費(fèi)楊，付文寧，曾鐵英，毛靖

中國一直把促進(jìn)母乳喂養(yǎng)列為母嬰保健的重點(diǎn)工作，但母乳喂養(yǎng)率仍然低于世界平均水平[1]。有調(diào)查顯示，我國6個(gè)月以內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率不足30%，部分地區(qū)混合喂養(yǎng)率接近60%，且有逐年上升的趨勢[2-3]。大量配方奶粉的添加使中國已經(jīng)成為世界上最大的嬰兒配方奶粉消費(fèi)國之一[4]。與純母乳喂養(yǎng)相比，配方奶粉的添加可能會(huì)導(dǎo)致嬰兒出現(xiàn)更多的健康問題，如過敏性疾病、消化系統(tǒng)疾病等。此外，配方奶粉的添加也會(huì)導(dǎo)致嬰兒對(duì)母親乳頭刺激不足，使乳汁分泌減少。因此，奶粉添加行為嚴(yán)重影響了母乳喂養(yǎng)，甚至可能造成早斷奶，不利于婦女兒童的健康。有研究顯示，乳汁不足是導(dǎo)致產(chǎn)婦不能純母乳喂養(yǎng)的首要原因[5]；但也有研究指出，即便沒有母乳喂養(yǎng)的問題，還是有母親為嬰兒添加奶粉[6]。盡管喂養(yǎng)方式與分娩方式、家庭及社會(huì)支持等因素有關(guān)，但是這些因素并不能很好地解釋產(chǎn)婦添加奶粉行為的原因。因此，本研究采用扎根理論的方法，通過對(duì)哺乳期婦女一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)合參與式觀察收集資料，對(duì)婦女奶粉添加行為進(jìn)行歸因，以期減少配方奶粉的使用、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，提高母嬰健康水平，改善婦女哺乳體驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究采用目的抽樣與理論抽樣相結(jié)合的方法選擇哺乳期婦女作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后6個(gè)月以內(nèi)；有奶粉添加行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后嚴(yán)重精神性、器質(zhì)性疾病；語言表達(dá)障礙；母嬰分離。為了保證研究對(duì)象的典型性，研究者重點(diǎn)選取了可能面對(duì)較多哺乳壓力源的婦女進(jìn)行訪談，如母乳喂養(yǎng)門診就診者等。樣本量遵循信息飽和原則，當(dāng)訪談到30名產(chǎn)婦時(shí)，不再有新的信息出現(xiàn)，又訪談了2名婦女，確認(rèn)信息飽和，訪談結(jié)束。受訪者年齡24～38歲，平均28.0歲；經(jīng)產(chǎn)婦5名，初產(chǎn)婦27名，均已婚。本研究獲得華中科技大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1資料收集方法

1.2.1.1半結(jié)構(gòu)式深度訪談 2021年6～9月，由2名研究者實(shí)施訪談：首先研究者向訪談對(duì)象簡單介紹研究目的和內(nèi)容，并讓其簽署知情同意書，告知保密原則及現(xiàn)場錄音的必要性。訪談地點(diǎn)選擇在安靜舒適的場所，如婦女家中、公園或咖啡廳，使受訪者能夠放松地進(jìn)入訪談狀態(tài)。訪談根據(jù)前期擬定的訪談提綱進(jìn)行，內(nèi)容主要集中在“哺乳的基本情況”“你為什么會(huì)給寶寶添加奶粉？”“有哪些事件與你添加奶粉行為有關(guān)？”“是否曾經(jīng)出現(xiàn)過影響你哺乳或使你意圖中斷哺乳的負(fù)性事件，該事件是什么？”“你認(rèn)為哪些原因使你沒能夠?qū)崿F(xiàn)純母乳喂養(yǎng)？”等問題上。訪談時(shí)，1名研究者負(fù)責(zé)訪談，另1名負(fù)責(zé)筆錄和補(bǔ)充訪談，并密切關(guān)注訪談的氛圍和受訪者的情緒等。訪談時(shí)間35～60 min。在訪談結(jié)束之前，研究者邀請受訪者填寫相關(guān)的個(gè)人信息表，為了保護(hù)被訪談?wù)唠[私，用代碼N1～N32代替其姓名。

1.2.1.2參與式觀察 研究者置身于研究對(duì)象的生活環(huán)境當(dāng)中，先后4次深入到婦女家中進(jìn)行參與式觀察，每次觀察時(shí)間2～4 h。通過對(duì)其家庭氛圍、家庭成員對(duì)母嬰的態(tài)度、實(shí)際的哺乳情況來了解和感受給嬰兒添加奶粉的原因，并撰寫觀察日志。

