陳丹丹，周臨，張晶，王艷萍，張水仙，陳紫美

傳統(tǒng)的孕期保健模式中產(chǎn)前教育、產(chǎn)時管理和產(chǎn)后護(hù)理往往是相分離的，通常產(chǎn)前由助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行健康教育，產(chǎn)時由產(chǎn)房助產(chǎn)士接產(chǎn)，產(chǎn)后由病房護(hù)士照護(hù)，孕產(chǎn)婦無法獲得連續(xù)性照護(hù)[1]。以家庭為中心的群組式孕期保健模式是國內(nèi)新興的保健模式，該模式在促進(jìn)家庭內(nèi)外部支持、緩解分娩恐懼等方面更具優(yōu)勢[2-4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科自2017年開始實施群組式保健模式[5]，將數(shù)名孕齡相近的孕婦構(gòu)成同期小組，以家庭為單位參與圍生期保健，將服務(wù)時間從孕期拓展到分娩階段、產(chǎn)后3個月，延長服務(wù)時間的同時不斷優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容[6]。本研究采用質(zhì)性研究方法對不同時期的產(chǎn)婦進(jìn)行訪談，探究產(chǎn)婦對群組式圍生期保健的體驗，為護(hù)理工作的開展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 以2017年8月至2018年3月參與群組式圍生期保健的孕產(chǎn)婦為研究對象，共4期，每期12例，共48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組時孕周為26±3周；單胎；家屬愿意陪同參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存嚴(yán)重內(nèi)外科及產(chǎn)科疾病；存在精神、心理疾病。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：主動要求退出；參與活動次數(shù)少于4次；未在我院分娩。本研究2例中途退出，2例選擇在外院分娩，最終納入44例。在完成干預(yù)的研究對象中，采取目的抽樣法抽取訪談對象，分別于產(chǎn)后1周內(nèi)和產(chǎn)后2年內(nèi)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。樣本量以資料分析時不再出現(xiàn)新主題為飽和標(biāo)準(zhǔn)，最終納入15例，年齡24～37(29.47±3.54)歲；本科以下3例，本科及以上12例；孕次1～4(1.33±0.82)次；分娩孕周37～40(39.20±0.86)周；剖宮產(chǎn)1例，自然分娩14例。其中自然分娩者中由丈夫陪產(chǎn)分娩12例，母親陪產(chǎn)分娩2例；分娩健康男嬰10例，健康女嬰5例；孕產(chǎn)婦個人月收入<3 000元3例，3 000～5 000元5例，>5 000元7例；丈夫個人月收入3 000～5 000元2人，>5 000元13人。本研究已通過醫(yī)院倫理會的倫理審查。

1.2方法

1.2.1群組式圍生期保健的實施

1.2.1.1組建醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊 主導(dǎo)助產(chǎn)士1人，為團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)者，婦產(chǎn)科科護(hù)士長(副主任護(hù)師，20年以上助產(chǎn)工作經(jīng)驗)，負(fù)責(zé)主持群組活動、一對一咨詢服務(wù)、創(chuàng)建和管理微信群等。助產(chǎn)士組長10人，是團(tuán)隊的主要成員，主管護(hù)師及以上職稱，10年以上助產(chǎn)工作經(jīng)驗，產(chǎn)前協(xié)助主導(dǎo)助產(chǎn)士開展群組活動，產(chǎn)時負(fù)責(zé)陪產(chǎn)和接產(chǎn)，產(chǎn)后負(fù)責(zé)回訪并通過微信群提供咨詢服務(wù)。產(chǎn)科醫(yī)生1人，副主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)產(chǎn)前檢查?？祻?fù)師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員，結(jié)合活動主題及孕婦需求靈活參與。

