陳樂丹 孫丹影 馮丹毅

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鄭州 471000）

糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，DN）是糖尿病代謝異常誘發(fā)的腎小球硬化癥，屬于糖尿病常見微血管并發(fā)癥之一，主要由胰島素絕對或相對缺乏造成糖代謝異常引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)障礙，加上多種生長因子、細(xì)胞因子以及炎性反應(yīng)物質(zhì)大量生成，最終導(dǎo)致DN 發(fā)生[1]。目前診斷DN 腎功能損傷程度多以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為主，其中尿微量白蛋白（Microalbumin，mAlb）是反映腎小球受損的早期標(biāo)志物，當(dāng)患者出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，腎小球基底膜會增厚繼而導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成發(fā)生改變，致使負(fù)電荷屏障丟失，有助于早期檢測出DN。糖原合成酶激酶3β（Glycogen synthase kinase-3β，GSK-3β）具有調(diào)控糖原合成酶活性的作用，通過調(diào)節(jié)PI3/Akt、胰島素等信號通路抑制GSK-3β 活性可有效控制腎功能損傷程度[2]；但臨

床上對于GSK-3β、mAlb 水平與DN 患者腎功能損傷程度的相關(guān)性研究較少。鑒于此本文擬觀察DN 患者GSK-3β、mAlb 水平與腎功能損害程度之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年5 月至2020 年10 月期間收治的111 例DN 患者，依據(jù)簡易腎臟指數(shù)評分（Simplified renal index，SRI）分為輕度腎功能損傷組（n=43）、中度腎功能損傷組（n=36）、重度腎功能損傷組（n=32）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合DN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，空腹血糖≥7 mmol?L-1或餐后2h 血糖≥11.1 mmol?L-1，患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肝肺功能不全、急性感染性疾病、全身代謝性疾病、惡性腫瘤，合并糖尿病急性并發(fā)癥、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病。三組患者一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料對比（±SD）

表1 一般資料對比（±SD）

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1.2 方法

1.2.1 腎功能損傷程度

采用簡易腎臟指數(shù)評分量表（Simplified renal index，SRI）評估，其中包含左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（Intra-aortic balloon pump，IABP）、糖尿病、既往心臟手術(shù)史、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)類型、估測腎小球?yàn)V過率7 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子，總分為8 分，0-1 分為輕度損傷，2-3 分為中度損傷，4-8 分為重度損傷。

1.2.2 GSK-3β、尿微量白蛋白檢測

采集患者空腹外周靜脈血3 mL，以3500 r?min-1速度離心10 min 分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測糖原合成酶激酶3β（Glycogen synthase kinase-3β，GSK-3β）；指導(dǎo)患者留取隨機(jī)尿3 mL，采用免疫透射比濁法檢測尿微量白蛋白（Microalbumin，mAlb）水平。

1.2.3 腎功能檢測

入組時(shí)抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3500 r?min-1速度離心10 min 分離血清，采用肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐（Serum creatinine，Scr），采用尿酸酶法檢測血尿酸（Blood urea nitrogen，BUN）；采集患者靜脈血2 mL 置于EDTA-K2 抗凝管內(nèi)，采用TOSOH HLC-723 G8 型糖化血紅蛋白儀檢測糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin A1C，HbA1c）；試劑盒均由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司所提供。

1.2.4 相關(guān)性分析

采用有序多分類Logistic 方法分析GSK-3β、mAlb 水平與腎功能損害程度的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，性別等計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用率（%）表示，采用χ2值檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，比較采用t/F檢驗(yàn)；GSK-3β、mAlb 水平與DN 疾病腎功能損傷程度相關(guān)性應(yīng)用Pearson 檢驗(yàn)分析，多因素分析采用有序多分類logistic 回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能損傷程度對比

