冉林川 張可方 張新安

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨一科，河南 鄭州 450000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的上肢骨折類型，好發(fā)生于老年人群，因老年人骨質(zhì)疏松癥狀較為嚴(yán)重，在出現(xiàn)跌倒等間接外力作用時(shí)松質(zhì)骨薄弱極易導(dǎo)致骨折；骨折大部分發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2-3 cm 內(nèi)，大多數(shù)骨折類型屬于閉合型骨折，骨折后老年患者多出現(xiàn)手部活動(dòng)不便、腕部疼痛腫脹等癥狀，進(jìn)一步割傷、壓迫神經(jīng)，誘發(fā)正中神經(jīng)損傷[1]。據(jù)解剖學(xué)、X 片顯示[2]，尺橈骨遠(yuǎn)端于前臂遠(yuǎn)端筋膜構(gòu)成類似于腕管結(jié)構(gòu)的骨纖維管道，其擴(kuò)大的空間范圍較窄且容量小，橈骨遠(yuǎn)端與正中神經(jīng)之間的距離僅為3 mm；橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于橫行骨折，且遠(yuǎn)端移位至橈側(cè)，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線會(huì)斜角會(huì)低于正常的20-25°，甚至發(fā)展成0°，雙斷端嵌入縮短，橈骨遠(yuǎn)端傾斜于背側(cè)或傾斜于掌側(cè)的關(guān)節(jié)面消失，常伴有小撕脫骨片。正中神經(jīng)是由臂叢神經(jīng)外、內(nèi)側(cè)根構(gòu)成，協(xié)同支配前臂屈側(cè)肌肉，如正中神經(jīng)發(fā)生損傷患者將會(huì)出現(xiàn)腕部肌肉功能障礙和感覺障礙，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者

生活質(zhì)量。正中神經(jīng)損傷后修復(fù)與再生是一種極為復(fù)雜的病理過程，目前臨床上對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷疾病常采用手術(shù)治療，正中神經(jīng)吻合術(shù)可使受損的正中神經(jīng)重新連接，促進(jìn)神經(jīng)再生和修復(fù)，但手術(shù)治療后神經(jīng)再生速度較為緩慢；在手術(shù)治療基礎(chǔ)上增加富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP）治療，其包含大量生長(zhǎng)因子和蛋白質(zhì)，具有促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和骨質(zhì)愈合的作用[3]。鑒于此，本文旨在觀察PRP 治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者的效果。分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意證書號(hào)（20190116），選取我科2019 年1 月至2020 年12 月期間123 例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者作為研究對(duì)象，以抽簽法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組61例，男20 例，女41 例，平均年齡70.02±3.29 歲，骨折部位：左側(cè)39 例，右側(cè)22 例。觀察組62 例，男22 例，女40 例，平均年齡70.58±3.35 歲，骨折部位：左側(cè)37 例，右側(cè)25 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)X 線檢查均符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷指南[4]，經(jīng)臨床檢查具有手指動(dòng)作不協(xié)調(diào)、握物無(wú)力、環(huán)指橈側(cè)疼痛等癥狀，具備正中神經(jīng)吻合術(shù)手術(shù)指征，患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重者、先天性骨折畸形、其他神經(jīng)損傷，合并心肝腎功能障礙、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤者，病歷資料不全者。兩組患者一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)正中神經(jīng)吻合術(shù)治療，向患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將氣囊止血帶綁于上臂根部，采用0.9% 氯化鈉注射液沖洗受傷創(chuàng)面，在手術(shù)過程中邊清創(chuàng)面邊探測(cè)神經(jīng)、血管、肌腱的受損情況，并除去受污染和壞死組織，找出正中神經(jīng)斷端，將斷端修剪后，在顯微鏡作用下利用9-0 纖維縫合線將無(wú)張力吻合的正中神經(jīng)將其縫合，術(shù)中如探查到肌腱與血管損傷一并進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后使用石膏將患肢固定4 w，石膏去除后指導(dǎo)患者定期復(fù)查和功能鍛煉。

觀察組行正中神經(jīng)吻合術(shù)后于吻合口周圍注射PRP 輔助治療，在手術(shù)開始時(shí)抽取患者5 mL靜脈血，隨后采用Landesberg 2 次離心法制備PRP兩次離心條件設(shè)置為：離心力250 g 離心10 min以及1000 g 離心10 min；將獲取的PRP 保存好。清創(chuàng)、肌腱神經(jīng)血管探查與對(duì)照組相同，在關(guān)閉傷口前將制備完成的2 mL PRP 注射在正中神經(jīng)吻合口周圍處，血漿凝固后逐層縫合創(chuàng)面，術(shù)后進(jìn)行加壓包扎，采用石膏固定患肢4 周，定期復(fù)，查，兩組均隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

感覺功能、肌力：手術(shù)前1 d 和術(shù)后3 m 采用疼痛視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS評(píng)估，VAS 量表總分為10 分，分?jǐn)?shù)越低表示疼痛程度越嚴(yán)重；采用肌電圖儀對(duì)患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行檢測(cè)，神經(jīng)傳到速度越慢表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；肌力采用Lovett 肌力分級(jí)法，其中包含6 級(jí)，等級(jí)越高表示肌力越好。