1.2.1.2圍生期保健服務(wù) ①產(chǎn)前。產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)產(chǎn)前檢查，并將產(chǎn)檢結(jié)果反饋給團(tuán)隊助產(chǎn)士。助產(chǎn)士指導(dǎo)孕婦進(jìn)行自助檢查，如測腹圍、計算BMI等。根據(jù)孕前BMI為孕婦制訂個體化體質(zhì)量控制目標(biāo)，即孕期增重總目標(biāo)和周目標(biāo)，要求孕婦每周記錄健康監(jiān)督表，填寫飲食、體質(zhì)量及運(yùn)動狀況。開展互動式群組活動：每周安排1次主題活動，共12次，每次2 h。鼓勵孕婦的丈夫及其主要的家庭成員按需參與相應(yīng)的活動，見表1。群組活動開始后，主導(dǎo)助產(chǎn)士引導(dǎo)小組成員根據(jù)活動主題或遇到的問題進(jìn)行討論，鼓勵自由表達(dá)觀點并積極回應(yīng)他人的疑問，同時借助PPT、模型等進(jìn)行講解，根據(jù)活動主題安排實操演練和情景模擬。每次群組活動有1～2名助產(chǎn)組長介入，通過自我介紹和指導(dǎo)自助檢查與孕婦建立初步聯(lián)系。自第2次群組活動起，要求孕婦在互動式群組活動開始前上交健康監(jiān)督表并進(jìn)行一對一咨詢服務(wù)。同期孕婦與醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊進(jìn)入同一微信群。由助產(chǎn)士提供在線咨詢服務(wù)并定期發(fā)送健康教育相關(guān)知識，幫助孕婦了解如何辦理入院流程、臨產(chǎn)征兆判定、產(chǎn)后母乳咨詢等。②產(chǎn)時。助產(chǎn)組長輪班參與產(chǎn)房接產(chǎn)工作，保障產(chǎn)婦分娩當(dāng)天至少有1名醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊成員在場。由助產(chǎn)組長及其小組成員為孕產(chǎn)婦提供一對一陪產(chǎn)和接產(chǎn)服務(wù)，分娩時可進(jìn)入獨立單間，允許并鼓勵家屬陪伴分娩。③產(chǎn)后3個月內(nèi)。團(tuán)隊助產(chǎn)士進(jìn)行產(chǎn)后訪視，并通過微信平臺為孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)后咨詢服務(wù)，并發(fā)送母乳喂養(yǎng)、新生兒黃疸處理等健康教育知識。產(chǎn)婦在產(chǎn)后2個月左右進(jìn)行群組聚會，共2次，每次2 h，主題為產(chǎn)褥期康復(fù)和新生兒/嬰兒養(yǎng)育，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、盆底康復(fù)等，見表1。

表1 群組活動主題與安排

1.2.2評價方法 在住院期間和出院后進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。產(chǎn)后2～3 d產(chǎn)婦身體狀態(tài)恢復(fù)相對較好，故安排第1次訪談。第1次訪談采取面對面半結(jié)構(gòu)式訪談法，在訪談對象知情同意并簽署知情同意書后開始訪談并錄音，約30 min。訪談提綱：簡單說說參與群組式圍生期保健后對您和家人有什么影響，家庭氛圍有何變化？談一談臨產(chǎn)和分娩時您的心理狀態(tài)和體驗？談?wù)勀鷮θ航M式圍生期保健實施的建議與意見，哪些活動設(shè)計使您感到安全或滿意，哪些設(shè)計您覺得需要改進(jìn)。第2次為產(chǎn)后2年內(nèi)，平均為產(chǎn)后15.75個月，獲得訪談對象同意并簽署電子版知情同意書后與其約定訪談時間。本研究中訪談均采用微信電話形式，約40 min。訪談提綱：與分娩及產(chǎn)后早期相比，您和家人、同伴、助產(chǎn)士及孩子的關(guān)系有什么變化？您在育兒過程中遇到的主要問題是什么，是如何解決的，有誰幫助您嗎？在產(chǎn)后階段，群組式保健對您的育兒、生活等方面還有哪些影響？

