戚芳,郭琳,董華,林啟萍,丁焱,周亮燕

分娩疼痛是一種較為復(fù)雜的生理心理活動，在不同個體間存在差異，其受許多心理、產(chǎn)科和社會因素的影響[1-2]。研究顯示，焦慮會對分娩過程中的疼痛產(chǎn)生負(fù)面影響，越焦慮的產(chǎn)婦，其對外界刺激的敏感性越高，痛覺閾值下降，產(chǎn)婦會更早出現(xiàn)明顯的疼痛感[3-5]。疼痛恐懼(Fear of Pain)或疼痛相關(guān)恐懼 (Pain-related Fear)是指個體在預(yù)感或體驗疼痛時出現(xiàn)的一種恐懼和緊張的情緒反應(yīng)，個體的疼痛恐懼水平越高，在接受疼痛刺激時報告的疼痛強度越大，疼痛不愉快感也越強[6]。個性特征也可能會影響個人疼痛的表達(dá)，神經(jīng)質(zhì)性、精神不穩(wěn)定性和外向性與患者疼痛程度呈正相關(guān)[6-7]。徐三平等[7]對接受腸鏡檢查患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，具有情緒不穩(wěn)定的個性傾向或人格問卷評分超出常態(tài)的患者對結(jié)腸鏡操作反應(yīng)更敏感，不適感更強。Carvalho等[8]采用產(chǎn)前心理測試預(yù)測孕產(chǎn)婦分娩疼痛體驗發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦的焦慮狀態(tài)、疼痛恐懼、艾森克個性特征(精神質(zhì)、內(nèi)外向、掩飾性)等對孕產(chǎn)婦開始要求硬膜外鎮(zhèn)痛的時間、要求硬膜外鎮(zhèn)痛時的疼痛評分、每小時硬膜外鎮(zhèn)痛藥用量、孕產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛的滿意度有一定的預(yù)測潛力，相關(guān)性顯著。目前國內(nèi)缺乏孕產(chǎn)婦個性因素與分娩鎮(zhèn)痛效果相關(guān)性的研究，本研究著重于測量孕產(chǎn)婦心理個性特征，探討心理個性因素對硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響，旨在為根據(jù)孕產(chǎn)婦的個性和心理特征制訂硬膜外鎮(zhèn)痛方案奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1對象 于2020年8～12月，選取復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)房待產(chǎn)且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦105例進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲，單胎(妊娠>37周)妊娠；②新生兒估計體質(zhì)量2 500～4 000 g，胎位正常，頭先露，頭盆相稱；③孕婦希望經(jīng)陰道分娩，且擬采用宮頸擴張球囊引產(chǎn)術(shù)和(或)人工破膜引產(chǎn)術(shù)；④孕婦臨產(chǎn)后接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；⑤具有初中及以上文化程度，能準(zhǔn)確理解量表及問卷內(nèi)容；⑥知情同意，自愿參加。排除/剔除標(biāo)準(zhǔn)：①沒有完成問卷調(diào)查；②臨產(chǎn)后未接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會審查(2019-132)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[9]該量表含有 20 個條目，主要評定項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度, 采用4級評分，“1”沒有或很少時間，“2”小部分時間，“3”相當(dāng)多的時間，“4”絕大部分或全部時間。其中5個條目反向計分?？偡殖艘?.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常，≥50 分為焦慮狀態(tài)。

1.2.1.2疼痛恐懼問卷(Fear of Pain，F(xiàn)PQ-Ⅲ)[10]包括嚴(yán)重疼痛、輕微疼痛和醫(yī)療疼痛3個因子各10個條目，共 30 個條目。對每種疼痛的恐懼程度采用5級計分，“1”一點也不，“2”有一點，“3”明顯有，“4”非常多，“5”極度。總分150分，分?jǐn)?shù)越高，被調(diào)查者越恐懼疼痛。

1.2.1.3艾森克人格問卷簡式量表(Eysenck Personality Questionnaire-Revised Short Scale,EPQ-RSC) 本研究采用錢銘怡等[11]修訂的中國版，包括內(nèi)外向量表(Extroversion， E)、神經(jīng)質(zhì)量表(Neuroticism，N)、精神質(zhì)量表(Psychoticism，P)、掩飾量表(Lying， L)4個分量表。分量表各12個條目，共48個條目。通過“是”“否”來回答，計分方法分為正向計分和反向計分，根據(jù)受測者在各量表上獲得的總分(粗分)，據(jù)常模換算出標(biāo)準(zhǔn)T分：T=50+10×(受測人的原始分-該人所在組的平均分?jǐn)?shù))/所在組分?jǐn)?shù)的標(biāo)準(zhǔn)差)。各分量表標(biāo)準(zhǔn)T分43.3～56.7分為中間型，T分小于43.3分或大于56.7分為傾向型[11]。

1.2.1.4疼痛數(shù)字評分尺 采用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛。通過詢問產(chǎn)婦，讓產(chǎn)婦自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。其程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為想象中最劇烈的疼痛[12]。