1.2.2資料的整理與分析 為了保證數(shù)據(jù)的安全，所有資料被存儲(chǔ)在一臺(tái)設(shè)有密碼的計(jì)算機(jī)中，資料收集與整理分析同步進(jìn)行。每次訪談結(jié)束后，通過軟件將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文本，并對(duì)轉(zhuǎn)錄結(jié)果進(jìn)行逐字逐句的核對(duì)。研究者反復(fù)傾聽錄音并分析資料數(shù)據(jù)。整個(gè)數(shù)據(jù)分析的過程運(yùn)用Nvivo軟件管理，按照開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼的三級(jí)編碼順序進(jìn)行。研究組成員首先將現(xiàn)象分析歸納為概念，其次將有相似屬性的概念進(jìn)一步范疇化；分析資料中各個(gè)范疇之間及其所屬概念之間的關(guān)系；最終不斷比較、分析，產(chǎn)生核心范疇[7]。

1.2.3質(zhì)量控制 研究者通過合眾法對(duì)本研究進(jìn)行質(zhì)量控制。為了獲得不同的資料來源，采用了一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談與參與式觀察相結(jié)合的方法收集資料，使不同來源的觀點(diǎn)相互印證；為了提高研究的信度，2名研究者共同分析資料并對(duì)資料進(jìn)行編碼，分析的過程兩人相互獨(dú)立，并按照信度計(jì)算公式[8]計(jì)算編碼信度，力求對(duì)哺乳壓力的解釋得到綜合、全面、可靠的認(rèn)識(shí)。

2 結(jié)果

對(duì)全部訪談樣本歸納自由節(jié)點(diǎn)共計(jì)153個(gè)，經(jīng)過研究者不斷的分類、整理、合并后形成概念36個(gè)，最后通過比較，把同類概念歸入各自對(duì)應(yīng)的12個(gè)范疇中(見表1)。進(jìn)而對(duì)12個(gè)范疇進(jìn)行分析，不斷驗(yàn)證各個(gè)范疇間關(guān)系，并把概念化尚未發(fā)展完備的范疇補(bǔ)充整齊， 將12個(gè)范疇進(jìn)一步總結(jié)歸納得出4個(gè)主范疇(見表1)。最后，對(duì)4個(gè)主范疇進(jìn)行分析，從主范疇中挖掘哺乳期婦女早斷奶行為歸因的核心范疇：“多維度的哺乳壓力”。哺乳壓力來源于母親自身、嬰兒、母嬰二聯(lián)體及哺乳環(huán)境，這些因素相互影響、共同作用，是哺乳期婦女奶粉添加行為的原因所在。

表1 開放式編碼結(jié)果

2.1母親因素 在哺乳過程中，婦女會(huì)面臨很多來自于自身的壓力源，包括日常生活變化、哺乳問題、形象變化和職業(yè)影響。當(dāng)這些問題出現(xiàn)時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致婦女哺乳壓力升高，甚至出現(xiàn)喂養(yǎng)行為的改變。N3是1名產(chǎn)后4個(gè)月的新媽媽，乳頭疼痛是她添加配方奶粉的主要原因：“我其實(shí)是想純母乳喂養(yǎng)的，當(dāng)初就是因?yàn)槿轭^破了，疼得要命，再加上2 h左右寶寶就要吃1次，所以就先給他加點(diǎn)奶粉，讓我緩解一下……后來其實(shí)純母乳了2、3個(gè)月，現(xiàn)在又不行了，他好像要長牙，又開始咬人，我也害怕又像之前一樣咬破，索性加點(diǎn)奶粉緩解?！盢25也飽受乳頭疼痛的折磨，盡管在言語中很少提及，但是從寶寶吸吮時(shí)她不斷抽搐的面部表情以及她乳頭表面的結(jié)痂不難得知這位分娩剛滿30 d的新媽媽所面臨的痛苦。N11則苦惱于由哺乳所帶來的睡眠不足和疲倦感：“白天還好，就是晚上太困了，困得發(fā)瘋，有時(shí)候受不了了就會(huì)讓家里人幫忙沖點(diǎn)奶粉，這樣寶寶和我都好些?！?/p>

