馬紀(jì) 趙聲龍

（昭通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 昭通 657099）

腎功能衰竭主要分為腎前性、腎性及腎后性腎衰，泌尿外科干預(yù)最多的是腎后性腎衰，多因泌尿系結(jié)石、盆腔腫瘤、前列腺及尿道疾病，引起一側(cè)或雙側(cè)尿路完全或不全性梗阻，導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重不全［1］。既往臨床上需要在透析輔助下，在腎功能恢復(fù)至麻醉能耐受狀況下予以手術(shù)解除梗阻，治愈率較低，創(chuàng)傷面大，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，治愈率相對(duì)較低，并且如手術(shù)效果不理想仍無法改善腎功能，且較多手術(shù)耐受力差及經(jīng)濟(jì)條件差的患者，難以通過手術(shù)改善腎功能，后期還需要較長(zhǎng)時(shí)間的透析。

如今隨著經(jīng)皮腎技術(shù)的發(fā)展，使得我們能早期以創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的方法解除梗阻，保護(hù)腎功能，為后期解除梗阻引得寶貴時(shí)間[2]。本研究對(duì)我院 2019 年1 月至2021 年9 月，通過泌尿系CT、B 超及腎功能診斷為梗阻性腎衰竭的患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腎穿刺引流術(shù)，迅速改善了腎功能、控制感染，并對(duì)有手術(shù)條件的患者創(chuàng)造條件解除梗阻，對(duì)無手術(shù)條件的患者，定期更換引流管，使其免于定期行透析治療?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院 2019 年 1 月至 2021 年9 月因梗阻性腎功能衰竭在我院行B 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的梗阻性腎功能衰竭患者的病歷資料進(jìn)行分析，并予以電話隨訪，相關(guān)病例共21 例，其中：男20 例，女1 例；年齡 27 ～ 85 歲，平均 58 ±6 歲。雙側(cè)輸尿管或腎盂結(jié)石梗阻7 例；單側(cè)腎萎縮或無功能，另一側(cè)結(jié)石梗阻7 例；腎結(jié)核至一側(cè)腎無功能，另一側(cè)腎積水1 例；手術(shù)切除單側(cè)腎，另一側(cè)腎積水2 例；盆腔惡性腫瘤至雙側(cè)輸尿管梗阻4 例。臨床表現(xiàn)為：腰痛、面部、雙下肢水腫；2 例膀胱惡性腫瘤均有較長(zhǎng)病程的間斷血尿，；18 例患者均有不同程度的少尿，3例患者無尿。住院后均予以完善泌尿系CT 平掃及泌尿系彩超，所有予以穿刺的病例均有中度以上的積水。穿刺前腎功能檢查均提示腎功能損傷較重：其中血清肌酐371.0 ～1827.2 μmol·L-1( 平均 839.2 ± 360.9 μmol·L-1)；尿素氮11.6～50.0 mmol·L-1( 平均 27.0 ± 12.0 mmol·L-1).

1.2 穿刺方法

俯臥位，穿刺點(diǎn)選擇至十一二肋間或十二肋下，外側(cè)不超腋后線。在B 超引導(dǎo)下，選擇腎盞穹窿部進(jìn)行穿刺，如患者后續(xù)需要行二期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，則盡量選擇中盞甚至上盞，穿刺時(shí)避免損傷肝、脾、腸管及胸膜。當(dāng)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)盞后，拔出針芯，如有尿液從針外鞘流出，則表明穿刺成功，在套管針周圍切開局部皮膚及皮下組織，以備后續(xù)擴(kuò)張通道使用。將導(dǎo)絲置入針鞘后拔出針鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入擴(kuò)展器擴(kuò)張通道，擴(kuò)張時(shí)務(wù)必沿導(dǎo)絲方向進(jìn)入，擴(kuò)張時(shí)因根據(jù)穿刺針刺入深度控制擴(kuò)張深度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)落空感或當(dāng)擴(kuò)張器內(nèi)有尿液流出時(shí)，拔出擴(kuò)張器，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管，連接引流裝置。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)穿刺引流術(shù)后患者的腎造瘺管引流量，肌酐及尿素氮進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 穿刺術(shù)較為順利，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥

其中16 例患者穿刺順利，引流尿液通暢，且尿色清亮。5 例患者穿刺后有不同程度出血，對(duì)出血患者均要求其絕對(duì)臥床休息，出血量較多者予以?shī)A閉腎造瘺管，后期予以解除夾閉，5 例患者均在3 d 內(nèi)恢復(fù)尿色清亮。在手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出血的患者均為腎積水稍輕微或腎盞擴(kuò)展不明顯。

2.2 穿刺術(shù)后腎功能相關(guān)指標(biāo)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)

我們監(jiān)測(cè)穿刺引流術(shù)后的患者的腎功能及尿量的變化，19 例患者的腎功能均在5d 內(nèi)有了明顯的改善，血肌酐值均有不同程度的下降，見表1。其中2 例患者在腎功能恢復(fù)到麻醉相對(duì)安全水平并且感染控制后，予以進(jìn)行解除泌尿系梗阻的手術(shù)。共計(jì)14 例患者因?yàn)槁樽砑笆中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)難以耐受，要求患者持續(xù)更換造瘺管。

表1 穿刺術(shù)前后腎功能指標(biāo)

