魯睿菲,胡德英,劉義蘭,魯才紅,王崢嶸,丁小萍

綜合醫(yī)院住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的8.25倍[1]。國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International，JCI)將患者自殺作為常見的警訊事件[2]。自殺行為可能導(dǎo)致住院患者死亡或傷殘，不僅極大地威脅著患者安全, 而且給家屬、同室病友、值班醫(yī)護(hù)人員等帶來強(qiáng)烈的心理震撼及消極影響, 破壞醫(yī)患關(guān)系，惡化醫(yī)療環(huán)境，甚至導(dǎo)致其他住院患者自殺，使之成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重不良事件，損毀醫(yī)院社會(huì)聲譽(yù)，危及社會(huì)公共安全。失效模式與效應(yīng)分析 (Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)是一種基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的、具有系統(tǒng)性和前瞻性的可靠分析方法[3]。它是指在事故發(fā)生前，對(duì)各種可能失效進(jìn)行預(yù)計(jì)及量化評(píng)估的研究方法，可以系統(tǒng)識(shí)別醫(yī)療服務(wù)流程管理中的失效模式,找出失效因子并予以矯正的一種風(fēng)險(xiǎn)防范管理方法。其核心是采用量化評(píng)估方式分析潛在原因，尋找問題、處理問題,從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的，保障患者安全[4]。我院自2017年1月起，應(yīng)用FMEA管理模式對(duì)住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 因住院患者自殺為小概率偶發(fā)事件，發(fā)生的隨機(jī)性大，需采用長(zhǎng)周期對(duì)照分析方法。選取我院2012年1月至2021年12月住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲。其中FMEA實(shí)施前(2012年月1至2016年12月)住院患者75.7萬例，F(xiàn)MEA實(shí)施后(2017年1月至2021年12月)住院患者97.6萬例。實(shí)施前，經(jīng)我院住院患者不良事件上報(bào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生自殺及自殺未遂安全事件共36例患者，其中男17例、女19例；年齡24～76(54.87±12.38)歲。惡性腫瘤16例，血液系統(tǒng)疾病7例，消化系統(tǒng)疾病4例，其他9例。自殺時(shí)間：夜班23例，白班13例。自殺方式：跳樓17例，刀具9例，口服過量鎮(zhèn)靜藥2例，自縊2例，溺水2例，其他4例。自殺地點(diǎn)：病房/走廊窗臺(tái)17例，病床旁10例，洗手間7例，醫(yī)院外其他地點(diǎn)2例。

1.2方法

1.2.1研究方法

1.2.1.1組建跨專業(yè)、多學(xué)科的團(tuán)隊(duì) 由護(hù)理部組織，成立了預(yù)防患者自殺FMEA小組，1名護(hù)理部副主任任組長(zhǎng)，主要成員有院內(nèi)心理護(hù)理小組組長(zhǎng)及成員5名，總護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士長(zhǎng)2名，護(hù)理部干事1名，同時(shí)邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1名、醫(yī)院保衛(wèi)處負(fù)責(zé)人1名參與。小組成員學(xué)歷均為本科以上，工作時(shí)間均>5年。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)總體組織與全面協(xié)調(diào)；護(hù)理部干事負(fù)責(zé)本次FMEA模式運(yùn)作資料的記錄和整理，并協(xié)助組織開展安全事件討論；總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及心理護(hù)理小組成員參與流程的制訂及實(shí)施；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、醫(yī)院保衛(wèi)處負(fù)責(zé)人從各自專業(yè)角度提出建議，并進(jìn)行協(xié)助。所有成員均接受FMEA系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

1.2.1.2信息收集，尋找高風(fēng)險(xiǎn)失效環(huán)節(jié) 采用集體討論模式， 分別由36例住院患者自殺安全事件發(fā)生科室的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)事件過程進(jìn)行匯報(bào)，小組成員共同對(duì)自殺發(fā)生案例中各環(huán)節(jié)的失效模式及可能的影響進(jìn)行分析，通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，圍繞住院患者可能發(fā)生自殺的原因進(jìn)行集體討論和評(píng)價(jià)。