1.2.2調(diào)查方法 孕婦入院時由研究者向符合條件的研究對象發(fā)放紙質(zhì)問卷，先完成孕產(chǎn)婦一般情況、SAS、FPQ-Ⅲ、EPQ-RSC填寫。本研究共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷105份，有效回收率87.5%。孕產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后統(tǒng)一由一組助產(chǎn)士管理和觀察。產(chǎn)程進(jìn)展至規(guī)律宮縮宮口開2 cm后，根據(jù)產(chǎn)婦意愿施行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。所有產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵的藥物種類、藥物濃度、背景劑量、單次加量劑量相同。分娩過程中產(chǎn)婦根據(jù)自己的需求行單次加量按壓。由研究者觀察并記錄產(chǎn)婦規(guī)律宮縮后多久要求硬膜外鎮(zhèn)痛、要求硬膜外鎮(zhèn)痛時的疼痛評分、每小時硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件行描述性分析、Pearson相關(guān)性分析、Spearman相關(guān)性分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1孕產(chǎn)婦一般資料 105例孕產(chǎn)婦年齡19～42(30.27±3.68)歲。初產(chǎn)婦95例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；88例產(chǎn)婦有助產(chǎn)士產(chǎn)時陪伴。順產(chǎn)85例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)11例，順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)9例。臨產(chǎn)后要求硬膜外鎮(zhèn)痛的時間為0～1 290 min,中位時間150(80,265)min；要求硬膜外鎮(zhèn)痛時疼痛評分為2～10(6.89±2.47)分;硬膜外鎮(zhèn)痛時長為40～1 480 min,中位時長373(260，489)min；每小時鎮(zhèn)痛藥量為1.14～17.27(7.95±3.35)mL；每小時單次沖擊量按壓次數(shù)為0～5次，中位次數(shù)0.61(0.31,1.37)次。新生兒性別男54例，女51例;出生體質(zhì)量2 370～4 630(3 407.71±470.26)g。

2.2孕產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮狀態(tài)、疼痛恐懼、個性特征評分及與硬膜外鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)性 105例孕婦的焦慮得分30～75(46.79±7.20)分，與全國常模[(29.78±0.46)分][13]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=242.170，P<0.001)。其中有28例(26.7%)孕婦存在焦慮狀態(tài)。105例孕婦的疼痛恐懼得分為31～124(84.60±18.44)分。孕婦傾內(nèi)向型17例，傾外向型22例，中間型66例；孕婦神經(jīng)質(zhì)偏低型18例，神經(jīng)質(zhì)偏高型18例，中間型69例；孕婦精神質(zhì)偏低型13例，精神質(zhì)偏高型4例，中間型88例；掩飾性偏低型10例，偏高型12例，中間型83例。孕產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮狀態(tài)、疼痛恐懼、個性特征與硬膜外鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)性,見表1。

表1 孕產(chǎn)婦焦慮狀態(tài)、疼痛恐懼、個性特征與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)性(n=105)

3 討論

3.1焦慮、疼痛恐懼對硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響 本研究調(diào)查105例孕婦的焦慮得分為(46.79±7.20)分，顯著高于國內(nèi)常模(P<0.05)，其中有28例(26.7%)孕婦在產(chǎn)程開始前存在焦慮狀態(tài)，與荊蕊平等[14]、程夢云等[15]調(diào)查的26.9%、28.9%持平，可能與孕婦害怕分娩疼痛、擔(dān)心能否平安度過妊娠及分娩、胎兒是否健康有關(guān)[16]。由統(tǒng)計結(jié)果看出，孕產(chǎn)婦的焦慮評分和其要求硬膜外鎮(zhèn)痛時的疼痛評分呈正相關(guān)(r=0.194)，越焦慮的產(chǎn)婦，其臨產(chǎn)后要求硬膜外鎮(zhèn)痛時的疼痛評分越高。王靜[17]調(diào)查也證實了該結(jié)果，臨產(chǎn)后產(chǎn)婦焦慮越嚴(yán)重，疼痛評分越高。如果發(fā)生中重度產(chǎn)前焦慮，孕產(chǎn)婦對外界刺激的敏感性會增加，痛覺閾值下降，其會更早出現(xiàn)更明顯的疼痛感。而嚴(yán)重的疼痛容易使產(chǎn)婦出現(xiàn)更加嚴(yán)重的焦慮、恐懼等不良情緒，使產(chǎn)婦一直處于高應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺( 包括腎上腺素和去甲腎上腺素)、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇增高引起疼痛綜合征，從而使產(chǎn)婦痛覺感受增強，疼痛評分升高[18-19]。

