張元元，黃華，金婷，趙慧子，彭昕

化療是血液腫瘤患兒治療的主要手段，其治療效果與病情變化很大程度依據(jù)血液檢測結(jié)果來了解。醫(yī)生據(jù)此作出診療決策或調(diào)整診療方案。因此準(zhǔn)確采集血標(biāo)本至關(guān)重要。有研究顯示，臨床不合格靜脈血標(biāo)本發(fā)生率為0.3%～0.5%[1-2]，其中70%發(fā)生在分析前段[3]。常見的血標(biāo)本不合格問題包括標(biāo)本溶血、標(biāo)本量不足、標(biāo)本凝血、標(biāo)本類型錯誤、標(biāo)本容器錯誤等[4-5]。住院患兒的靜脈血標(biāo)本由護理人員采集完成。采集靜脈血標(biāo)本屬于檢驗分析前階段[6]，為質(zhì)量可控環(huán)節(jié)。通過培訓(xùn)和規(guī)范護理人員的行為，可提高靜脈血標(biāo)本采集合格率。有研究顯示，運用ADDIE(分析，Analysis；設(shè)計，Design；開發(fā)，Development；實施，Implementation；評價，Evaluation)模型[7-8]，對新生兒科護士和神經(jīng)科護士培訓(xùn)[9-10]取得較好效果。本研究根據(jù)病區(qū)存在標(biāo)本被檢驗科退回的情況，于2020年12月至2021年4月運用ADDIE模型對靜脈血標(biāo)本采集制訂和實施專項培訓(xùn)與質(zhì)量改進方案，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以兒童血液腫瘤2個病區(qū)的臨床護士為培訓(xùn)對象。2個病區(qū)共有床位77張，護士37人。護士納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護士執(zhí)業(yè)證書；完成3個月入科培訓(xùn)考核合格；獨立上崗。排除標(biāo)準(zhǔn)：休病產(chǎn)假；沒有承擔(dān)靜脈血標(biāo)本采集任務(wù)。按上述標(biāo)準(zhǔn)排除病產(chǎn)假2人、沒有采集靜脈血標(biāo)本任務(wù)1人，共納入34人，均為女性；年齡22～42(29.94±5.62)歲。學(xué)歷：大專1人，本科31人，碩士2人。工作年限0.5～24年，中位數(shù)為6(3,11)年。職稱：護士16人，護師10人，主管護師8人。護士層級：初級護士(N1級)15人，中級護士(N2級)10人，高級護士(N3級)9人。病房采取APN排班模式，實施責(zé)任制護理。

1.2ADDIE模型實施方法

成立研究小組，由7人組成，包括檢驗科技師1人，負責(zé)分析靜脈血標(biāo)本前階段不合格原因、答疑與檢驗標(biāo)準(zhǔn)解讀；病區(qū)護士5人(研究小組負責(zé)人1人，專職培訓(xùn)老師1人，護理骨干3人)，負責(zé)課程設(shè)計、開發(fā)和實施；碩士研究生1人，完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和效果評價。

1.2.1分析

1.2.1.1血標(biāo)本不合格現(xiàn)況調(diào)查分析 統(tǒng)計分析2020年9～11月2個病區(qū)共采集的靜脈血標(biāo)本5 594份，退回血標(biāo)本53份，退回率為0.95%。其中退回血常規(guī)標(biāo)本28份，占該類2.76%(28/1 015)，退回原因為標(biāo)本量少(16份)、凝血(12份)；退回凝血功能標(biāo)本15份，占該類2.78%(15/539)，退回原因為標(biāo)本量少(6份)、凝血(8份)、溶血(1份)；退回血液生化標(biāo)本10份, 占該類1.02%(10/983),退回原因均為溶血。按月份統(tǒng)計，9～11月依次采集標(biāo)本為2 003、1 686、1 905份，退回標(biāo)本依次為23、16、14份，占標(biāo)本采集總量的1.15%、0.95%、0.73%。退回的53份血標(biāo)本中，37份由初級護士(N1級)采集，占到退回血標(biāo)本的 69.81%。溶血的10份標(biāo)本中，6份由中級護士(N2級)采集。