1.2.1.3繪制流程圖 列出預(yù)防綜合性醫(yī)院住院患者自殺管理流程，通過最終討論確定預(yù)防綜合性醫(yī)院住院患者自殺管理主流程為：入院評(píng)估-宣教-預(yù)防-管理，見圖1。

圖1 預(yù)防綜合性醫(yī)院住院患者自殺管理流程圖

1.2.1.4執(zhí)行分析，計(jì)算失效模式的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(Risk Priority Number,RPN) RPN包括失效后果的嚴(yán)重程度(S)、失效模式發(fā)生的概率(O)、失效模式的可檢測(cè)程度(D)[5]。針對(duì)每個(gè)失效模式讓團(tuán)隊(duì)成員共同評(píng)出O、D、S值，計(jì)算出RPN=S×O×D。RPN最低1分，表示風(fēng)險(xiǎn)不可能發(fā)生；最高1 000分，代表風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性非常高[6]。依據(jù)RPN分?jǐn)?shù)值高低進(jìn)行排序，確定優(yōu)先處理的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，通過風(fēng)險(xiǎn)排序，找出RPN值>125[7-8]且可干預(yù)的潛在失效模式5個(gè)，見表1。

表1 住院患者自殺管理的潛在失效模式及改進(jìn)措施

1.2.1.5制定并落實(shí)整改措施 經(jīng)小組成員共同討論分析,針對(duì)每一環(huán)節(jié)的高風(fēng)險(xiǎn)因素制訂切實(shí)可行的措施應(yīng)用于臨床。①確定評(píng)估工具。經(jīng)過查閱文獻(xiàn)、專家討論及重點(diǎn)科室試運(yùn)行及全院橫斷面調(diào)查，選定患者健康問卷抑郁癥狀群量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)[9]對(duì)入院患者進(jìn)行心理狀況評(píng)估。量表有9個(gè)條目，每個(gè)條目4個(gè)選項(xiàng)，0=完全不會(huì)，3=幾乎每天，用于評(píng)估過去2周抑郁癥狀的發(fā)生頻率?？偡?～27分，0～4分為沒有抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁?？偡帧?5分時(shí)，表明患者存在中重度以上抑郁可能，其自殺風(fēng)險(xiǎn)隨之增加；當(dāng)量表中第9條目評(píng)分>0分時(shí)，表明自殺意念為陽性。此表使用方便，兼具心理狀況普查的功能，患者接受程度較高。識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)人群后，再采用自殺評(píng)估量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估[10]，給予及時(shí)心理疏導(dǎo)、心理治療或心理危機(jī)干預(yù)，消除或控制患者自殺企圖。②進(jìn)行自殺守門人培訓(xùn)，全院護(hù)理人員進(jìn)行QPR(Question澄清問題，Persuade傾聽勸說，Respond轉(zhuǎn)介回應(yīng))培訓(xùn)，提高預(yù)防患者自殺認(rèn)知水平[11]。