2.3 部分患者在穿刺引流術(shù)后獲益，不需要定期返院透析治療

在持續(xù)隨訪的11 名定期更換腎造瘺管的患者中，有9 名患者腎功能恢復(fù)至不需定期行腎透析程度。并且在觀察腎造瘺引流時(shí)，在使用同樣口徑引流管的前提下，腎積水較輕的病例，引流情況較差，予以更換較細(xì)引流管后，引流情況有所改善。

3 討論

梗阻性腎功能衰竭常常合并電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染及代謝性酸中毒，如不及時(shí)救治，可發(fā)生急性心律失常、感染性休克甚至死亡的不良后果。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，梗阻性腎功能衰竭的患者的腎功能能否恢復(fù)及恢復(fù)程度，與梗阻腎的梗阻程度及梗阻時(shí)間密切關(guān)聯(lián)，對(duì)于完全性梗阻，如在起病36 h 內(nèi)解除梗阻，則腎功能可完全恢復(fù)，如梗阻時(shí)間超過6 w，則腎功能毀損嚴(yán)重，恢復(fù)的可能性極低[3]。對(duì)于腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱腫瘤、腎結(jié)核、部分泌尿系結(jié)石引起的不全性梗阻，梗阻時(shí)間較長(zhǎng)的患者在解除梗阻后，仍能有一定程度的腎功能改善。

因此對(duì)梗阻性腎功能衰竭的患者在早期解除梗阻，保護(hù)現(xiàn)存的腎功能意義重大。然而急診行相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)解除梗阻可能加重感染、電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生感染性休克、心律失常等不良后果，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高[4]。既往臨床上需要在透析輔助下，在腎功能恢復(fù)至麻醉能耐受狀況下予以手術(shù)解除梗阻，治愈率較低，創(chuàng)傷面大，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，治愈率相對(duì)較低，并且如手術(shù)效果不理想仍無法改善腎功能，且較多手術(shù)耐受力差及經(jīng)濟(jì)條件差的患者，難以通過手術(shù)改善腎功能，后期還需要較長(zhǎng)時(shí)間的透析治療。行精準(zhǔn)穿刺，以較小的經(jīng)皮腎通道充分對(duì)梗阻腎進(jìn)行引流，僅僅需要局部麻醉，可適用于手術(shù)耐受力差的患者，是相對(duì)快捷、安全、有效的解除上尿路梗阻的方法。隨著經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)的迅速推廣，僅僅需要B 超及相對(duì)簡(jiǎn)單的穿刺引流套件即可開展。超聲引導(dǎo)下行穿刺治療，在局麻下可直接進(jìn)行，操作時(shí)間短，可動(dòng)態(tài)立體地觀察腎積水的程度，并且避免損傷周圍重要臟器，清晰觀察穿刺路徑，使穿刺針至腎皮質(zhì)相對(duì)較薄、路徑短的腎穹窿部。以微通道擴(kuò)張引流可在充分迅速引流尿液的情況下，減少腎皮質(zhì)損傷并減少嚴(yán)重出血的幾率[5-6]。比起手術(shù)造瘺、直接解除梗阻的方法創(chuàng)傷小，效果顯著。如在感染控制及腎功能好轉(zhuǎn)后需要行二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，可直接擴(kuò)張微通道至標(biāo)準(zhǔn)通道進(jìn)行碎石取石，安全性較一期手術(shù)明顯提高。對(duì)于盆腔惡性腫瘤或泌尿系結(jié)核至難以行手術(shù)治療的患者，穿刺后定期換管操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)成本低且能有效保護(hù)殘存的腎功能。尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件相對(duì)薄弱的地區(qū)，經(jīng)皮腎穿刺引流能及時(shí)解除梗阻、保護(hù)腎功能并緩解患者痛苦，為下一步解除梗阻創(chuàng)造充分的條件，并且可以顯著減輕抗感染及血液透析帶來的經(jīng)濟(jì)成本。

我們?cè)趯?shí)踐和研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、中度以上腎積水的患者，予以膀胱鏡下斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管逆行置管引流術(shù)，其成功率較低，難以得到及時(shí)引流的作用。對(duì)梗阻時(shí)間短、梗阻不完全、腎積水輕微的患者，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于術(shù)者的穿刺技術(shù)要求極高。因此我們主張對(duì)于積水輕微，梗阻不完全的患者，優(yōu)先選擇行膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流，如置管不成功再選擇行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。而對(duì)于梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，中度以上腎積水合并腎功能衰竭的患者，可直接行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。根據(jù)目前相關(guān)指南介紹及積累的穿刺經(jīng)驗(yàn)，宜選擇背側(cè)積水腎盞的穹窿部，避免穿刺至腎盞之間的血管豐富的區(qū)域。在穿刺術(shù)后我們需根據(jù)患者腎積水情況，擴(kuò)張腎造瘺通道并留置相應(yīng)口徑的引流管，引流管均需在腎集合系統(tǒng)內(nèi)卷曲。F14 及以上口徑引流管雖然引流效果較好，不易堵塞，但常常在輕度積水的腎盂內(nèi)卷曲折疊，引流效果不佳。F8 號(hào)以下腎造瘺管適合輕度腎積水的患者，但發(fā)生堵塞的頻率較高。我們建議選擇F8-F12 號(hào)口徑引流管進(jìn)行引流。