呂艷香 周穎 呼瑞 梁艷 喬媛 賀同強

胎盤早剝發(fā)病率約為0.3%～1.0%[1]，起病隱匿、進展快，可引起產后出血、失血性休克、彌散性血管內凝血（diffuse intravascular coagulation,DIC）、腎功能損傷、新生兒窒息、死胎等嚴重并發(fā)癥，與圍生期母兒不良結局密切相關[2-3]。有研究顯示胎盤早剝是母體發(fā)生遠期心力衰竭等心血管疾病的危險因素[4-5]。妊娠期高血壓疾病可累及全身多個系統(tǒng)和器官，可引起肝腎功能損傷、圍生期心力衰竭、胎兒生長受限、突發(fā)胎死宮內等，也是胎盤早剝的主要危險因素之一[6]。妊娠期高血壓疾病患者出現(xiàn)胎盤早剝造成的母兒危害更為嚴重。盡早識別和及時處理胎盤早剝是提高妊娠期高血壓疾病母兒存活率、減少嚴重并發(fā)癥的關鍵。然而，目前臨床上尚缺乏準確預測和識別胎盤早剝的有效手段和方法。本研究探討妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素，為早期識別和處理胎盤早剝提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月1日至2020年12月31日在西北婦女兒童醫(yī)院分娩的年齡≥18歲的妊娠期高血壓疾病孕婦6 144例，其中合并胎盤早剝158例（胎盤早剝組），未合并胎盤早剝5 986例（對照組）。胎盤早剝組孕婦年齡（31.3±4.4）歲，輔助生殖受孕13例（8.2%）；對照組孕婦年齡（31.0±4.5）歲，輔助生殖受孕759例（12.7%）；兩組孕婦年齡和輔助生殖受孕比例比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。妊娠期高血壓疾病診斷標準參照不同時期國內妊娠期高血壓疾病診治指南[7-8]。本研究為回顧性研究，經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理審批號：2022-010），并免除知情同意。

1.2 方法 收集孕婦臨床資料，其中一般資料包括孕婦年齡、是否為輔助生殖受孕；孕期合并癥和并發(fā)癥包括妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病、甲狀腺功能減退、前置胎盤、胎盤植入譜系疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、血小板減少、子宮肌瘤；產科情況和分娩并發(fā)癥包括羊水過多、羊水過少、巨大兒、多胎、臍帶過短、HELLP綜合征、絨毛膜羊膜炎、未足月胎膜早破、胎盤早剝、胎兒窘迫、新生兒窒息、早產、產后出血、失血性休克、腎功能損傷、DIC等。比較胎盤早剝組和對照組孕婦孕期合并癥和并發(fā)癥、產科情況和分娩并發(fā)癥的差異，分析發(fā)生胎盤早剝的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素logistic回歸分析妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦孕期合并癥和并發(fā)癥發(fā)生率比較 胎盤早剝組孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生率低于對照組，血小板減少、子宮肌瘤發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組孕婦妊娠合并糖尿病、甲狀腺功能減退、前置胎盤、胎盤植入譜系疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕婦孕期合并癥和并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組孕婦產科情況和分娩并發(fā)癥發(fā)生率比較 胎盤早剝組孕婦多胎比例低于對照組，HELLP綜合征、胎兒窘迫、新生兒窒息、早產、產后出血、失血性休克、腎功能損傷、DIC發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組孕婦羊水過多、羊水過少、巨大兒、臍帶過短、絨毛膜羊膜炎、未足月胎膜早破發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組孕婦產科情況和分娩并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素分析 納入妊娠期糖尿病、血小板減少、子宮肌瘤、多胎、HELLP綜合征等有統(tǒng)計學差異的因素，同時參考既往文獻報道[1,9-15]，納入羊水過多、臍帶過短、未足月胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、年齡、輔助生殖受孕等因素，建立多因素logistic回歸模型。結果顯示，血小板減少、子宮肌瘤、HELLP綜合征、未足月胎膜早破均是妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素（均P＜0.05），而合并妊娠期糖尿病、多胎的患者發(fā)生胎盤早剝的風險更低（均P＜0.05），見表3。

表3 妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)生胎盤早剝的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

本研究結果顯示，胎盤早剝組孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生率、多胎比例低于對照組，血小板減少、子宮肌瘤、HELLP綜合征發(fā)生率、胎兒窘迫、新生兒窒息、早產、產后出血、失血性休克、腎功能損傷、DIC發(fā)生率均高于對照組。多因素logistic回歸分析顯示HELLP綜合征、未足月胎膜早破、血小板減少、子宮肌瘤是妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素，合并妊娠期糖尿病、多胎的孕婦發(fā)生胎盤早剝的風險更低。

Elkafrawi等[16]研究顯示，在胎盤早剝患者中，HELLP綜合征與失血性休克、DIC、產后出血、子宮切除、入住ICU、產婦死亡等不良結局的發(fā)生密切相關。Novotny等[17]報道合并HELLP綜合征和腎損傷的患者通常同時存在胎盤早剝和產后出血。本研究在大樣本的妊娠期高血壓疾病這一胎盤早剝的高危人群中也得出一致結果，合并HELLP綜合征的孕婦胎盤早剝風險升高至13.526倍。同時顯示，合并血小板減少時胎盤早剝的風險升高至2.255倍。這提示妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)生胎盤早剝的病理生理過程與其他人群相比可能存在異質性。此類孕婦發(fā)生胎盤早剝除了螺旋動脈痙攣、硬化致毛細血管破裂出血的血管病變，還存在血小板聚集與消耗、Fib沉積、微血栓形成等子癇前期和HELLP綜合征的病理改變。這些改變進一步加重了胎盤缺血，引起胎盤剝離。一項Meta分析結果顯示由于子宮肌瘤干擾了胎盤部位的正常血流灌注，也使胎盤早剝的風險增加[18]。然而，子宮肌瘤引起胎盤早剝也取決于子宮肌瘤的位置和大小[19]。本研究雖未獲取子宮肌瘤的位置、大小等信息，但結果同樣顯示合并子宮肌瘤的妊娠期高血壓疾病孕婦胎盤早剝的風險升高至2.014倍。有研究顯示，不吸煙的妊娠期高血壓的雙胎孕婦發(fā)生胎盤早剝的風險降至0.95倍[20]。本研究多因素回歸分析顯示雙胎孕婦胎盤早剝風險降低，可能與雙胎孕婦子宮血流比單胎患者更豐富有關。其中的機制需進一步研究。

本研究在大樣本妊娠期高血壓疾病孕婦中篩選胎盤早剝的危險因素，為早期識別胎盤早剝提供了預警信息。本研究也有一些局限性：首先，不同類型的妊娠期高血壓疾病血管受累程度不同，對胎盤血供的影響也不同。本研究未針對疾病不同分類進行分層風險分析。第二，不同分型的胎盤早剝對母兒的影響也不同，本研究未針對胎盤早剝的分型進行分層分析。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病發(fā)生胎盤早剝可能是胎盤灌注減少、胎盤缺血等多因素多途徑共同參與的病理生理過程。臨床工作中應結合孕婦是否合并血小板減少、子宮肌瘤、HELLP綜合征及未足月胎膜早破危險因素，個體化管理，盡早識別和處理胎盤早剝。