王月，王朝，汪張毅，閆奕杉，龐曉麗

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向以患者為中心，護(hù)理人員越來越重視提供尊重患者偏好、需求和價(jià)值觀的護(hù)理[1]，基于患者偏好的醫(yī)療服務(wù)可以有效地優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高患者依從性和滿意度[2]。患者參與醫(yī)療決策越來越廣泛，但這種直接參與形式受到質(zhì)疑，因?yàn)閷?duì)1例或者少數(shù)患者能否代表大多數(shù)人的觀點(diǎn)還存在疑問[3]。而患者偏好研究探索、測(cè)量和評(píng)估患者的治療，將更多患者因素納入醫(yī)療產(chǎn)品生命周期(如在價(jià)值評(píng)估中的效益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估)，在患者治療護(hù)理中使用患者偏好是患者參與的一種間接形式[4]，有利于決策者制訂更加合理的治療護(hù)理計(jì)劃。近年來，優(yōu)劣尺度法(Best-Worst Scaling, BWS)作為評(píng)估偏好的有效方法，在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。本文聚焦于優(yōu)劣尺度法概念、理論基礎(chǔ)、類型、數(shù)據(jù)分析模型與其他測(cè)評(píng)工具的比較以及在護(hù)理領(lǐng)域的相關(guān)應(yīng)用現(xiàn)狀，以為今后其在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用提供參考。

1 優(yōu)劣尺度法簡介

優(yōu)劣尺度法起初應(yīng)用在食品領(lǐng)域[5]，于1992年正式引入衛(wèi)生保健領(lǐng)域的研究中[6]，此后，其應(yīng)用受到衛(wèi)生領(lǐng)域研究者的廣泛歡迎。優(yōu)劣尺度法要求受訪者在一系列備選選項(xiàng)中選出“最好項(xiàng)”和“最差項(xiàng)”，而后對(duì)其進(jìn)行賦值，計(jì)算每個(gè)屬性或者屬性水平的得分并進(jìn)行排序，由此得出受訪者偏好的優(yōu)先順序[7]。優(yōu)劣尺度法根植于隨機(jī)效用理論(Random Utility Theory, RUT)，該理論假設(shè)研究對(duì)象i有J個(gè)備選選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)對(duì)應(yīng)效用U，該效用由系統(tǒng)(或可解釋的)效用V和隨機(jī)(或不可解釋的)效用ε兩部分組成[8]。優(yōu)劣尺度法在實(shí)施時(shí)應(yīng)遵循以下步驟：①確定研究問題，選擇合適的優(yōu)劣尺度法類型；②確定屬性和水平；③構(gòu)建實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案；④調(diào)查工具設(shè)計(jì)；⑤數(shù)據(jù)收集；⑥統(tǒng)計(jì)分析；⑦結(jié)果和結(jié)論；⑧研究報(bào)告。

2 優(yōu)劣尺度法類型及數(shù)據(jù)分析模型

Louviere等[5]將優(yōu)劣尺度法分為三種類型：對(duì)象型(Object Case)、組合型(Profile Case)、多重組合型(Multi-profile Case)，這些類型在所選項(xiàng)目的性質(zhì)和復(fù)雜性上有所不同。以下將以護(hù)生面臨工作選擇場(chǎng)景為例，介紹這3種類型及數(shù)據(jù)分析模型。對(duì)象型是優(yōu)劣尺度法的經(jīng)典類型，研究者關(guān)心研究對(duì)象不同屬性的相對(duì)價(jià)值，如樣表1展示了護(hù)生選擇工作的相關(guān)屬性。醫(yī)療保健商品/服務(wù)屬性是很復(fù)雜的，在此類型中，其屬性未被分解成不同的水平，受訪者易理解，利于減輕其認(rèn)知負(fù)擔(dān)[9]，因此對(duì)象型優(yōu)劣尺度法在醫(yī)療保健領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注。組合型的每個(gè)選項(xiàng)集顯示每個(gè)屬性的水平，如樣表2展示了工作的屬性水平情況，不要求受訪者從整體屬性上考慮，而是考慮工作的內(nèi)在性質(zhì)，受訪者選擇最好的(最有吸引力的)和最差的(最沒有吸引力的)，此種類型在衛(wèi)生保健領(lǐng)域應(yīng)用最多。多重組合型是離散選擇實(shí)驗(yàn)(Discrete Choice Experiment, DCE)的一種變體，DCE要求受訪者在一個(gè)選項(xiàng)集中選出最偏好的，而優(yōu)劣尺度法除了選出最好項(xiàng)，還得選出最差項(xiàng)，所以得到的數(shù)據(jù)比DCE更加豐富[10]。如樣表3所示，受訪者的選擇是基于整個(gè)場(chǎng)景，而不是單個(gè)的屬性水平，這種類型優(yōu)劣尺度法受訪者接收信息較多，認(rèn)知負(fù)擔(dān)較大[11]。

