吳松，趙勇勇，蔣天運(yùn)，陳良劍

（廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518110）

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無(wú)力（ICUAW）是ICU 患者在重癥治療期間發(fā)生的無(wú)法用重癥疾病以外原因解釋的四肢對(duì)稱性肢體無(wú)力[1]。本病主要表現(xiàn)為對(duì)稱性近端肢體肌張力降低，深腱反射減弱，肌肉萎縮或肌肉無(wú)力，可伴有膈肌功能障礙[2]。ICUAW 是ICU 重癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，有學(xué)者對(duì)2 868 例ICU 患者的ICUAW 發(fā)病情況進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)符合ICUAW的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者可高達(dá)40%[3]。ICUAW 的發(fā)生延長(zhǎng)了患者的呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間，增加了患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用，同時(shí)也增加了患者的致殘率和病死率[4]。研究表明，對(duì)于ICUAW 患者，臨床在積極治療其原發(fā)病的同時(shí)給予其早期康復(fù)干預(yù)有利于增加其肌力，避免其因肌肉萎縮而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)能力喪失，從而改善其生活質(zhì)量[5-6]。ICU 重癥患者會(huì)出現(xiàn)多種細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)釋放，患者血液中炎癥因子含量發(fā)生變化的時(shí)間甚至比神經(jīng)、肌肉損傷所致的電生理指標(biāo)發(fā)生變化的時(shí)間更早[7]，目前國(guó)內(nèi)基于炎癥因子變化情況評(píng)價(jià)ICUAW康復(fù)效果的報(bào)道不多?；诖耍狙芯窟x擇本院ICU于2018 年1 月—2021 年4 月收治的112 例ICUAW患者為對(duì)象，分析早期康復(fù)干預(yù)在ICUAW 患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床有效治療ICUAW 提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院ICU 收治的112 例ICUAW 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICUAW 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡>18 歲；意識(shí)清楚；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分在15 分以上；患者本人及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前即存在中樞性或周圍性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能異常；合并未愈合的四肢或脊柱骨折；合并下肢深靜脈血栓形成；合并急性心腦血管疾病、惡性腫瘤、血液病等；伴有重度貧血或營(yíng)養(yǎng)不良；安裝心臟起搏器或體內(nèi)有金屬內(nèi)固定物植入；拒絕接受康復(fù)治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組56 例。對(duì)照組和康復(fù)組的病程、原發(fā)疾病及APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。該研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，密切觀察患者的生命體征，積極治療其原發(fā)疾?。桓鶕?jù)患者具體情況給予其合理營(yíng)養(yǎng)支持；每日指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)于肌力<3 級(jí)的患者，指導(dǎo)其被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，對(duì)于肌力≥3 級(jí)的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括下肢屈曲及直腿抬高練習(xí)、上肢握拳及上舉練習(xí)等，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行上述練習(xí)，每次15 min，每日上午、下午各活動(dòng)1 次。共干預(yù)2 周。

康復(fù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用早期康復(fù)干預(yù)。（1）床上坐起練習(xí)：將床頭抬高，鼓勵(lì)患者緩慢坐起，并維持坐姿每次20 min，每日2 次。（2）坐床邊椅上練習(xí)：輔助患者坐到床邊的椅子上，第1 次可坐30 min，之后可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)坐立時(shí)間，直至延長(zhǎng)至每次90 min，每日2 次。（3）床邊站立練習(xí)：在對(duì)患者背部進(jìn)行有效支撐的情況下，鼓勵(lì)其緩慢站立于床邊，第1 次維持10 min，之后根據(jù)患者具體情況可適當(dāng)延長(zhǎng)站立時(shí)間，每日2 次。（4）行走練習(xí)：在家屬或康復(fù)治療師的輔助下，鼓勵(lì)患者在病房?jī)?nèi)行走，根據(jù)患者具體情況決定其行走距離，每日2 次。（5）呼吸訓(xùn)練：囑咐患者深吸氣后屏氣1 s，之后縮攏口唇，緩慢將氣體呼出，鼓勵(lì)其進(jìn)行有效的咳嗽和主動(dòng)呼吸練習(xí)，每次訓(xùn)練10 min，2 次/d。（6）互動(dòng)訓(xùn)練：每日安排多種有趣的游戲，引導(dǎo)患者積極參與、互動(dòng)，訓(xùn)練患者的肌肉耐力和平衡能力，每次訓(xùn)練20 min，每日2次，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)，確保其安全。所有患者均于確診ICUAW 當(dāng)日即開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，共訓(xùn)練2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）制定的肌力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行四肢肌力評(píng)定，分別觀察患者肘屈曲、肩外展、腕伸展、踝背屈、膝屈曲、髖屈曲時(shí)的各肌群的肌力，各肌群肌力評(píng)分范圍為0～5 分，評(píng)分越高表示肌力越好，總分48～60 分表示四肢肌力正常，<48 分表示四肢肌無(wú)力[9]。