生長(zhǎng)因子表達(dá)水平：手術(shù)前1 d 和術(shù)后3m 抽取患者空腹靜脈血3 mL 置于促凝管內(nèi)，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)胰島素樣生長(zhǎng)因子1（Insulin-like growth factor-1，IGF-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)水平。

腕關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3m 采用Krimmer 腕關(guān)節(jié)評(píng)分計(jì)算優(yōu)良率評(píng)估腕關(guān)節(jié)情況，其中包含疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、功能受限4 個(gè)方面，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示腕關(guān)節(jié)功能越好；分?jǐn)?shù)＜60分為差，60-80 分為可，80-90 分為良，90-100 分）、為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用（%）表示，比較用χ2值檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（X

±SD）表示，比較用t檢驗(yàn)，腕關(guān)節(jié)功能等計(jì)數(shù)資料用Z表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感覺功能、肌力情況對(duì)比

兩組患者術(shù)前感覺功能、肌力情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相較于術(shù)前，術(shù)后兩組VAS 評(píng)分、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌力均升高，且觀察組VAS 評(píng)分、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌力均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 感覺功能、肌力情況對(duì)比（±SD）

表1 感覺功能、肌力情況對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者生長(zhǎng)因子表達(dá)水平對(duì)比

兩組患者術(shù)前生長(zhǎng)因子水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相較于術(shù)前，術(shù)后兩組IGF-1、VEGF 水平均升高，且觀察組IGF-1、VEGF 水平高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 生長(zhǎng)因子表達(dá)水平對(duì)比（X± SD）

2.3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能對(duì)比

術(shù)后3m 對(duì)照組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)18 例，良29例，可11 例，差3 例；觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)37例，良23 例，可2 例，差0 例；兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷老年患者實(shí)施常規(guī)正中神經(jīng)吻合術(shù)治療，在顯微鏡作用下進(jìn)行正中神經(jīng)及血管修復(fù)操作，可將移植神經(jīng)或神經(jīng)吻合口安置于血運(yùn)較為豐富的組織床，可為正中神經(jīng)再生提供良好的血液供應(yīng)，有效緩解正中神經(jīng)緊迫狀態(tài)，并及時(shí)縫合神經(jīng)斷端部位，使骨折處得以有效的固定復(fù)位，促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)正常[5-6]。但由于正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)部位周圍位置相對(duì)較淺，經(jīng)手術(shù)修復(fù)治療后仍會(huì)存在神經(jīng)內(nèi)外供血不足、神經(jīng)再生恢復(fù)不完全癥狀[7]。

本研究顯示，觀察組IGF-1、VEGF 水平優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)正中神經(jīng)吻合術(shù)后于吻合口周圍注射PRP 治療，可促進(jìn)正中神經(jīng)再生和修復(fù)?；颊邫C(jī)體內(nèi)凝血將PRP 激活后，血小板可立即凝集并釋放出大量的內(nèi)源性生長(zhǎng)因子，生成纖維性血凝塊，不僅可快速止血，還可經(jīng)釋放大量生長(zhǎng)因子促進(jìn)施旺細(xì)胞之間增值，提高正中神經(jīng)修復(fù)再生能力[8]。

本結(jié)果顯示，觀察組VAS 評(píng)分、感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌力優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)吻合口周圍注射PRP 輔助治療，可有效降低患者疼痛程度，促進(jìn)肌力恢復(fù)。在正中神經(jīng)吻合術(shù)基礎(chǔ)上增加PRP 治療，其可充分刺激神經(jīng)內(nèi)血管和神經(jīng)滋養(yǎng)動(dòng)脈再生，為細(xì)胞增生、神經(jīng)軸突生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)正中神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，進(jìn)而提升患者感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能；在術(shù)后吻合口注射PRP，可提高局部組織營(yíng)養(yǎng)持續(xù)作用，直接作用神經(jīng)根周圍，經(jīng)肌細(xì)胞膜和神經(jīng)細(xì)胞突觸后膜，繼而加強(qiáng)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)因子效果，促進(jìn)患肢肌力恢復(fù)；同時(shí)PRP 中含有高濃度的白細(xì)胞及多數(shù)抑菌蛋白，可充分抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，改善橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)炎癥吸收，進(jìn)而降低患者疼痛程度[9]。

結(jié)果顯示，觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，通過在正中神經(jīng)吻合口周圍處注射PRP 輔助治療后，經(jīng)組織快速吸收入血后可將血小板血漿充分活化，為神經(jīng)修復(fù)細(xì)胞增值提供三維空間支架，使正中神經(jīng)修復(fù)和創(chuàng)口愈合，進(jìn)而促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[10-11]。

綜上所述，PRP 對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者輔助治療，可降低疼痛程度，提高感覺運(yùn)動(dòng)功能、腕關(guān)節(jié)功能及肌力。