1.2.3資料分析方法 訪談結(jié)束24 h內(nèi)通過手工方式將錄音轉(zhuǎn)化為文字，由團(tuán)隊成員進(jìn)行核對。2名研究者采用Colaizzi七步分析法對訪談資料和觀察資料進(jìn)行獨立分析，各自歸納和提煉主題，共同討論后達(dá)成共識，最終形成主題和亞主題，并將結(jié)果反饋給研究對象，請其確認(rèn)以提高研究的效度。

2 結(jié)果

2.1主題1：有助于以家庭為中心的積極準(zhǔn)備

2.1.1做好自身準(zhǔn)備，適應(yīng)母親角色 連續(xù)、系統(tǒng)的群組活動增加了孕產(chǎn)婦的知識儲備，堅定了自然分娩的信念。W3：“生產(chǎn)是一件很順其自然的事情，我知道自然生產(chǎn)對我和小孩都有好處，我現(xiàn)在咬咬牙，幾個小時的苦吃下來了，后面受益匪淺。”母乳喂養(yǎng)、新生兒撫觸等實操演練使孕產(chǎn)婦對母親角色有了進(jìn)一步的了解，孕婦期待新生兒的到來并積極做好準(zhǔn)備。W5：“自從上了課我還是蠻期待快點生的，生出來以后自己給寶寶洗澡，做智護(hù)、撫觸，學(xué)的東西特別想實際應(yīng)用一下。”產(chǎn)婦表示在產(chǎn)后2個月左右進(jìn)行群組聚會是必要的，既滿足情感交流的需求又能提前了解嬰幼兒的需求、學(xué)習(xí)新的育兒知識與技能。W15：“生完孩子可以出來了，正好放放風(fēng)，再來1次聚會(母乳喂養(yǎng))，提前知道在3個月的時候會出現(xiàn)這種情況(追加奶量)，有個心理準(zhǔn)備，不要一下子加那么多奶粉。”此外，產(chǎn)婦也意識到產(chǎn)后盆底康復(fù)、產(chǎn)后體質(zhì)量恢復(fù)對自己的重要性，主動做好自我護(hù)理。W4:“孕期主要是為了生孩子控制體質(zhì)量，產(chǎn)后主要是為了美一點、恢復(fù)好一點，就有意識地控制體質(zhì)量和做盆底康復(fù)。”就其遠(yuǎn)期影響而言，長期干預(yù)也提升了產(chǎn)后育兒的自信心，產(chǎn)婦面對母乳喂養(yǎng)過程中遇到各種阻力，能夠主動尋求幫助并堅定信心。