（2）采用日本TANITA 公司生產(chǎn)的MC-180 型生物電阻抗檢測(cè)儀對(duì)兩組進(jìn)行肌肉重量測(cè)定，首先在電腦端輸入患者的姓名、性別、年齡等一般信息，患者赤足站立于檢測(cè)儀的相應(yīng)位置，雙手握住手柄，手指分別置于相應(yīng)的電極接觸點(diǎn)，此時(shí)無(wú)痛電流通過(guò)身體，根據(jù)身體各部位對(duì)電流產(chǎn)生的阻抗值評(píng)價(jià)各部位的身體成分，以四肢骨骼肌指數(shù)（ASMI）評(píng)價(jià)肌肉重量，ASMI 以四肢肌肉重量（ASMM）與身高（Ht）的平方之比來(lái)表示，即ASMI（kg/m2）=ASMM/Ht2[10]。

（3）于治療前后抽取患者晨起肘靜脈血6 mL，以3 000 r/min 的速度離心15 min，在室溫條件下靜置60 min 后收集血清，存放于-80℃冰箱內(nèi)待測(cè)。使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的MR-96A型全自動(dòng)酶標(biāo)儀及配套試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α 水平。并采用默賽飛Attune NxT 流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD4+、CD8+含量，計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料，如MRC、ASMI、炎性因子水平等，以（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料，如性別、原發(fā)疾病等，以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MRC 評(píng)分及ASMI 比較

治療前，兩組MRC 評(píng)分、ASMI 比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對(duì)照組、康復(fù)組MRC 評(píng)分、ASMI 均較治療前顯著升高，且康復(fù)組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MRC 評(píng)分及ASMI 比較（）

表2 兩組治療前后MRC 評(píng)分及ASMI 比較（）

2.2 兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較

治療前，兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，對(duì)照組、康復(fù)組治療后的血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均顯著降低，且康復(fù)組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較[（），pg/mL]

表3 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較[（），pg/mL]

2.3 兩組外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較

治療前，兩組外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組外周血CD4+含量和CD4+/CD8+均高于治療前，外周血CD8+含量低于治療前，且康復(fù)組外周血CD4+含量和CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，外周血CD8+含量低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較（）

表4 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較（）

3 討論

ICUAW 是ICU 重癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，早期發(fā)病率高，全身炎癥反應(yīng)綜合征、廢用性肌萎縮、機(jī)械通氣及皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用是促進(jìn)ICUAW 發(fā)生的重要因素[11]，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)肌肉蛋白合成和降解失衡、炎癥因子異常釋放等因素均可導(dǎo)致肌肉萎縮和神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，促進(jìn)ICUAW 的發(fā)生和進(jìn)展[12]。ICUAW 患者肌萎縮明顯，肌力降低，神經(jīng)反射減少，四肢癱瘓，增加了呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量均產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。臨床予以該病患者早期康復(fù)干預(yù)，有利于促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)，改善預(yù)后。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，臨床針對(duì)ICUAW 患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，可增加患者的四肢、軀干肌肉力量，改善機(jī)體機(jī)能，降低致殘率[13]。