樣表1 對(duì)象型優(yōu)劣尺度法示例

樣表2 組合型優(yōu)劣尺度法示例

樣表3 多重組合型優(yōu)劣尺度法示例

優(yōu)劣尺度法應(yīng)用越來越廣泛，但在數(shù)據(jù)分析方面沒有明確的指導(dǎo)方針。Marley等[12]討論了優(yōu)劣尺度法常用的概率模型，表示優(yōu)劣尺度法數(shù)據(jù)可以用多種方法建模，其中兩種最常用的建模方法包括配對(duì)模型(Paired Models)和邊際模型(Marginal Models)。配對(duì)模型是對(duì)可能存在的“最佳-最差”組合進(jìn)行建模，為了小樣本水平上進(jìn)行推斷，需要使用最大似然法估計(jì)或卡方檢驗(yàn)等，在這樣的模型中，受試者水平的協(xié)變量對(duì)偏好的影響可以很容易地估計(jì)。而邊際模型是對(duì)可能的屬性(水平)進(jìn)行建模，是將“最好項(xiàng)”與“最差項(xiàng)”分開考慮，邊際模型也可以建立在多項(xiàng)框架(Multinomial Framework)中分析，其相對(duì)配對(duì)模型來說更簡潔，但可能存在更大的標(biāo)準(zhǔn)誤差。具體使用哪種數(shù)據(jù)分析方法，需要視研究目的而定[11]。

3 優(yōu)劣尺度法與其他評(píng)估方法的比較

患者偏好評(píng)估的方法共有33種[13]，包括10種探索式，通過患者主觀體驗(yàn)收集描述性資料(通常為定性研究)；23種誘導(dǎo)式，可通過統(tǒng)計(jì)分析推斷的可量化數(shù)據(jù)(通常為定量研究)。優(yōu)劣尺度法作為其中一種偏好評(píng)估方法，研究者將其與評(píng)級(jí)量表(Rating Scales, RS)、時(shí)間權(quán)衡法(Time Trade-off, TTO)、標(biāo)準(zhǔn)博弈法(Standard Gamble, SG)、DCE等方法進(jìn)行比較，突出優(yōu)劣尺度法的特點(diǎn)。

護(hù)理領(lǐng)域最常用的評(píng)估方法是RS，RS的局限性在于以下方面[11,14-15]：受訪者不愿意使用極端的尺度測(cè)量；不同受訪者的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)不一致；同一受訪者在完成過程中很難保持一致的校準(zhǔn)；由于默許偏差、社會(huì)期望偏差，受訪者傾向于將每個(gè)項(xiàng)目都評(píng)定為同一級(jí)別，存在選擇偏倚；測(cè)量結(jié)果不能得出每個(gè)項(xiàng)目的重要程度等。相較于RS，優(yōu)劣尺度法更能夠讓受訪者做出準(zhǔn)確的判斷，同時(shí)也減少受訪者答題認(rèn)知負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生更可靠的結(jié)果。因此,有學(xué)者提出用優(yōu)劣尺度法替代RS[16]，得到更多更精確的數(shù)據(jù)。