1.2.1.2護理人員血標(biāo)本采集知識掌握程度調(diào)查分析 研究小組參照相關(guān)專家共識[6]自制“護理人員血標(biāo)本采集知識問卷”，內(nèi)容共包含41道測試題，其中患者身份識別4題、血標(biāo)本采集時機7題、標(biāo)本采集順序2題、采血量2題、標(biāo)本保存與運輸2題、抗凝標(biāo)本凝集7題、標(biāo)本溶血10題、血培養(yǎng)污染7題。答對計1分，答錯或不知曉計0分，滿分41分。護理人員考試成績?yōu)?33.91±3.64)分，總體成績中等偏上。其中采血時機、抗凝標(biāo)本凝集相關(guān)內(nèi)容中各有1題的錯誤人數(shù)超過總?cè)藬?shù)的1/2，血標(biāo)本保存和標(biāo)本溶血相關(guān)內(nèi)容中各有1題的錯誤人數(shù)超過總?cè)藬?shù)的1/3。調(diào)查顯示初級護士(N1級)標(biāo)本采集理論知識掌握最好，高級護士(N3級)標(biāo)本采集理論知識掌握程度最低。

1.2.1.3血標(biāo)本采集不合格原因分析

1.2.1.3.1半結(jié)構(gòu)式訪談 在實際采集血標(biāo)本操作中，2020年9～11月被退回的靜脈血標(biāo)本大部分(69.81%)由初級護士采集。為深入了解護士血標(biāo)本采集操作中的難點，研究小組負責(zé)人對病區(qū)護理人員進行了半結(jié)構(gòu)式訪談[11]。訪談內(nèi)容：影響血標(biāo)本成功采集的因素；血標(biāo)本采集的難點；還存在哪些困惑；接受過哪些血標(biāo)本采集的培訓(xùn)；希望獲得哪些血標(biāo)本采集相關(guān)知識；希望接受什么方式的培訓(xùn)等。訪談結(jié)果：①客觀原因。小兒血管較細，加上疾病及長期治療損傷血管[12]，穿刺難度加大；年幼患兒配合程度差，疾病導(dǎo)致患兒循環(huán)不好、血管充盈程度低，給靜脈穿刺采血帶來困難。②培訓(xùn)欠缺。護理人員既往入科時接受的血標(biāo)本采集培訓(xùn)以理論授課為主，示范講解少，不易理解與記憶。實操培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性，缺少模擬操作。而靜脈穿刺采血技術(shù)需經(jīng)驗積累和反復(fù)操作體驗，才能熟練掌握。對于患兒的肢體約束或固定也需要一定技巧，而低年資護士這方面較為欠缺，也是主要影響因素。因此，護理人員希望采用視頻、動畫、工作坊等形式開展培訓(xùn)，其間可與經(jīng)驗豐富、操作技術(shù)嫻熟的老師面對面溝通。護理人員還建議將眾多標(biāo)本種類、真空采血試管、標(biāo)本采集順序、各類要求等進行整理歸類，制作成簡易表格，以電子版留存、紙質(zhì)版公示的方式供護士隨時學(xué)習(xí)、查閱，強化記憶。

1.2.1.3.2退回標(biāo)本采集者回訪 研究小組對2021年2～4月退回標(biāo)本(46份)的采集者進行了即時回訪調(diào)查。在收到檢驗科退回血標(biāo)本的提示后第一時間聯(lián)系標(biāo)本采集者，了解采血途徑和方法、采血經(jīng)過、標(biāo)本留取順序、患兒狀態(tài)等相關(guān)情況。分析不合格標(biāo)本產(chǎn)生的原因。這3個月中的46份不合格血標(biāo)本采集者中，21人次提到患兒不配合、肢體循環(huán)差、血液流出不暢、標(biāo)本采集不順利；10份溶血標(biāo)本中4份為經(jīng)留置針采血，2份注射器采血負壓>2 mL。46份不合格標(biāo)本中，34份由初級護士采集。