本研究參與調(diào)查的孕婦疼痛恐懼得分為(84.60±18.44)分，孕產(chǎn)婦對疼痛恐懼的程度與臨產(chǎn)后要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時間、要求硬膜外鎮(zhèn)痛時的疼痛評分、平均每小時鎮(zhèn)痛藥量、平均每小時按壓次數(shù)均沒有顯著相關(guān)性。呂振勇等[6]研究顯示，疼痛恐懼會影響與疼痛相關(guān)的感知覺、注意、回避行為以及安慰劑鎮(zhèn)痛的效果，疼痛恐懼可以加強疼痛體驗，但恐懼程度過高時則可能減少疼痛。本研究疼痛恐懼問卷是在產(chǎn)程開始前填寫的，臨產(chǎn)前產(chǎn)婦對分娩的未知可能加重其對分娩疼痛的恐懼。臨產(chǎn)后影響分娩疼痛的相關(guān)因素有很多，產(chǎn)婦的實際宮縮情況、有無陪伴、陪伴者的不同、分娩鎮(zhèn)痛使用的時機都會影響其疼痛體驗，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦實際的疼痛體驗與疼痛恐懼程度可能沒有顯著相關(guān)性。有關(guān)孕產(chǎn)婦疼痛恐懼與硬膜外鎮(zhèn)痛的相關(guān)性是否會因恐懼水平的不同而有所變化，還需要進(jìn)一步探究。

3.2個性特征對硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響 本研究調(diào)查顯示，內(nèi)外向與平均每小時鎮(zhèn)痛藥量(r=0.198)、鎮(zhèn)痛泵平均每小時按壓次數(shù)(r=0.218)呈正相關(guān)，越外向的產(chǎn)婦，其平均每小時鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵平均每小時按壓次數(shù)越多，與陳湛愔等[20]的研究結(jié)果類似。陳湛愔等[20]對癌癥患者的疼痛程度評分與個性測定評分進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)外向量表評分越高，患者表現(xiàn)出的疼痛等不適程度越重，表現(xiàn)為外向性格者與患者疼痛程度呈正相關(guān)，而性格內(nèi)向者表現(xiàn)的疼痛程度較輕，這可能與內(nèi)向型患者過分壓抑自己的情緒反應(yīng)與痛覺感受有關(guān)，內(nèi)向型患者的個性特征習(xí)慣于對情緒情感采取壓抑和否認(rèn)的態(tài)度，自我克制，多思善愁。掩飾性與孕婦要求硬膜外鎮(zhèn)痛時的疼痛評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.217)、與鎮(zhèn)痛泵平均每小時按壓次數(shù)(r=0.205)呈正相關(guān)，掩飾性越強的孕婦，其要求硬膜外鎮(zhèn)痛時的疼痛評分越低、其鎮(zhèn)痛泵平均每小時按壓次數(shù)越多。艾森克個性因素中的掩飾性量表反映孕婦回答時的掩飾傾向。這些產(chǎn)婦臨產(chǎn)時的實際疼痛評分可能高于其口頭告知的疼痛評分，所以要求硬膜外鎮(zhèn)痛時統(tǒng)計的疼痛評分較低。但接受硬膜外鎮(zhèn)痛后，受其實際疼痛程度的影響，平均每小時按壓次數(shù)較多。由此可見，對于此類產(chǎn)婦的產(chǎn)程觀察及處理，不能只聽主訴，應(yīng)該加強對其實際癥狀及體征的關(guān)注，以免受其不真實主訴的誤導(dǎo)，導(dǎo)致不良的分娩結(jié)局及體驗。有關(guān)掩飾性與分娩疼痛的相關(guān)性以往的研究較少。 Carvalho等[8]2014年進(jìn)行了產(chǎn)前心理測試預(yù)測孕產(chǎn)婦分娩疼痛體驗的研究，發(fā)現(xiàn)掩飾性與孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時間有相關(guān)性，有助于建立硬膜外鎮(zhèn)痛請求時間模型。

4 小結(jié)

本研究聚焦心理個性因素對硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前焦慮狀態(tài)與其要求硬膜外鎮(zhèn)痛時的疼痛評分顯著相關(guān)，越焦慮的產(chǎn)婦，其臨產(chǎn)后要求硬膜外鎮(zhèn)痛時的疼痛評分越高；個性因素中，外向的產(chǎn)婦，其平均每小時鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵平均每小時單次沖擊劑量按壓次數(shù)越多，掩飾性強的產(chǎn)婦則在要求硬膜外鎮(zhèn)痛時的疼痛評分較低，但自控式鎮(zhèn)痛泵的平均每小時按壓次數(shù)越多。因此，對于焦慮、內(nèi)向、掩飾性強的孕產(chǎn)婦，應(yīng)該因人而異地制訂硬膜外鎮(zhèn)痛方案。本研究存在的不足：問卷條目數(shù)量多，填寫時易致孕產(chǎn)婦疲倦；問卷填寫未及時跟進(jìn)后續(xù)觀察與疼痛評分，致15份問卷失效被剔除。今后的研究中，可根據(jù)孕婦的心理個性特征制訂個性化疼痛管理方案，使其在條件允許的范圍內(nèi)獲得最佳的分娩體驗。