DCE和優(yōu)劣尺度法在應(yīng)用時(shí)更加適應(yīng)現(xiàn)實(shí)衛(wèi)生服務(wù)決策的復(fù)雜性[17]，同時(shí)，能夠減輕受訪者的認(rèn)知負(fù)擔(dān)[18]。因此，DCE和優(yōu)劣尺度法在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中，研究者將優(yōu)劣尺度法與DCE在應(yīng)用中的可接受性、有效性和一致性進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，3種類型優(yōu)劣尺度法和DCE研究結(jié)果的一致性不同，多重組合型優(yōu)劣尺度法和DCE的結(jié)果一致性最高，但優(yōu)劣尺度法通常需要參與者人數(shù)更少，因此更容易統(tǒng)計(jì)，但并沒有明顯的證據(jù)顯示二者的有效性哪個(gè)更好；同時(shí)，相較于DCE，優(yōu)劣尺度法收集的數(shù)據(jù)信息更多，獲取信息更高效，對(duì)于受訪者來說也更簡單[19]。

4 優(yōu)劣尺度法在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

患者偏好研究越來越受到廣大研究者的重視，患者偏好影響其健康結(jié)局、為決策提供依據(jù)[20]，而優(yōu)劣尺度法是一種能夠很好地評(píng)估患者偏好的工具，越來越多地應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，在護(hù)理領(lǐng)域中，主要應(yīng)用在評(píng)估健康狀態(tài)、長期護(hù)理偏好、權(quán)衡治療益處風(fēng)險(xiǎn)和支持性護(hù)理偏好等方面。

4.1優(yōu)劣尺度法評(píng)估健康狀態(tài)偏好 利用優(yōu)劣尺度法方法來獲取各個(gè)工具測(cè)量的健康效用值，以便針對(duì)人群或患者的保健護(hù)理和預(yù)防方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)估。目前，已經(jīng)開發(fā)、驗(yàn)證和使用的工具有：患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System, PROMIS), 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量(World Health Organization Quality of Life, WHOQOL), 六維短表(Short Form 6 Dimension, SF-6D)，歐洲生活質(zhì)量五維問卷(EuroQOL Five-dimension Questionnaire, EQ-5D)和兒童健康效用量表(Child Health Utility 9D,CHU9D)等[21]。這些工具廣泛應(yīng)用于人群和不同患者之間，評(píng)估其健康狀況，得出的結(jié)果能夠指導(dǎo)個(gè)人和人口層面的保健護(hù)理決策。

如CHU9D有焦慮、悲傷、痛苦、疲憊、煩惱、學(xué)業(yè)、睡眠、日常生活和參與活動(dòng)的能力9個(gè)維度，每個(gè)維度有5個(gè)層次，專門用于評(píng)估質(zhì)量調(diào)整生命年(Quality-adjusted Life-years, QALYs)，以便對(duì)年輕人的保健治療和預(yù)防方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)估[22]。Ratcliffe等[23]應(yīng)用優(yōu)劣尺度法采用CHU9D調(diào)查590名11～17歲青少年，結(jié)果顯示，青少年更重視與心理健康相關(guān)的CHU9D屬性，如擔(dān)憂、悲傷和煩惱。后來，Ratcliffe等[24]比較了青少年(n=590)和成人(n=600)的CHU9D效用值，與青少年相比，成年人較少關(guān)注心理健康受損，而更多關(guān)注生理疼痛。

優(yōu)劣尺度法應(yīng)用于人群對(duì)于健康狀態(tài)的偏好研究，從而使其觀點(diǎn)能夠納入衛(wèi)生保健護(hù)理的優(yōu)先決策過程[25]。社會(huì)醫(yī)療護(hù)理資源是有限的，無論是護(hù)理患者還是一般人群，都必須從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，考慮其成本效益，做出經(jīng)濟(jì)且符合人群或患者偏好的醫(yī)療護(hù)理決策。