1.2.2設(shè)計、開發(fā)與實施

1.2.2.1制定改進目標(biāo) 研究小組根據(jù)2個時間段分別退回的標(biāo)本數(shù)及其主要原因，經(jīng)充分討論后將改善能力設(shè)置為0.60、改善重點設(shè)置為0.80。以2020年9～11月檢驗科退回標(biāo)本0.95%為改進點，制訂改進目標(biāo)值：現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善能力×改善重點)=0.95%-(0.95%×0.60×0.80)=0.49%。改善重點是減少抗凝標(biāo)本血量過少、凝血2項。

1.2.2.2制作兒科血液病區(qū)血標(biāo)本采集手冊 由研究小組中的專職培訓(xùn)老師負責(zé)編寫該手冊，然后由小組3名護士分別審讀與修改，最后討論達成一致后定版。分為紙質(zhì)版和電子版。紙質(zhì)版共11頁，運用word文檔編輯排版后以PDF文件定稿打印。每個病區(qū)1份，放置于病區(qū)文件存放處，供護理人員工作時查閱。主要內(nèi)容包括：①血標(biāo)本采集時間及注意事項；②血標(biāo)本采集順序；③血標(biāo)本采集方法；④標(biāo)本采集后處理及送檢；⑤靜脈采血常見問題及對策；⑥特殊檢驗項目采集流程；⑦檢驗項目目錄(內(nèi)容包括血標(biāo)本采集項目、標(biāo)本留取要求、真空采血試管型號、送檢實驗室、特殊備注)。電子版在紙質(zhì)版的基礎(chǔ)上增加了一項主題為“不合格靜脈血標(biāo)本定義與預(yù)防”的內(nèi)容。該內(nèi)容為視頻課程，包括①靜脈血標(biāo)本采集操作流程；②患者識別規(guī)范；③標(biāo)本標(biāo)識管理規(guī)范；④抗凝標(biāo)本凝集預(yù)防；⑤血標(biāo)本溶血預(yù)防；⑥血培養(yǎng)污染預(yù)防；⑦兒童靜脈穿刺采血時血管的評估；⑧兒童靜脈穿刺采血時的約束。電子版排入科室原有的護理工作手冊電子版中，發(fā)布于科室學(xué)習(xí)QQ群的群文件夾，供護理人員隨時學(xué)習(xí)。

1.2.2.3構(gòu)建培訓(xùn)課程 根據(jù)分析階段所獲調(diào)查結(jié)果及原因，對標(biāo)專家共識[6]，研究小組設(shè)計系統(tǒng)性培訓(xùn)計劃，共8次培訓(xùn)課程，第1周、第8周由專職培訓(xùn)老師主講，其他時間由另3名護理骨干主講。采取理論與實踐相結(jié)合的方式一課雙講，確保護理人員均能參加，易懂易記。具體見表1。

表1 兒童血液腫瘤病區(qū)血標(biāo)本采集培訓(xùn)計劃

1.2.2.4實施培訓(xùn) 為保證護理人員均有機會參加培訓(xùn)，課程每周一個主題，一課雙講(周二、周五16:30～17:15)。為保證學(xué)習(xí)效果，每次課程均以護理人員最關(guān)心的問題引出課程內(nèi)容。講解時間控制在15 min之內(nèi)。每節(jié)課程均設(shè)置2～3個互動環(huán)節(jié)。第6周和第7周進行小組討論前，對小組成員進行微調(diào)，進一步合理搭配高、中、初級護士配比，以保證初級護士都能得到中高級護士的經(jīng)驗分享和模擬演練指導(dǎo)。分組討論后，選擇各組中的初級護士集中展示所學(xué)技能，以提高培訓(xùn)效果。

