張鴻 趙聲龍 謝海濤 徐聲馨 馬濱 殷應(yīng)勇 趙楊 黃培娟 黃蕓

（1. 昭通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昭通 657000；2. 云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000）

重癥超聲是以解決臨床問題為導(dǎo)向，在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下深度融合形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流、數(shù)據(jù)指標(biāo)，多維度評(píng)估重癥患者病理生理狀態(tài)的重癥核心技術(shù)，為血流動(dòng)力學(xué)治療方向、精細(xì)化容量管理提供可視化確鑿證據(jù)［1］；它的動(dòng)態(tài)評(píng)估是療效的有力反饋，醫(yī)生據(jù)此動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方向，實(shí)現(xiàn)滴定式治療，提升救治效率。

組織細(xì)胞缺血缺氧是休克的本質(zhì)，MODS 是低血容量休克的主要死因；血乳酸清除率與MODS 發(fā)生率密切相關(guān)［2］，然而低血容量休克的補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度、補(bǔ)液終點(diǎn)、補(bǔ)液收益與風(fēng)險(xiǎn)一直以來是臨床醫(yī)生困惑和探索的主題。

我們在臨床問題導(dǎo)向下應(yīng)用重癥超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估：心-肺（心功能及肺部B 線數(shù)量變化預(yù)警肺水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)）+下腔靜脈（評(píng)估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性）+腎血流變化（間接反應(yīng)臟器灌注），結(jié)合病情，進(jìn)行當(dāng)下血流動(dòng)力學(xué)、病理生理狀態(tài)分析及本質(zhì)病因推導(dǎo)，滴定式制定個(gè)性化容量管理策略，提高復(fù)蘇效率,減少盲目液體復(fù)蘇帶來的傷害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2021 年9 月住我院ICU據(jù)低血容量指南診斷為低血容量休克的患者66例，其中男36 例，女30 例；年齡21～85 歲，原發(fā)病主要診斷：肝破裂、脾破裂、多發(fā)骨折、后腹膜血腫、宮外孕破裂、產(chǎn)后大出血。排除：慢性心功能不全、MODS、放棄治療及經(jīng)胸心臟超聲圖像質(zhì)量差不能提供有用信息者。

所有患者知情，經(jīng)我院理論委員會(huì)同意批準(zhǔn)，分組原則與樣本分配完全隨機(jī)，單號(hào)轉(zhuǎn)入ICU 入觀察組，雙號(hào)轉(zhuǎn)入ICU 入對照組，兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、主要原發(fā)病、常規(guī)監(jiān)測、手術(shù)及藥物治療方面均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：常規(guī)ICU 監(jiān)測治療和容量復(fù)蘇，觀察組：在常規(guī)ICU 監(jiān)測治療基礎(chǔ)上在重癥超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估下予適時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液-限制性液體復(fù)蘇-負(fù)向液體復(fù)蘇。

1.2.1 常規(guī)ICU 監(jiān)測指標(biāo)

入ICU 0 h、6 h、24 h 及臨床醫(yī)生需要時(shí)常規(guī)行動(dòng)脈及中心靜脈血?dú)?、血常?guī)、生化、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率、尿量等監(jiān)測。

1.2.2 復(fù)蘇目標(biāo)（Goal-directed therapy，GDT）

CVP：8~12 cmH2O，MAP＞65 mmHg，中心靜脈血氧飽和度（Central venous oxygen saturation，ScvO2）＞70%，尿量＞0.5 mL·(kg·h)-1。

1.2.3 重癥超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估方案

（1）設(shè)備及資質(zhì)：使用邁瑞超聲機(jī)（Mindary M8），由已經(jīng)取得中國重癥超聲研究組（CCUSG）“重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目合格證書”的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

（2）評(píng)估時(shí)機(jī)：入ICU 0 h、6 h、24 h 及臨床需要評(píng)估如何進(jìn)行液體治療時(shí)。

（3）實(shí)施方案：自創(chuàng)改良CCUE 方案：以心肺為核心的2+X 模式

（4）評(píng)估對象：心臟及下腔：于劍突下四腔心切面評(píng)估下腔長、短軸及呼吸變異率，同時(shí)了解前負(fù)荷及心臟大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流、收縮、舒張是否異常；若異常或圖像不能獲取，則加打胸骨旁長軸、短軸，心尖四腔切面進(jìn)行綜合評(píng)判；下腔靜脈若劍下不能獲取則經(jīng)肝切面評(píng)估：①纖細(xì)狀態(tài)：接吻征、淚滴型→容量明顯不足→強(qiáng)烈提示液體復(fù)蘇的必要性；②中間狀態(tài)：橢圓形→液體治療不是此刻的必須；③固定狀態(tài):正圓形，幾乎無呼吸變異→反映上游容量血管過負(fù)荷狀態(tài)，結(jié)合右心評(píng)估解決臟器淤血的迫切性→預(yù)警謹(jǐn)慎補(bǔ)液！甚至需要負(fù)向液體復(fù)蘇！需結(jié)合心-肺相互作用分析：前負(fù)荷過重→負(fù)向液體復(fù)蘇；后負(fù)荷過重、心功能異常、肺部情況...結(jié)合臨床資料分析后作出相應(yīng)治療調(diào)整。肺：采用12 分區(qū)法[3]。腎臟血流分級(jí)[3]：0~1 級(jí)→2~3 級(jí),提示臟器灌注改善，容量復(fù)蘇有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所采用資料均來自病歷資料，不涉及患者隱私。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)值變量用(±SD 表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)；分類變量用百分?jǐn)?shù)表示，運(yùn)用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組病人超聲評(píng)估結(jié)果