4.2優(yōu)劣尺度法評(píng)估長期護(hù)理偏好 由于世界人口老齡化，對(duì)于長期護(hù)理的需求不斷增加，長期護(hù)理干預(yù)措施支持人們?nèi)粘；顒?dòng)，使人們能夠代償因生理、心理、情緒障礙或年老而造成的功能能力損失，最終提高幸福感和生活質(zhì)量[26]。長期護(hù)理的效果一般用健康相關(guān)生活質(zhì)量來評(píng)價(jià)，而其中最常用的是成人護(hù)理效果工具包(Adult Social Care Outcomes Toolkit, ASCOT)[27]，其包含職業(yè)、日常生活控制、自我照顧、個(gè)人安全、社會(huì)參與、有自己的空間和時(shí)間、感受支持和鼓勵(lì)7個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域都有4個(gè)等級(jí)，從理想狀態(tài)(1級(jí))到高需求(4級(jí))，研究得到不同領(lǐng)域的偏好權(quán)重說明研究對(duì)象對(duì)不同生活狀態(tài)的相對(duì)重要性。優(yōu)劣尺度法可以用來評(píng)估調(diào)查對(duì)象的長期護(hù)理生活質(zhì)量的偏好權(quán)重，Hajji等[28]應(yīng)用優(yōu)劣尺度法為ASCOT服務(wù)用戶測(cè)度建立偏好權(quán)重，結(jié)果顯示，奧地利人(n=1 000)在ASCOT領(lǐng)域中最看重“有意義的工作”和“日常生活控制”，而在“尊嚴(yán)”和“社會(huì)參與”領(lǐng)域中最不看重“高需求”。這一結(jié)果與Nguyen等[29]在芬蘭的研究結(jié)果相似，芬蘭成年人同樣最重視“日常生活控制”這個(gè)領(lǐng)域。這種分析可以進(jìn)一步了解需要長期護(hù)理者利益和未得到滿足的需要，并可以幫助管理人員就長期護(hù)理服務(wù)資源的使用作出循證決策。

4.3優(yōu)劣尺度法權(quán)衡治療益處與風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理措施或執(zhí)行醫(yī)囑之前，必須了解患者及其照顧者對(duì)于治療益處和風(fēng)險(xiǎn)之間的權(quán)衡，制訂更符合受訪者偏好的干預(yù)措施。不同疾病的患者及其照顧者在權(quán)衡益處和風(fēng)險(xiǎn)所做的選擇是不同的，可能與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，如糖尿病等慢性病患者在權(quán)衡時(shí)，相較于藥物不良反應(yīng)，他們更加重視保持正常的日?；顒?dòng)[30]；而對(duì)于一些病情嚴(yán)重、進(jìn)展快的疾病，如急性髓系白血病患者最擔(dān)憂的是“死于疾病的可能性”和“長期治療所致的毒副反應(yīng)”[31]。這一研究結(jié)果與Cruz等[32]對(duì)脊髓性肌萎縮癥患者的研究結(jié)論一致。基于兩個(gè)群體醫(yī)學(xué)背景知識(shí)及價(jià)值觀的不同，在Kremer等[33]的研究中，醫(yī)護(hù)人員和多發(fā)性硬化癥患者益處和風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡結(jié)果不盡相同，二者在“改善疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量和降低復(fù)發(fā)率”方面偏好權(quán)重順序相似，但在“安全性”這個(gè)屬性上偏好差異較大，醫(yī)護(hù)人員將其重要程度排第四，而患者將其排第八；患者更加重視“有效性”和“常見不良反應(yīng)的嚴(yán)重性”，原因可能是二者對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局的嚴(yán)重性有不同理解；其次，患者也愿意接受更大的風(fēng)險(xiǎn)，來換取降低復(fù)發(fā)率和殘疾進(jìn)程的有效性，而醫(yī)護(hù)人員不太愿意承擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槿绻l(fā)生嚴(yán)重不良事件，他們將會(huì)面臨法律責(zé)任。