2.1.2調(diào)節(jié)家庭氛圍，共同應(yīng)對挑戰(zhàn) 部分產(chǎn)婦共同居住的家庭成員除丈夫外，主要包括父母、公婆等，兩代人甚至三代人之間存在觀念差異，有時會引起家庭矛盾。群組式圍生期保健鼓勵不同家庭成員按需參與群組活動，統(tǒng)一了產(chǎn)后飲食、母乳喂養(yǎng)等觀念，一定程度上減少了家庭矛盾。W7：“我媽來參加過幾次，然后她覺得科學(xué)養(yǎng)孩子、科學(xué)生孩子還是有道理的，減少了觀念上的分歧?！奔彝シ諊恼{(diào)節(jié)離不開丈夫的貢獻(xiàn)，丈夫能夠?qū)彝コ蓡T進(jìn)行再教育，傳播科學(xué)的孕期和產(chǎn)后生活方式和育兒理念，并在婆媳關(guān)系和家庭關(guān)系中發(fā)揮積極作用。W5：“一開始家里會說一個人吃兩個人補(bǔ)，他(丈夫)會去反駁他們，但是我一個人講的話娘家人會聽，但婆家人會覺得對小孩不好。老公這么講了之后他們還是會比較聽的?！贝送?，以家庭為中心的教育形式增加了家庭成員對孕產(chǎn)婦身心變化的理解，在儲備知識與技能后會更好地照顧孕期及產(chǎn)后生活。W10：“以前不太理解我吧，覺得大家(孕產(chǎn)婦)都是這么過來的，你怎么事情這么多。但是學(xué)習(xí)以后會意識到原來真的是這樣，會更包容我?！痹挟a(chǎn)婦期望丈夫參與圍生期保健，認(rèn)為共同經(jīng)歷懷孕、分娩的過程會增強(qiáng)丈夫的責(zé)任感。W12：“我是希望他能進(jìn)去(產(chǎn)房)，體驗整個生寶寶的過程，第一他會看到我的辛苦，會對我和寶寶更好；第二讓他了解一下女人也是非常不容易的，他責(zé)任心會更強(qiáng)。”多數(shù)孕產(chǎn)婦希望產(chǎn)時由丈夫陪產(chǎn)。W6：“畢竟是我們的孩子，老公陪會比媽媽更好。”孕產(chǎn)婦認(rèn)為丈夫陪產(chǎn)能增加自己產(chǎn)時的安全感，提前的陪產(chǎn)訓(xùn)練能夠幫助丈夫扮演好陪產(chǎn)者角色。W1：“如果不參加這個活動，肯定就不知道，就算他進(jìn)去陪也只會在旁邊看著你，學(xué)過之后就知道幫你按摩背部或者是手腳?！贝送?，丈夫掌握換尿布、新生兒洗澡、智護(hù)、嬰幼兒喂養(yǎng)等技能后更愿意主動照護(hù)新生兒和產(chǎn)婦、積極承擔(dān)家庭責(zé)任并適應(yīng)父親角色，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后的安全感。W2：“他都會給孩子弄(洗澡、撫觸)，我可以好好休息一下，不用總是繃著神經(jīng)。”

2.2主題2：全程鏈?zhǔn)綄I(yè)照護(hù)使孕產(chǎn)婦安心

2.2.1個性化指導(dǎo)與遠(yuǎn)程專業(yè)支持 孕婦期望獲得針對個人情況的細(xì)致分析，每周的一對一咨詢服務(wù)使孕婦能獲得連續(xù)、動態(tài)的飲食與運(yùn)動指導(dǎo)，這契合她們的需求且能夠在溝通中獲得反饋，有利于實現(xiàn)自然分娩的目標(biāo)。W14：“平時不控制體質(zhì)量會導(dǎo)致胎兒偏大，太大肯定是不容易生，有助產(chǎn)士監(jiān)督肯定是更好，雖然會有壓力但這是必要的?！蓖谠袐D和醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊共建一個微信群，由專業(yè)人員為孕產(chǎn)婦提供遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)，方便又高效地解決了孕期疑慮與擔(dān)憂。W9:“報告單里面的指標(biāo)不好就會擔(dān)心，好在群里老師很快就會幫我分析問題，就放心多了。”孕婦臨產(chǎn)階段面臨巨大的身體變化且存在諸多不確定性，及時聯(lián)系到醫(yī)護(hù)人員后可告知專業(yè)人員自己的身體變化、得到妥善安排，這使她們對未來狀態(tài)有一定的預(yù)期并感到安心。此外，在產(chǎn)后階段，產(chǎn)婦也會遇到各種新的母嬰健康問題，如漲奶、新生兒黃疸等，微信群的延用也保障了圍生期保健的連續(xù)性，為解決產(chǎn)后疑問提供了咨詢平臺。