根據(jù)SRI 評估，輕度腎功能損傷組SRI 評分為0.58±0.50 分，中度腎功能損傷組SRI 評分為2.44±0.50 分，重度腎功能損傷組SRI 評分為5.91±1.44 分，三組對比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=336.739，P=0.000）。

2.2 患者GSK-3β、mAlb 指標(biāo)對比

輕度腎功能損傷組 GSK-3β、 mAlb 水平均明顯低于中度、重度腎功能損傷組（ P＜0.05 ）。見表2。

表2 GSK-3β、mAlb 水平對比（±SD）

表2 GSK-3β、mAlb 水平對比（±SD）

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2.3 患者腎功能指標(biāo)對比

輕度腎功能損傷組Scr、BUN、HbA1c 水平均明顯低于中度、重度腎功能損傷組（P＜0.05），見表3。

表3 Scr、BUN、HbA1c 水平對比（±SD）

表3 Scr、BUN、HbA1c 水平對比（±SD）

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2.4 DN 患者GSK-3β、mAlb 水平與腎功能損害程度的相關(guān)性對比

經(jīng)有序多分類Logistic 回歸分析，GSK-3β、mAlb、Scr、BUN、HbA1c 水平與腎功能損害程度呈正相關(guān)，均為DN 患者腎功能損傷的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4 DN 患者GSK-3β、mAlb 水平與腎功能損害程度的相關(guān)性

3 討論

糖尿病是由環(huán)境、遺傳等多種因素造成、以糖代謝紊亂為主要特征的代謝性疾病。糖尿病最為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥為DN 疾病，也是腎病尿毒癥發(fā)生的主要原因，可增大糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，西方國家尿毒癥患者中DN 大約占40%，我國占20%，且隨著糖尿病患病率呈逐年上升趨勢[4]。DN 疾病發(fā)病機(jī)制主要涉及機(jī)體代謝因素和血流動(dòng)力學(xué)變化，其中包含腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活、胰島素信號通路阻斷、血脂血糖水平異常等因素，然而目前臨床上尚未確定該疾病發(fā)病機(jī)制。目前主要采用腎組織活檢對DN 患者進(jìn)行診斷，但其具有較大創(chuàng)傷性，故有必要從尿液、血液中尋找與疾病相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物對該疾病加以診斷，以便動(dòng)態(tài)了解腎功能損傷情況以及DN 的病變程度，有助于鑒別疾病危險(xiǎn)程度分層和早期干預(yù)治療，更佳延緩DN 病情進(jìn)展[5]。本研究對各組患者進(jìn)行對比分析結(jié)果顯示，DN 各組患者GSK-3β 水平存在顯著差異，且與腎臟功能損傷程度呈正相關(guān)關(guān)系，提示GSK-3β 水平可反映腎功能損傷的嚴(yán)重程度。GSK-3β 屬于絲氨酸/蘇氨酸類蛋白激酶，同時(shí)還是生長因子、胰島素等信號傳導(dǎo)通路的交匯點(diǎn)，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞周期代謝、遺傳基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞凋亡等生物學(xué)作用；該因子不僅可活化糖原合成酶而產(chǎn)生調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)糖生理代謝的效果，有效調(diào)節(jié)細(xì)胞的能量代謝，還可在炎性疾病的細(xì)胞壞死、腎臟功能嚴(yán)重衰竭中發(fā)揮重要作用[6]。GSK-3β 因子生物活性被抑制后，細(xì)胞骨架解剖結(jié)構(gòu)、足細(xì)胞相關(guān)分析表達(dá)均會發(fā)生顯著性變化，造成患者出現(xiàn)蛋白尿病理現(xiàn)象[7]，表明GSK-3β 在DN 患者腎臟生理病理進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用，故GSK-3β 可成為評估DN患者腎功能損傷嚴(yán)重程度的敏感性指標(biāo)。