2.2母嬰二聯(lián)體因素 產(chǎn)后，母嬰雙方通過哺乳行為緊密聯(lián)結(jié)成為整體，二者在健康上相互影響，情感上彼此依賴，這種在哺乳互動(dòng)過程中所形成的統(tǒng)一整體被定義為母嬰二聯(lián)體。但是，母嬰之間的這種緊密聯(lián)系和健康交互也使婦女的哺乳行為面臨著巨大的壓力。N9產(chǎn)后2個(gè)月，之前一直純母乳，最近剛剛給寶寶添加了奶粉，原因是自己患了重感冒：“我前幾天感冒很嚴(yán)重，很怕把細(xì)菌和病毒傳染給女兒，她還那么小，萬一傳染給她就麻煩了，所以這段時(shí)間我會(huì)給她添加奶粉，避免和她接觸，就不會(huì)傳染。”現(xiàn)場觀察可知，除了停止哺乳以外，N9也做了其他的防護(hù)措施，如在家中持續(xù)佩戴口罩、避免接觸孩子等。為了防止乳汁淤積和泌乳不足，她定時(shí)將乳房排空，以便感冒痊愈后可以繼續(xù)哺乳。

2.3嬰兒因素 嬰兒因素指在哺乳過程中母親所面對(duì)的與嬰兒成長發(fā)育狀況、健康水平及日常表現(xiàn)相關(guān)的各種壓力源。4名接受參與式觀察的婦女都表現(xiàn)出對(duì)嬰兒狀態(tài)的熱切關(guān)注，包括嬰兒的體質(zhì)量增長情況、睡眠規(guī)律改變、哭鬧甚至排便性狀變化都會(huì)引發(fā)其焦慮不安。由于缺乏充足的育兒經(jīng)驗(yàn)，婦女往往非常關(guān)注嬰兒的各種表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)任何異常，都可能會(huì)導(dǎo)致婦女歸咎于哺乳行為，進(jìn)而導(dǎo)致添加奶粉行為。N24在純母乳喂養(yǎng)寶寶3個(gè)月后添加了配方奶粉：“寶寶3個(gè)月了，體質(zhì)量還不足11斤，每次去兒保的體質(zhì)量評(píng)分都是中減，搞得我壓力特別大，也許我奶水的營養(yǎng)不足，所以3個(gè)月時(shí)候給他搭配了奶粉補(bǔ)充下營養(yǎng)，希望他長得白白胖胖的?！?/p>

2.4哺乳環(huán)境因素 在本研究中，哺乳環(huán)境被定義為婦女在母乳喂養(yǎng)過程中所涉及的哺乳資源、哺乳支持、哺乳文化等有關(guān)外部因素和條件的總和。研究發(fā)現(xiàn)，不良的哺乳環(huán)境對(duì)婦女的母乳喂養(yǎng)行為構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，是導(dǎo)致婦女奶粉添加行為的重要壓力源。N16是公務(wù)員，在談到奶粉添加行為時(shí)表示：“如果我和寶寶在家，我是非常愿意給她喂母乳的，但是，我只要出門就會(huì)隨身帶著奶粉，外面根本就沒有幾家母嬰室，給孩子哺乳會(huì)很不方便?！鄙钊氲絅25家中觀察是在一個(gè)下午，她產(chǎn)后剛滿30 d，哺乳的姿勢已經(jīng)非常熟練，只是哺乳時(shí)家人一直站在身邊數(shù)著嬰兒吞咽的次數(shù)，她嘗試了兩次讓家人離開，家人沒有在意，并不時(shí)地詢問她是否感受到嬰兒的吸吮或者提醒她要不要喝幾口湯，她只是皺著眉，也沒有回答。隨后的訪談中N25委屈地表示盡管家庭成員都支持母乳喂養(yǎng)，但她卻因此而承受更大的哺乳壓力：“只要孩子一哭，家里人就會(huì)告訴我寶寶餓了，他們會(huì)懷疑我的奶水質(zhì)量不好，喂不飽寶寶，還會(huì)逼我喝各種催奶的湯，這讓我很崩潰，索性喂些奶粉，這樣他們不用焦慮，我也沒有壓力?！?/p>

3 討論

扎根理論研究直接從實(shí)際觀察入手，從原始資料中歸納出經(jīng)驗(yàn)概括，然后上升到系統(tǒng)的理論，理論具有強(qiáng)烈的實(shí)踐基礎(chǔ)，與其他質(zhì)性研究相比也更有說服力[9]。為了更好地了解婦女添加奶粉的原因，本研究通過一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式深度訪談結(jié)合參與式觀察相結(jié)合的方式獲得資料，并運(yùn)用扎根理論三級(jí)編碼分析，最終得出哺乳期婦女奶粉添加行為歸因的核心范疇為“多維度的哺乳壓力”，基于本研究的結(jié)果，提出以下建議。

