范長瑞 閆倩茹 李田田

（1. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南科技大學(xué)護理學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471000；2. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南科技大學(xué)護理學(xué)院兒科，河南 洛陽 471000）

腦梗死是一種臨床常見的腦血管意外[1]。腦梗死患者易出現(xiàn)失語、大小便失禁、失用、偏癱等癥狀，若未得到及時改善，會對患者生活造成嚴(yán)重影響。卒中后抑郁為腦梗死常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達70%，嚴(yán)重降低患者生命質(zhì)量。

度洛西汀為臨床上常見治療抑郁癥的藥物，可有效緩解患者抑郁情緒，增加康復(fù)訓(xùn)練，促進患者肢體產(chǎn)生運動，刺激肌肉產(chǎn)生運動記憶，可促進患者運動功能的改善。但該干預(yù)方式具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，

rTMS）模式，可對患者神經(jīng)電生理進行調(diào)節(jié)，通過磁場對大腦血流產(chǎn)生有效刺激，促進皮質(zhì)興奮，進而發(fā)揮抵抗焦慮抑郁的作用[2]。鑒于此，本文旨在觀察經(jīng)低頻rMTS 干預(yù)腦梗死后合并抑郁焦慮患者對其神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）水平、平均血壓（Mean arterial pressure，MBP）水平及神經(jīng)認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2021 年2 月期間到我院就診的115 例腦梗死后伴發(fā)抑郁焦慮患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=57）和觀察組（n=58）。

對照組患者男27 例，女30 例；平均年齡61.52±2.35 歲；腦梗死部位：腦干18 例，腦葉19例，基底節(jié)區(qū)20 例；觀察組患者男30 例，女28例；平均年齡 62.12±2.33 歲；腦梗死部位：腦干19 例，腦葉20 例，基底節(jié)區(qū)19 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)診斷確診為腦梗死、焦慮抑郁[3,4]，入組前2m 內(nèi)未接受抑郁藥物治療，患者知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官惡性腫瘤者，嚴(yán)重失語者，無法進行交流患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20180815）。

1.2 方法

對照組患者采用度洛西汀結(jié)合功能康復(fù)訓(xùn)練進行干預(yù)，口服鹽酸度洛西汀腸溶片（規(guī)格：20 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20130056）20 mg?次-1，Bid，依據(jù)患者情況調(diào)整用藥劑量，最大劑量不超過60 mg?d-1。功能康復(fù)鍛煉包括坐臥、站立等關(guān)節(jié)活動度和翻身訓(xùn)練，30 min?次-1，Qd。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加低頻rMTS 干預(yù)，患者取平臥位，保持全身放松，采用經(jīng)顱刺激治療儀（昊德康醫(yī)療器械有限公司，型號：DK-IIIA），設(shè)置治療儀刺激頻率為10 Hz，強度為100% 毫特斯拉（Howtesa，MT）；將環(huán)形刺激線圈放置于患者頭部，與頭皮相切，刺激左前額葉的背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域，1s?次-1，11 s 后再次刺激，50 個刺激串?次-1，Qd，每周進行5 次。

兩組患者均干預(yù)6 w。比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)6 w 后的認(rèn)知功能、焦慮抑郁情緒、神經(jīng)遞質(zhì)水平和不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）和簡易智力狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）對患者認(rèn)知功能進行評估。

NIHSS 量表：0 分為正常，1~4 分為輕度卒中，5~14 分為中度卒中，15~20 分為重度卒中。MMSE 量表：包含6 個條目，總分0~30 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.2 焦慮抑郁情緒

采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估患者的焦慮抑郁情緒，HAMA 量表共包括14 個條目，各條目0~4分，得分越高表明患者焦慮越嚴(yán)重；HAMD 包含17 個條目，各條目0~4 分，得分越高證實患者的抑郁程度越深。