本研究顯示，DN 各組患者mAlb 水平存在顯著差異，且與腎功能損傷程度呈正相關(guān)關(guān)系，提示mAlb 水平可反映腎功能損傷的嚴(yán)重程度。mAlb 主要是由肝臟合成，屬于小球性尿蛋白，在正常生理狀態(tài)下mAlb 難以穿透過腎小球?yàn)V過膜，在尿液中含量極低。由于DN 患者發(fā)病后常出現(xiàn)腎小球高壓力、高灌注、高滲透現(xiàn)象，腎小球蛋白質(zhì)濾過屏障受損，其分子濾篩作用被破壞，使腎小球?yàn)V過膜通透性提高，造成mAlb 的透過量增加、尿液mAlb 水平升高；且糖尿病患者由于腎臟血管發(fā)生病變引發(fā)腎臟濾過白蛋白功能降低，造成白蛋白滲透到尿液中生成微量白蛋白尿，并出現(xiàn)腎小球動(dòng)脈硬化、腎小球內(nèi)皮組織受損以及纖維化病理生理變化，進(jìn)而導(dǎo)致患者腎功能損傷程度加重，故mAlb 已成為臨床上公認(rèn)的DN 患者腎功能損傷嚴(yán)重程度的敏感性預(yù)測指標(biāo)[8]。

本結(jié)果顯示，DN 各組患者Scr、BUN、HbA1c水平存在顯著差異，且與腎功能損傷程度呈正相關(guān)關(guān)系，提示Scr、BUN、HbA1c 水平可反映腎功能損傷的嚴(yán)重程度。BUN 在溶解狀態(tài)下通過誘導(dǎo)生成單核細(xì)胞趨化因子可引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并經(jīng)阻斷一氧化氮合成而造成內(nèi)皮功能受損繼而導(dǎo)致DN 患者腎臟發(fā)生病變；高BUN 水平可引起腎小球硬化、間質(zhì)纖維化，并造成腎臟髓質(zhì)尿酸鹽結(jié)晶沉積，過量尿酸可直接進(jìn)入腎小球小動(dòng)脈造成小動(dòng)脈管腔逐漸變窄，最終導(dǎo)致患者腎功能損傷程度加重；而DN 患者腎功能損傷屬于雙重性，糖尿病可造成腎小管、腎小球受損，同時(shí)導(dǎo)致高尿酸血癥使腎功能受損，使患者腎臟受到雙重打擊[9]。Scr 屬于肌酸代謝產(chǎn)物，其分子量較小，在血液中不與蛋白相結(jié)合，經(jīng)腎小球?yàn)V過后被腎小管吸收；機(jī)體內(nèi)每日生成的肌酐幾乎全部跟隨尿液排出，且受尿量影響較小。

在DN 疾病早期階段，腎小球基底膜增厚可造成其結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使負(fù)電荷屏障丟失、腎臟屏障保護(hù)系統(tǒng)功能受損，Scr 水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致DN 患者腎功能損傷程度加重[10]。HbA1c 不受血糖水平暫時(shí)波動(dòng)的影響，是反映血糖檢測的標(biāo)準(zhǔn)，可充分反映患者體內(nèi)終末糖基化產(chǎn)物水平，一旦血糖水平控制不理想，可造成HbA1c 水平升高、腎臟肥大，促使腎小球基底膜增厚，誘發(fā)腎臟微血管病變；同時(shí)DN 患者長時(shí)間處于高血糖濃度環(huán)境下，其非糖基化作用不斷增強(qiáng)，造成其生成相對復(fù)雜的終末糖基化產(chǎn)物，逐步堆積于腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，進(jìn)而增大腎臟損傷程度；故Scr、BUN、HbA1c 是評估DN 患者腎功能損傷嚴(yán)重程度的預(yù)測性指標(biāo)。

綜上所述，DN 患者GSK-3β、mAlb、Scr、BUN、HbA1c 與腎功能損傷程度呈正相關(guān)，聯(lián)合檢測上述指標(biāo)水平變化對早期診斷腎功能損傷程度具有重要意義。