經(jīng)超聲檢查證實(shí)臨床誤判為低血容量休克4例，其中心源性休克3 例，梗阻性休克1 例，均予限制液體復(fù)蘇、去除病因治療；發(fā)現(xiàn)胸腔積液5 例，超聲指導(dǎo)胸水引流2 例；發(fā)現(xiàn)肺不張、實(shí)變12 例予超聲指導(dǎo)振蕩排痰10 例，發(fā)現(xiàn)超聲肺間質(zhì)綜合征1 例予負(fù)向液體復(fù)蘇后肺超征象由B3→B7→A 線。

2.2 6 小時(shí)指標(biāo)比較

兩組病人6 小時(shí)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、乳酸清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.3 24 小時(shí)指標(biāo)比較

觀察組病人24 小時(shí)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、乳酸清除率明顯高于對照組（P＜0.05）；ICU 留置時(shí)間、肺水腫和M0DS 發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 達(dá)標(biāo)率、乳酸清除率、并發(fā)肺水腫及MODS、ICU 留置時(shí)間比較(±SD，n=33)

表1 達(dá)標(biāo)率、乳酸清除率、并發(fā)肺水腫及MODS、ICU 留置時(shí)間比較(±SD，n=33)

注：與對照組比，*P＜0.05。

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3 討論

目前對循環(huán)休克危重患者的治療決策缺乏國際共識(shí)［4］，如果僅據(jù)臨床表現(xiàn)就診斷休克，并據(jù)此進(jìn)行治療有著巨大的盲目性［5］。在本研究中觀察組33 例據(jù)低血容量休克指南和臨床評(píng)判為低血容量休克的患者中有4 例（12.1%）經(jīng)超聲檢查證實(shí)為誤判。由此可見超聲不但可指導(dǎo)精準(zhǔn)容量復(fù)蘇，還能對休克的本質(zhì)病因作出快速、準(zhǔn)確判斷，減少臨床誤診誤治。給休克患者進(jìn)行容量復(fù)蘇有潛在的益處，同時(shí)也帶來傷害的風(fēng)險(xiǎn)。不同病人對液體的需求不同，既使同一病人在疾病的不同階段，他也會(huì)在Frank-Starling 曲線的不同部分［6］，因此容量復(fù)蘇對臨床醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)技術(shù)，如何快速、準(zhǔn)確評(píng)估患者容量需求狀態(tài)，是臨床迫切需要解決的問題。急性循環(huán)衰竭患者通常存在血容量不足、心因性、阻塞性、分布性病理機(jī)制，而臨床場景中的病人常有這些機(jī)制的組合［7］，如何快速精準(zhǔn)定位本質(zhì)病因，是救治休克成功的關(guān)鍵。重癥超聲作為一種危重患者床旁無創(chuàng)、可視化評(píng)估工具，已被業(yè)界作為重癥救治的核心技術(shù)之一［8］，在新冠國際專家共識(shí)中床旁超聲被認(rèn)定為是能快速解決臨床問題、強(qiáng)化病人管理的工具［9］；聚焦心臟超聲的國際循證推薦中指出全面標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖不僅能呈現(xiàn)心臟形態(tài)和功能信息，還揭示了心血管生理學(xué)中的眾多紊亂［10］。由此可見，超聲能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供形態(tài)、結(jié)構(gòu)、病理生理紊亂的有用臨床信息，助力于危重患者救治。越來越多的文獻(xiàn)證實(shí)經(jīng)過重癥超聲規(guī)范培訓(xùn)熟練掌握其技能的醫(yī)生能在超聲的幫助下實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、安全的血流動(dòng)力學(xué)診斷，提高危重患者管理的有效性，節(jié)省時(shí)間和成本，減少并發(fā)癥［11］。我們自創(chuàng)改良CCUE 方案（多臟器評(píng)估方案）：以心肺為核心的2+X 模式，簡化流程，在臨床問題導(dǎo)向下進(jìn)行核心臟器、問題器官功能狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，實(shí)現(xiàn)休克患者的精細(xì)管理和治療，提高救治效益，減少并發(fā)癥。在臨床問題導(dǎo)向下、多元化整合的重癥超聲在低血容量休克患者液體復(fù)蘇中的動(dòng)態(tài)切入，不僅能全面呈現(xiàn)容量復(fù)蘇的空間、反應(yīng)性、有效性，還能預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)，減少盲目液體復(fù)蘇帶來的傷害；指導(dǎo)精細(xì)化容量管理，使心功能不全、肺水腫狀態(tài)下的補(bǔ)液進(jìn)入滴定模式。此方法安全、有效，值得推廣應(yīng)用。