎn)，充分利用患者側(cè)裂前方和額下外側(cè)的顱底間隙實(shí)現(xiàn)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉。同時(shí)眶上外側(cè)入路的切口靠近發(fā)際邊緣，切口長(zhǎng)度短，切開腱膜時(shí)只需要切開前部顳肌，且切開帽狀腱膜和肌肉瓣后從顱骨上翻起，有效減輕了對(duì)面神經(jīng)分支的損害；術(shù)中去除的骨瓣面積小，縮小了骨質(zhì)缺損的范圍，降低腦膜中動(dòng)脈顯露出血的幾率，可有效減少術(shù)中出血量。

顱內(nèi)感染、腦脊液漏、顳肌萎縮和顳淺動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥可對(duì)顯微手術(shù)的治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響，不利于急性前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者預(yù)后。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的27.78%，表明與翼點(diǎn)入路相比，眶上外側(cè)入路手術(shù)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因?yàn)?，眶上外?cè)入路無需充分暴露患者側(cè)裂外側(cè)的顳葉部分，顯著縮小骨窗，避免因蝶竇開放而導(dǎo)致的腦脊液外露，加之手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，關(guān)顱時(shí)間更短，減少了感染發(fā)生的幾率，故并發(fā)癥發(fā)生率更低，具有較好的安全性[12-15]。

綜上所述，與翼點(diǎn)入路相比，眶上外側(cè)入路行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療急性前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的術(shù)中切口小、骨窗范圍小、出血量少，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于增強(qiáng)治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。