1.2.2.5靜脈采血操作督導(dǎo) 針對初級護士在血標(biāo)本采集中暴露出的退回血標(biāo)本較多的問題，護理骨干在課程培訓(xùn)結(jié)束后2個月內(nèi)，分別與初級護士配對協(xié)助完成3～5例患兒(其中至少2例為嬰幼兒)的血標(biāo)本采集操作，作為對其實踐操作的督導(dǎo)。督導(dǎo)具體內(nèi)容包括10個環(huán)節(jié)：血標(biāo)本標(biāo)識管理、患兒識別、血管的評估和選擇、患兒約束、標(biāo)本采集順序、止血帶使用、消毒劑充分待干、注射器采血負壓控制、標(biāo)本混勻方法、嚴(yán)格規(guī)范操作。并制作成表格，便于逐項查對。在每次操作結(jié)束后，護理骨干及時向初級護士反饋督導(dǎo)結(jié)果，指出操作問題、提出改進建議。

1.2.2.6退回標(biāo)本的采集者操作回顧與反思 培訓(xùn)后，研究小組負責(zé)人與退回標(biāo)本的采集者進行溝通，請標(biāo)本采集者從上述10個環(huán)節(jié)進行回顧分析，查找標(biāo)本退回原因，增強規(guī)范操作意識。

1.3評價方法 ①培訓(xùn)后病區(qū)不合格血標(biāo)本退回數(shù)據(jù)統(tǒng)計。統(tǒng)計2021年9～11月不合格靜脈血標(biāo)本數(shù)據(jù)，與2020年9～11月數(shù)據(jù)進行比較。了解改進舉措實施后的達標(biāo)情況，為持續(xù)質(zhì)量改進提供依據(jù)。②護理人員對血標(biāo)本采集相關(guān)知識掌握度。培訓(xùn)完成1個月后由研究小組成員再次向護理人員發(fā)放"護理人員血標(biāo)本采集知識問卷"進行測試，以了解護理人員通過培訓(xùn)與實踐對血標(biāo)本采集相關(guān)知識掌握情況，以利針對其不足進行改進。③ 護理人員對培訓(xùn)的滿意度。 由研究小組成員在參考相關(guān)文獻[13-14]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計,內(nèi)容包括培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)教師、培訓(xùn)效果4個方面共8個題項，采用非常不滿意至非常滿意0～4分5級評分法，得分越高，表示滿意度越高。條目評分≥3分計為滿意。在培訓(xùn)課程結(jié)束時以問卷星形式發(fā)放和收回。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件錄入并分析數(shù)據(jù)，行描述性分析、t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)后病區(qū)血標(biāo)本采集改進達標(biāo)情況 干預(yù)后(2021年9～11月)血標(biāo)本退回率由干預(yù)前(2020年9～11月)的0.95%(53/5 594)降為0.32%(37/11 527)。達到了設(shè)定的將血標(biāo)本退回率控制在0.49%的改進目標(biāo)。干預(yù)前后血標(biāo)本退回率比較，χ2=28.272，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2培訓(xùn)前后護理人員血標(biāo)本采集相關(guān)知識評分比較 見表2。

表2 培訓(xùn)前后護理人員血標(biāo)本采集相關(guān)知識評分比較 分，

2.3護理人員對培訓(xùn)的評價 見表3。

表3 護理人員對培訓(xùn)的評價(n=34)