全院各護(hù)理單元下發(fā)《自殺風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)》(人民衛(wèi)生出版社出版)及我院護(hù)理部翻譯的《成人患者自殺意念和行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理》，每季度科室、片區(qū)及全院分時(shí)段進(jìn)行1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。③編寫《自殺風(fēng)險(xiǎn)告知書》，對(duì)具有自殺風(fēng)險(xiǎn)患者的家屬出具并簽字，告知患者家屬可能引起風(fēng)險(xiǎn)的各種危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)患者家屬的安全意識(shí)，知曉患者自殺的種種跡象并加以有效防范，指導(dǎo)其進(jìn)行正確陪護(hù)與照顧，并為家屬及患者提供相關(guān)心理援助資源[12]。④對(duì)自殺高?；颊卟扇SF模式即Setting(病房環(huán)境管理)、Safety Plan(制訂安全計(jì)劃)、Follow-up(隨訪)的自殺風(fēng)險(xiǎn)管理。病房環(huán)境管理包括專人管理藥品、門窗及刀具；病室內(nèi)盡可能排除會(huì)被作為自殺的設(shè)備，如窗簾拉繩、掛架、可吊掛支撐的門或供繩子穿越處等可懸掛物品的設(shè)計(jì)。高?；颊咴卺t(yī)院會(huì)選擇跳樓、上吊、割腕等方式自殺，因此應(yīng)避免如繃帶、長(zhǎng)圍巾、皮帶或繩索、水果刀、玻璃片等特殊危險(xiǎn)物品存放于患者容易獲取的地方。攀爬高處用的板凳、輪椅、清潔車、平車等應(yīng)放在工作人員可見處。制訂安全計(jì)劃包括門窗刀具藥品管理規(guī)定，自殺傾向患者的應(yīng)急流程，自殺意念、自殺未遂、自殺死亡等管理制度[13]。隨訪，通過電話、微信等網(wǎng)絡(luò)信息方式對(duì)出院患者家屬進(jìn)行關(guān)懷性的隨訪聯(lián)系，提供專業(yè)性的健康指導(dǎo)及心理支持。⑤開設(shè)病房?jī)?nèi)心理園地，與患者家屬共同探討安全及自殺預(yù)防教育，讓家屬學(xué)會(huì)關(guān)注和關(guān)心患者的情緒及心理變化，學(xué)習(xí)緩解情緒減輕壓力的方法，根據(jù)需求提供談話治療、認(rèn)知療法、漸進(jìn)性肌肉放松療法、音樂療法等心理護(hù)理方法。及時(shí)給予家屬積極心理支持，提高家屬的安全防范意識(shí)以獲得家屬的安全支持。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 比較FMEA管理實(shí)施前和實(shí)施后住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)管理各失效模式的RPN值，以及實(shí)施前后患者自殺與自殺未遂發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)管理各失效模式的RPN值比較 住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)各失效模式的RPN均降至目標(biāo)值125分以下,見表2。總體RPN值由(238.96±67.03)分下降為(73.48±6.05)分。