1.3.3 神經(jīng)遞質(zhì)水平

采取患者清晨空腹靜脈血5 mL，3500 rpm 離心10 min 后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測患者血清去甲腎上腺素（Noradrenaline ，NE）、5-羥色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）水平；采用ELISA 免疫熒光法檢測患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。監(jiān)測患者血壓，計算平均血壓（Mean arterial pressure，MBP）水平。平均動脈壓=舒張壓+1/3 的脈壓。

1.3.4 不良反應(yīng)

觀察并記錄治療期間患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括：口干、惡心、便秘。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能對比

干預(yù)后，兩組患者NIHSS 評分和MMSE 評分顯著較干預(yù)前低，且觀察組NIHSS評分、MMSE評分明顯較對照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 認(rèn)知功能比較（±SD）

表1 認(rèn)知功能比較（±SD）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

?

2.2 干預(yù)前后兩組患者焦慮抑郁情況對比

干預(yù)后，兩組患者HAMA、HAMD 量表評分顯著較干預(yù)前低，且觀察組HAMA、HAMD 量表評分明顯較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 HAMD、HAMA 量表比較（±SD）

表2 HAMD、HAMA 量表比較（±SD）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

?

2.3 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)水平干預(yù)前后對比

干預(yù)后，兩組患者NE水平顯著較干預(yù)前高，且觀察組明顯較對照組高（P＜0.05）；兩組患者5-HT、MBP、NSE 水平顯著較干預(yù)前低，且觀察組明顯較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 神經(jīng)遞質(zhì)含量比較（X± SD）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組惡心3 例，便秘2 例，口干3 例；對照組惡心2 例，便秘2 例，口干1 例；兩組不良反應(yīng)無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

腦梗死是由腦血管病變引發(fā)的神經(jīng)功能損傷綜合征，致殘率、死亡率極高，在中老年人中多見。抑郁和認(rèn)知障礙為腦梗死患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者正常生活，不利于患者康復(fù)。度洛西汀通過抑制5-HT 再攝取，使突觸間隙5-HT 含量得到提升，以達到抗抑郁的目的。增加功能康復(fù)訓(xùn)練，可有效降低患者功能障礙[5]。但常規(guī)干預(yù)，患者對康復(fù)訓(xùn)練被動接受，干預(yù)效果有限。采用rTMS 模式，對患者神經(jīng)電生理進行調(diào)節(jié)，對大腦產(chǎn)生刺激，可促進大腦血流，提高皮質(zhì)層興奮性，對抵抗焦慮抑郁情緒具有重要作用[6]。

本研究顯示，觀察組NE 水平高于對照組，5-HT、NSE、MBP 水平低于對照組，觀察組NIHSS、MMSE 評分低于對照組，提示腦梗死后抑郁患者經(jīng)常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS 進行干預(yù)后，可有效調(diào)節(jié)患者腦組織神經(jīng)遞質(zhì)水平，改善認(rèn)知功能。度洛西汀為5-羥色胺再攝取抑制劑，可對NE 有效抑制，促進前額葉分泌多巴胺，使多巴胺的釋放進行調(diào)節(jié)，促進患者認(rèn)知功能恢復(fù)。5-HT 的生物效應(yīng)由腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brainderived neurotrophic factor，BDNF）介導(dǎo)，度洛西汀可提高BDNF 表達，促進BDNF 在神經(jīng)元或靶細胞內(nèi)合成，起到保護、營養(yǎng)和促進神經(jīng)元修復(fù)的作用，以達到改善神經(jīng)功能的作用。增加常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，增加機體活動度，促進血液流通，對腦細胞周圍神經(jīng)產(chǎn)生刺激，促進軸突發(fā)育生長，重建神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，提高患者認(rèn)知[7]。但康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響患者預(yù)后。在此基礎(chǔ)上增加 rTMS 干預(yù)方式，rTMS 可對神經(jīng)遞質(zhì)的分泌產(chǎn)生影響，通過對腦組織中突觸后密度-95 和BDNF 的含量進行調(diào)節(jié)，使突觸結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進而對學(xué)習(xí)、言語、記憶等認(rèn)知產(chǎn)生影響。rTMS還可調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌，對下丘腦-垂體-腎上腺軸進行調(diào)節(jié)，進而對患者言語流暢度、言語記憶、視覺空間等方面的認(rèn)知進行改善。rTMS 還可增加BDNF 表達，對細胞凋亡起抑制作用，產(chǎn)生生物電效應(yīng)對神經(jīng)細胞功能和代謝產(chǎn)生影響，使神經(jīng)細胞信號傳通路形成適應(yīng)性改變，導(dǎo)致BDNF 的特異性受體及轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合蛋白水平上調(diào)，增加BDNF 的表達，促進神經(jīng)元再生，保護患者神經(jīng)功能。腦梗死后抑郁患者經(jīng)rTMS 刺激后，通過腦回路的激活連接，對神經(jīng)遞質(zhì)釋放進行有效調(diào)節(jié)，促進認(rèn)知功能修復(fù)[8]。