3 討論

3.1培訓(xùn)前充分的調(diào)研分析奠定了良好基礎(chǔ) 本研究小組在課程設(shè)計前深入分析病區(qū)退回的不合格標(biāo)本數(shù)據(jù)、對病區(qū)護理人員血標(biāo)本采集知識掌握程度進行調(diào)查分析、對退回標(biāo)本采集者進行細節(jié)回顧、對血標(biāo)本采集人員完成了半結(jié)構(gòu)式訪談。通過對結(jié)果與數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)：護理人員對標(biāo)本留取順序、預(yù)防抗凝標(biāo)本凝血和預(yù)防標(biāo)本溶血的理論知識掌握欠佳；標(biāo)本采集操作程序不當(dāng)；患兒肢體約束技能欠缺；初級護士血管評估和選擇能力不足等，這些具體原因確定為研究小組設(shè)計開發(fā)針對性培訓(xùn)課程奠定了良好的基礎(chǔ)，有利于培訓(xùn)效果的提高。

3.2ADDIE模式培訓(xùn)效果明顯 隨著教學(xué)研究的不斷發(fā)展，以學(xué)生為中心的教育理念越來越受到護理人才教育工作者的廣泛認可[15]。ADDIE模型以學(xué)習(xí)者為中心，將學(xué)習(xí)者視為主體和決策者，強調(diào)依據(jù)學(xué)習(xí)者的需求及特征設(shè)計培訓(xùn)方案和培訓(xùn)策略。針對以往培訓(xùn)不系統(tǒng)，針對性不強、帶教方法單一等弊端，本次培訓(xùn)從標(biāo)本采集問題入手，從理論到實踐展開全面培訓(xùn)，結(jié)合視頻案例展示、角色扮演、情景再現(xiàn)等多種教學(xué)方式激發(fā)起護士極大的學(xué)習(xí)興趣，其中來自于臨床的真實案例引起了大家的共鳴；通過討論分析、標(biāo)準(zhǔn)操作解析、模擬演練和小組展示也有效調(diào)動了護士參與積極性；本次培訓(xùn)對高級護士的知識進行了全面更新，對低年資護士增長了新的知識、提高了操作技能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后血標(biāo)本退回率由0.95%降為0.32%，達到和超過了設(shè)定的0.49%的改進目標(biāo)；血標(biāo)本退回率顯著低于干預(yù)前(P<0.05)。護士考核成績顯著提高(P<0.05)，其對課程設(shè)置、培訓(xùn)方式與培訓(xùn)效果滿意率達91.18%～100.00%，與相關(guān)報道結(jié)果[16]一致。充分說明運用ADDIE模型培訓(xùn)效果明顯。

3.3督導(dǎo)式質(zhì)量控制有助于提高培訓(xùn)效果 培訓(xùn)課程結(jié)束后，護理骨干對初級護士進行2個月的一對一靜脈采血操作督導(dǎo)；操作時有老師在旁把關(guān)，初級護士不再懼怕單獨操作可能會失敗的情形，對自己的操作更有信心、更放松，采集血標(biāo)本成功率提高，也較好地鞏固了操作培訓(xùn)效果，提高了操作技能。研究小組負責(zé)人在培訓(xùn)結(jié)束后保持與退回標(biāo)本采集者溝通，幫助其對照查檢單回顧操作細節(jié)，分析標(biāo)本采集失敗原因，從中吸取教訓(xùn)，加強學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，最終使病區(qū)全體護士采集血標(biāo)本技能增強、成功率提高，同時增強了全員質(zhì)量意識。督導(dǎo)式質(zhì)量控制是提高培訓(xùn)效果的重要助力。

4 小結(jié)

本研究運用ADDIE模型對臨床護士進行血標(biāo)本采集知識技能培訓(xùn)與干預(yù)，顯著提高了護士相關(guān)知識與技能，從而使血標(biāo)本采集合格率顯著上升，本培訓(xùn)方式受到護士的肯定。本研究為非同期對照試驗；只進行了一輪質(zhì)量改進；尚未形成對新入職和輪轉(zhuǎn)入科人員的培訓(xùn)規(guī)范。在后續(xù)的研究中將提高設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，以進一步檢驗此方法的有效性；并嘗試將該培訓(xùn)方案引入科室新入職、輪轉(zhuǎn)人員培訓(xùn)中，以提高其血標(biāo)本采集技能。