表2 干預(yù)前后住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)管理各失效模式的RPN值比較

2.2實(shí)施前后住院患者自殺及自殺未遂發(fā)生情況 2012年月1至2016年12月自殺行為發(fā)生36例(4.8/10萬)；2017年1月至2021年12月自殺行為發(fā)生23例(2．1/10萬)，并成功干預(yù)患者自殺行為5例。

3 討論

3.1失效模式與效應(yīng)分析的風(fēng)險(xiǎn)管理可有效降低住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù) 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施FMEA模式后，住院患者自殺的5個(gè)高危風(fēng)險(xiǎn)均降至125以下。分析原因?yàn)椋孩賹?duì)有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行早期識(shí)別。作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的首要環(huán)節(jié)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別只有在全面、系統(tǒng)地了解風(fēng)險(xiǎn)信息的基礎(chǔ)上，應(yīng)用準(zhǔn)確有效的方法，才能對(duì)風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失和傷害做出預(yù)測(cè)，從而達(dá)到防范風(fēng)險(xiǎn)的目的。住院患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士采用PHQ-9量表對(duì)患者進(jìn)行心理狀況評(píng)估，初篩有自殺意念的患者，給予及時(shí)心理疏導(dǎo)、心理治療或心理危機(jī)干預(yù)[14]，消除或控制患者自殺企圖，將風(fēng)險(xiǎn)控制在源頭。②提高護(hù)理人員自殺預(yù)防及干預(yù)的知識(shí)和技能。通過學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員預(yù)防患者自殺認(rèn)知水平，能主動(dòng)、敏銳地發(fā)現(xiàn)患者的異常情緒，準(zhǔn)確識(shí)別自殺高風(fēng)險(xiǎn)患者并主動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，使護(hù)理人員從不會(huì)干預(yù)、不懂干預(yù)，到主動(dòng)干預(yù)并成功干預(yù)患者自殺[15]。③對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全告知并簽字。對(duì)高自殺傾向患者提供照顧、溝通與支持，密切關(guān)注患者身體及心理變化，提早干預(yù)，也利于提高患者的安全行為，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬之間的溝通，并將有效溝通落實(shí)于書面，簽署《自殺風(fēng)險(xiǎn)告知書》，使患者家屬增強(qiáng)安全意識(shí)，引起高度重視。④病房危險(xiǎn)物品進(jìn)行特殊管理。對(duì)自殺高?；颊卟扇SF模式的自殺風(fēng)險(xiǎn)管理，護(hù)理人員知曉控制和限制獲取自殺工具的途徑，使患者不能輕易獲取自殺工具，減少自殺手段的可及性，降低環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素。⑤營(yíng)造醫(yī)務(wù)人員全員參與的安全文化氛圍。有研究結(jié)果顯示，穩(wěn)定的安全文化氛圍將有利于護(hù)理人員工作行為的規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性[16]。護(hù)士作為臨床一線人員,其工作量大、任務(wù)繁忙,普通病房無法做到24 h不間斷守護(hù)患者，所以醫(yī)護(hù)通力合作，同時(shí)與家屬共同行動(dòng)，參與患者自殺的預(yù)防工作，則能起到事半功倍的效果。鼓勵(lì)人人參與醫(yī)院安全管理，達(dá)成醫(yī)護(hù)及家屬聯(lián)動(dòng)保障護(hù)理安全的共識(shí)。

3.2失效模式與效應(yīng)分析的風(fēng)險(xiǎn)管理可有效降低自殺發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過FMEA管理后，住院患者自殺率由4.8/10萬下降為2．1/10萬。失效模式和效應(yīng)分析關(guān)注了高風(fēng)險(xiǎn)因素，經(jīng)過反復(fù)查證討論，提出改進(jìn)措施,較好地針對(duì)住院患者自殺發(fā)生中的問題及高風(fēng)險(xiǎn)因素針對(duì)性展開護(hù)理干預(yù),且護(hù)理方案有效[17]。FMEA采取了多學(xué)科協(xié)作管理模式，由醫(yī)院多部門、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，前瞻性地發(fā)現(xiàn)流程中的缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，每一成員都能結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)參與討論、分析、評(píng)價(jià)，圍繞住院患者可能發(fā)生自殺的原因深入剖析，最大限度地挖掘潛在失效模式與風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究中團(tuán)隊(duì)成員均熟悉流程，客觀公正地分析、評(píng)估問題，提供建設(shè)性解決方案；在執(zhí)行整改方案時(shí)能夠做到多部門分工協(xié)作、責(zé)任擔(dān)當(dāng)、互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，在執(zhí)行效率和執(zhí)行質(zhì)量上均起到倍增效應(yīng)[19]。FMEA前瞻性地評(píng)估系統(tǒng)流程，有利于制訂全面系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)方案以預(yù)防失效發(fā)生，具有實(shí)效性[20]。據(jù)此不斷完善護(hù)理流程，持續(xù)改進(jìn)，將各個(gè)環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低到最小，有利于醫(yī)院團(tuán)隊(duì)文化的建設(shè)，同時(shí)也為護(hù)理質(zhì)量管理水平的進(jìn)一步提升提供了新的思路[21]。

綜上所述，F(xiàn)MEA模式用于住院患者自殺的管理，可有效降低住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)，減少住院患者自殺的發(fā)生。但自殺是一個(gè)多方面的因素綜合導(dǎo)致的不良事件，住院患者自殺仍有發(fā)生，需要患者及其家庭、社會(huì)及醫(yī)院多方面的共同努力。