生物電阻抗法是評(píng)估人體成分的一種便捷、無(wú)創(chuàng)的方法，其是通過(guò)對(duì)人體細(xì)胞內(nèi)水分和細(xì)胞外水分的測(cè)量估算體內(nèi)脂肪、肌肉的重量，ASMI 為四肢肌肉重量與身高平方之比，是客觀評(píng)價(jià)不同身高患者骨骼肌重量的有效指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組患者治療后的MRC 評(píng)分、ASMI 均高于對(duì)照組（P＜0.01），表明早期康復(fù)干預(yù)有利于增加患者機(jī)體的肌肉重量，改善其肌肉力量和肢體運(yùn)動(dòng)能力。本研究中，早期康復(fù)干預(yù)均于患者住院48 h 內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開(kāi)始進(jìn)行，訓(xùn)練過(guò)程遵循嚴(yán)格的康復(fù)操作規(guī)程，并結(jié)合人體運(yùn)動(dòng)發(fā)展規(guī)律，從床上運(yùn)動(dòng)到床下運(yùn)動(dòng)，從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)，循序漸進(jìn)，逐漸減少制動(dòng)，增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的頻率、時(shí)間和強(qiáng)度，取得了良好的康復(fù)效果[15]。

作為一種免疫性疾病，ICUAW 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，免疫失衡在本病的發(fā)生和進(jìn)展中具有重要作用[16]，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是反映機(jī)體免疫功能的免疫因子。本研究結(jié)果顯示，治療后，康復(fù)組外周血CD4+含量和CD4+/CD8+比值均高于對(duì)照組，CD8+含量低于對(duì)照組（P＜0.01），提示早期康復(fù)干預(yù)有利于促進(jìn)ICUAW 患者免疫功能的恢復(fù)。分析其原因?yàn)?，早期康?fù)干預(yù)通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，增加了關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，有利于改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能，避免關(guān)節(jié)畸形[17]。早期康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成，減少其分解，同時(shí)可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加肌細(xì)胞和神經(jīng)的血液供應(yīng)，提高神經(jīng)-肌肉接頭的傳導(dǎo)能力和支配肌肉運(yùn)動(dòng)能力，防止肌肉萎縮和黏連。配合呼吸功能鍛煉可以改善患者的呼吸肌運(yùn)動(dòng)和肺功能，增加肺內(nèi)通氣量，促進(jìn)痰液排出，并有利于糾正其呼吸機(jī)呼吸模式，使其恢復(fù)正常的呼吸模式[18]?；?dòng)訓(xùn)練通過(guò)有趣的游戲方式增加了患者參與活動(dòng)的積極性，增強(qiáng)了患者的肌肉力量和耐力，改善了其平衡能力，同時(shí)其情緒也得到顯著改善，身體機(jī)能和呼吸功能的改善增強(qiáng)了機(jī)體免疫力，修復(fù)了機(jī)體的免疫功能紊亂情況。

ICU 重癥患者在其病程進(jìn)展中多存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎癥因子可由膠質(zhì)細(xì)胞、單核細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞合成與分泌，參與了神經(jīng)、肌肉炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生，可加重炎癥反應(yīng)和神經(jīng)損傷，并可影響肌肉蛋白代謝，導(dǎo)致肌萎縮，促進(jìn)ICUAW 形成[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，康復(fù)組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組（P＜0.01），提示早期康復(fù)干預(yù)有利于抑制患者機(jī)體炎癥因子的高表達(dá)，這也可能是修復(fù)患者機(jī)體免疫功能紊亂的重要機(jī)制。臨床對(duì)ICUAW 患者予以早期規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練有利于激活分布于肌肉內(nèi)的神經(jīng)纖維，增加四肢肌肉張力，反饋性調(diào)節(jié)高級(jí)神經(jīng)中樞，從而重建肢體的運(yùn)動(dòng)功能，改善肌無(wú)力癥狀。早期規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練還可以促進(jìn)患者膈肌收縮，使其自主呼吸頻率增加，有利于其盡快恢復(fù)自主呼吸。

綜上所述，臨床對(duì)ICUAW 患者實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)可以增加肌肉重量，改善肌肉力量和肢體運(yùn)動(dòng)能力，并可抑制炎癥因子高表達(dá)，修復(fù)機(jī)體免疫功能紊亂，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。