本研究顯示，觀察組HAMA 和HAMD 量表評分均低于對照組，提示經(jīng)rTMS 聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦梗死后抑郁患者可降低患者不良情緒，改善焦慮抑郁。度洛西汀為SNRIs 類抗抑郁藥物，對5-HT 和NE 具有較高的選擇性，可以增強神經(jīng)遞質(zhì)5-HT 和NE 的神經(jīng)傳導(dǎo)，提高機體腦部、脊髓內(nèi)的5-HT、NE 濃度，進而改善抑郁?？祻?fù)訓(xùn)練通過醫(yī)護人員對患者進行康復(fù)指導(dǎo)，在指導(dǎo)過程中注意語氣平緩，給予患者關(guān)心，安撫患者不良情緒，促進與患者之間的交流，拉近與患者關(guān)系。對于患者疑問，及時向患者解答，做出相應(yīng)指導(dǎo)，降低其抑郁情緒，鼓勵患者積極訓(xùn)練，加強其鍛煉意識，有利于改善患者負(fù)性心理，提高訓(xùn)練依從性[9]。但常規(guī)干預(yù)存在訓(xùn)練不及時現(xiàn)象，患者容易對鍛煉產(chǎn)生懈怠。rTMS 刺激可利用脈沖磁場對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，通過感應(yīng)電流作用于神經(jīng)細胞，對其動作電位進行調(diào)節(jié)，引發(fā)皮質(zhì)局部或遠處神經(jīng)元產(chǎn)生興奮，激發(fā)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)重建，進而刺激神經(jīng)干細胞及神經(jīng)祖細胞，有效緩解抑郁。rTMS 還可通過對皮質(zhì)層刺激后，增加腦部血流灌注，并抑制局部神經(jīng)元活動，降低大腦皮質(zhì)的興奮性，進而發(fā)揮抗抑郁的效果[10]。rTMS 依據(jù)電磁感應(yīng)的原理，借助于脈沖磁場生成感應(yīng)電流，對前額葉皮質(zhì)產(chǎn)生刺激，釋放邊緣體統(tǒng)及紋狀體多巴胺，使下丘腦的突觸后膜內(nèi)5-HTIA 受體的敏感性降低，對HAP 軸活性產(chǎn)生抑制，進而誘導(dǎo)血清中 miR-124、miR-18a 水平下降，受損神經(jīng)元得到修復(fù)，提升腦白質(zhì)功能，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒。

本研究顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，度洛西汀聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，通過對5-HT的再攝取抑制，促進多巴胺釋放，可有效降低患者認(rèn)知障礙，緩解抑郁癥狀，增加rTMS 刺激模式干預(yù)后，未增加患者不良反應(yīng)，具有較高的安全性。

綜上所述，經(jīng)低頻rMTS 聯(lián)合常規(guī)藥物及康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦梗死后抑郁患者，可有效改善神經(jīng)遞質(zhì)水平，提升神經(jīng)功能，緩解患者抑郁癥狀，安全性較高。