2.2.2產(chǎn)前教育與分娩的有效銜接 部分產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室時沒有家屬陪伴，需要獨自面對宮縮帶來的疼痛感和分娩的不確定性，難免產(chǎn)生緊張情緒。由于產(chǎn)前階段，助產(chǎn)組長輪流參與群組活動，分娩時孕產(chǎn)婦見到助產(chǎn)組長感到親切和熟悉，可以緩解原本緊張的情緒。W14：“到待產(chǎn)室時助產(chǎn)士不認(rèn)識，后來(交接后)看到袁老師和良老師，我們在群組活動的時候見過，就特別親切，像見到了親人?！碧崆暗膶W(xué)習(xí)使孕產(chǎn)婦了解在待產(chǎn)階段能采用哪些措施緩解疼痛，主動參與分娩決策并在生產(chǎn)過程中積極尋求幫助。W11：“這里的一切都很熟悉，我知道瑜伽球在哪里，跟助產(chǎn)士說我要瑜伽球。”在生產(chǎn)過程中，產(chǎn)婦與助產(chǎn)士的配合也更加默契，有更好的分娩體驗。W13：“助產(chǎn)士說你側(cè)著生生看，可能會舒服，用力更加有效，這個就是自由體位，可以縮短產(chǎn)程。我會配合，不害怕。”

2.3主題3：有效延續(xù)同伴支持功能 共同的經(jīng)歷使原本陌生的孕產(chǎn)婦建立了友誼，在孕期同伴發(fā)揮著情感支持、信息共享和榜樣示范的作用[7]；在分娩階段孕產(chǎn)婦可從她人的分娩經(jīng)驗中獲得更多實用的信息。W5：“護(hù)士長跟她說要放球囊，她不知道什么是球囊，就去問黃某(同期孕婦)，黃某她放過，就跟她說不要那么急，要……”同時相互間的鼓勵也使同伴感受到集體的溫暖，增加了團(tuán)體的凝聚力。在產(chǎn)后2年內(nèi)，同伴間互助關(guān)系的發(fā)展并不隨著群組活動的結(jié)束而終止，而是通過微信群的交流互動繼續(xù)發(fā)揮作用。產(chǎn)婦認(rèn)為產(chǎn)后半年助產(chǎn)士的作用逐步減弱，但同伴會根據(jù)自己的經(jīng)驗或動用自己的社會資源幫助解決問題。W2：“有時候我就覺得這個群像是娘家人一樣，我想知道的我就發(fā)在那邊。”群聊過程中，也可以學(xué)習(xí)潛在問題的處理，一定程度上降低育兒過程中的焦慮感。W11：“小孩子發(fā)燒就特別焦慮，群里會講她們是怎么處理的，心里就有底了，沒那么急?！蔽⑿牌脚_為她們提供了情感宣泄和經(jīng)驗交流的場所，同伴因境遇相似，能夠彼此理解并愿意分享經(jīng)驗。W2：“偶爾在群里吐槽老公或婆婆，這也是有很大的緩解作用的，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)不止你一個人有這種情況，心里就會舒服很多?！蓖橹С值淖饔脤θ毤彝ブ鲖D或性格內(nèi)向的產(chǎn)婦具有特殊的意義，W14：“我是全職太太，帶孩子比上班更累，就感覺與社會脫節(jié)了，有時候記性也很差，有點懷疑自己，社交圈也很窄，但好在有這個群，在這個群可以獲得很多信息，也是一種支持吧?！?/p>

3 討論

WHO提出，將權(quán)利授予服務(wù)對象可使其學(xué)到更多健康決策的知識和技能，增強(qiáng)服務(wù)對象作出正確決策的信心[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，群組式圍生期保健加強(qiáng)了孕產(chǎn)婦在孕期及產(chǎn)后的自護(hù)管理意識，能力的培養(yǎng)促使產(chǎn)婦在產(chǎn)時和產(chǎn)后能積極應(yīng)對分娩和育兒。群組式圍生期保健以家庭為中心，家庭成員直接或間接接受教育后增強(qiáng)了整個家庭的分娩應(yīng)對能力和產(chǎn)后照護(hù)水平，陪產(chǎn)者能夠陪同產(chǎn)婦應(yīng)對分娩、其余家屬能夠安心配合待產(chǎn)[9]，并在產(chǎn)后共同照看產(chǎn)婦及新生兒。此外，有研究認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員賦權(quán)丈夫參與分娩陪伴、產(chǎn)后照護(hù)產(chǎn)婦及新生兒有利于增加產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后的安全感[10]，這與本研究的研究結(jié)果相似。本研究中以家庭為中心的群組式干預(yù)賦權(quán)丈夫參與圍生期保健，不僅增加了丈夫的參與感和責(zé)任感，從長期發(fā)展而言丈夫積極承擔(dān)家庭責(zé)任、適應(yīng)父親角色后對親子關(guān)系、家庭氛圍也有積極意義。