3.1對(duì)婦女母乳喂養(yǎng)行為改變的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和預(yù)警 了解婦女哺乳壓力的來源，對(duì)護(hù)理人員提供有針對(duì)性的護(hù)理評(píng)估有著重要參考意義。本研究發(fā)現(xiàn)婦女在哺乳過程中所遭遇的壓力源并不是單一的，而是復(fù)雜多變的，這就要求護(hù)理人員必須清楚地認(rèn)識(shí)到這些婦女在產(chǎn)后不同時(shí)期可能面對(duì)的壓力源并及時(shí)提供護(hù)理幫助。在常規(guī)的產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)教育中，一般僅在于宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及方法，卻很少觸及母乳喂養(yǎng)可能遇到的困難及解決方法，導(dǎo)致新媽媽在面對(duì)產(chǎn)后的各種哺乳壓力源時(shí)缺乏應(yīng)對(duì)能力，很多新媽媽都認(rèn)為母乳喂養(yǎng)比想象中更困難[10-11]，加之其母乳喂養(yǎng)自我調(diào)節(jié)動(dòng)機(jī)水平不足[12]，在面對(duì)這些壓力和困難時(shí)很難堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)行為。因此，應(yīng)開展婦女喂養(yǎng)行為改變風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)奶粉添加行為進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)警，減少配方奶粉的應(yīng)用及早斷奶的發(fā)生。

3.2將嬰兒狀況的評(píng)估納入到母乳喂養(yǎng)支持工作中 既往對(duì)于母乳喂養(yǎng)的評(píng)估和干預(yù)多集中在產(chǎn)婦、家庭的層面，只有少數(shù)研究聚焦于嬰兒對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響[13]。產(chǎn)后，婦女把所有的注意力和精力都關(guān)注在嬰兒身上，容易造成對(duì)嬰兒日常行為及成長發(fā)育狀況的過度解讀，并造成對(duì)母乳喂養(yǎng)效果的懷疑和否定。本研究發(fā)現(xiàn)母嬰互動(dòng)的異常、嬰兒的健康狀況、發(fā)育狀況及日常行為表現(xiàn)均可能以壓力源的形式威脅母親的身心健康，造成奶粉的添加甚至哺乳的早中斷。因此，必須將嬰兒狀況評(píng)估納入到母乳喂養(yǎng)支持工作中來，及時(shí)了解嬰兒成長發(fā)育情況，一旦出現(xiàn)任何異常情況及時(shí)分析原因，使產(chǎn)婦明確嬰兒的狀況，避免將以上情況歸咎于母乳喂養(yǎng)，從而避免奶粉添加行為的出現(xiàn)。

3.3構(gòu)建母乳喂養(yǎng)友好型哺乳社會(huì)及家庭環(huán)境 當(dāng)前，我國尚未形成規(guī)范的母乳喂養(yǎng)支持體系[14]，哺乳資源嚴(yán)重不足、家庭支持缺乏、傳統(tǒng)文化的影響等[15]使添加奶粉成了她們無奈的選擇。伴侶參與的家庭支持是婦女母乳喂養(yǎng)行為的重要影響因素[16]。既往研究顯示，家庭成員往往缺乏母乳喂養(yǎng)知識(shí)、自我角色定位模糊，不能為哺乳期婦女提供足夠的支持[17]。因此，必須盡早建立母乳喂養(yǎng)友好型社會(huì)及家庭環(huán)境，通過社會(huì)中各方面力量的共同努力，從政策上傾斜，資源上保障，情感上支持，讓婦女能夠在哺乳行為中感受到安全感、獲得感、幸福感。

4 小結(jié)

本研究基于對(duì)32名哺乳期婦女的訪談和參與式觀察分析了奶粉添加行為的原因，研究明確了產(chǎn)婦添加奶粉的原因的核心范疇是“多維度的哺乳壓力”，對(duì)這些壓力源的識(shí)別可作為醫(yī)護(hù)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)添加行為風(fēng)險(xiǎn)管理的判斷依據(jù)。此外，關(guān)于哺乳期婦女哺乳壓力的研究尚處于起步階段，未來還需繼續(xù)拓展哺乳壓力的來源并通過實(shí)證研究來探明哺乳壓力與母乳喂養(yǎng)結(jié)局之間的關(guān)系，由此產(chǎn)生的心理問題也應(yīng)受到護(hù)理工作者的重視。