4.4優(yōu)劣尺度法評(píng)估支持性護(hù)理偏好 支持性護(hù)理為患者及其照顧者提供多學(xué)科的整體護(hù)理，確?；颊攉@得高生活質(zhì)量[34]，彌合了照護(hù)模式和姑息照護(hù)之間的實(shí)踐差距，較多應(yīng)用在癌癥患者上，但對(duì)患有惡性、非惡性慢性疾病和嚴(yán)重疾病的患者也同樣適用[35]。2013年布里斯托大學(xué)通過調(diào)查者主導(dǎo)訪談生成了ICECAP支持性護(hù)理措施(ICECAP-Supportive Care Measure)，用于對(duì)生命結(jié)束時(shí)的干預(yù)措施進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)，主要包括選擇/在決策中有發(fā)言權(quán)、愛和情感/與關(guān)心的人在一起、免于身體痛苦、免于情感痛苦、尊嚴(yán)和自尊、支持以及準(zhǔn)備7個(gè)概念屬性[36]。優(yōu)劣尺度法可以評(píng)估不同支持性護(hù)理措施的價(jià)值，Dams等[37]利用優(yōu)劣尺度法調(diào)查了2 996名德國人在面對(duì)臨終條件下支持性護(hù)理的偏好，數(shù)據(jù)使用兩種潛在類別模型進(jìn)行分析，第1種結(jié)果顯示，受訪者最看重“免于身體痛苦”和“尊嚴(yán)”；第2種結(jié)果顯示，受訪者認(rèn)為“愛和情感”最重要。Huynh等[38]研究顯示，受訪者最重視“支持”和“免于情感痛苦”，人們?cè)诿鎸?duì)臨終護(hù)理時(shí)，對(duì)不同的護(hù)理干預(yù)措施偏好的權(quán)重不同，護(hù)理人員要靈敏地捕捉其偏好，為決策提供參考依據(jù)。同時(shí)，優(yōu)劣尺度法也在護(hù)理人員工作選擇偏好[39]、患者隨訪偏好[40]、疾病篩查偏好[41]等研究中應(yīng)用廣泛。

5 總結(jié)與展望

無論是在護(hù)理教育、護(hù)理管理，還是臨床護(hù)理中，都需要了解特定人群的偏好，從而為政策制定者提供決策依據(jù)，合理利用護(hù)理資源。優(yōu)劣尺度法可以為護(hù)理教育者分析護(hù)生對(duì)于護(hù)理課程內(nèi)容、形式等的偏好，也可以為護(hù)理管理者分析護(hù)士工作選擇偏好等，目前優(yōu)劣尺度法在臨床護(hù)理中應(yīng)用較多。隨著“以人為本”的護(hù)理理念的深入，患者護(hù)理需求和偏好得到重視，優(yōu)劣尺度法將更多地應(yīng)用于評(píng)估患者治療護(hù)理、疾病篩查等偏好，同時(shí)隨著人口老齡化程度加深，老年人的養(yǎng)老、護(hù)理偏好也將會(huì)越來越受到重視。然而目前國內(nèi)鮮有使用優(yōu)劣尺度法評(píng)估患者及其利益相關(guān)者偏好的研究，究其原因可能是優(yōu)劣尺度法要求研究者具備良好的統(tǒng)計(jì)分析能力及Stata等軟件的使用能力，但目前國內(nèi)護(hù)理研究人員尚缺乏此方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，因此建議組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，開展優(yōu)劣尺度法系列講座?；颊咂眯畔⒌墨@取對(duì)于護(hù)理及治療措施的制定具有借鑒意義，在以后的研究中，應(yīng)充分發(fā)揮優(yōu)劣尺度法在評(píng)估偏好中的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合臨床實(shí)踐，提高患者治療護(hù)理依從性和滿意度。