目前，國內(nèi)外已提出在分娩階段應(yīng)為產(chǎn)婦提供分娩陪伴者，研究也發(fā)現(xiàn)配偶作為陪產(chǎn)者在促進(jìn)建立親子關(guān)系、協(xié)調(diào)夫妻關(guān)系、促進(jìn)父親角色轉(zhuǎn)換等方面有顯著作用[11]。本研究結(jié)果證實，丈夫的陪產(chǎn)者角色被認(rèn)可和支持，同時通過多種教育形式提高陪產(chǎn)者的知識和技能，為陪產(chǎn)做好充足的心理準(zhǔn)備。群組式干預(yù)中助產(chǎn)士通過理論講解、模型演示等方式幫助孕產(chǎn)婦及陪產(chǎn)者提前了解分娩過程，通過互動討論鼓勵他們提出自己的疑慮，并及時展開組內(nèi)討論、提供切實可行的解決方案；通過提前參觀待產(chǎn)室與產(chǎn)房、提前使用輔助生產(chǎn)設(shè)備，增加對環(huán)境和工具的熟悉感，幫助適應(yīng)環(huán)境和新的角色；產(chǎn)婦及陪產(chǎn)者通過角色扮演模擬產(chǎn)程變化過程，對生產(chǎn)過程有一定的預(yù)期并提前練習(xí)陪產(chǎn)技巧。

本研究尚存不足，如群組活動的時間安排在工作日的下午，部分家屬因工作原因無法按時參加，今后可將活動時間調(diào)整到周末或?qū)⒉糠只顒痈臑榫€上直播，家屬可通過直播回放彌補(bǔ)錯過的活動。醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊主要在孕期及產(chǎn)后早期提供服務(wù)，但產(chǎn)婦還面臨如何育兒的問題，原有團(tuán)隊無法提供相應(yīng)服務(wù)。國外部分地區(qū)采取群體式嬰幼兒保健服務(wù)作為補(bǔ)充，由受過訓(xùn)練的兒科醫(yī)生進(jìn)行集體嬰兒護(hù)理，將為婦女提供指導(dǎo)的時間從出生后延續(xù)至嬰兒18個月[12]。今后群組式干預(yù)可考慮與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合開展群體式的嬰幼兒保健，延長服務(wù)時間、拓展服務(wù)內(nèi)容。孕期時家屬和孕婦有共同的目標(biāo)，即順利分娩健康的孩子，但是產(chǎn)后家庭關(guān)注重心從以孕婦為中心向以孩子為中心改變，家庭成員可能會忽視產(chǎn)婦的需求，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒低落，故在今后的群組式干預(yù)實施過程中，可增加產(chǎn)后家庭溝通技巧、準(zhǔn)父母角色適應(yīng)和產(chǎn)后心理調(diào)適等主題。

4 小結(jié)

以家庭為中心的群組式圍生期保健能通過助產(chǎn)士賦予服務(wù)對象權(quán)利，整合家庭資源應(yīng)對問題，有效銜接產(chǎn)前教育內(nèi)容與分娩實際需求，制訂個體化目標(biāo)與提供咨詢服務(wù)等措施，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦的安全感和滿意度。在今后的臨床應(yīng)用過程中，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合本科室技術(shù)特長開展健康教育，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)開展線上教學(xué)，整合社區(qū)資源延續(xù)育兒指導(dǎo)。