李蕊,田策,馬良坤,李穎,趙海霞,張麗霞

《母乳喂養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃(2021-2025年)》提出，以提供孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主陣地，落實(shí)產(chǎn)后訪視，將母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)作為重要服務(wù)內(nèi)容[1]，以提升母嬰健康水平為目的，強(qiáng)化宣傳教育、服務(wù)供給和政策統(tǒng)籌，維護(hù)母嬰權(quán)益，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)全社會(huì)支持體系，進(jìn)一步提升母乳喂養(yǎng)水平。然而，目前產(chǎn)后訪視存在訪視人力資源緊張、專科知識(shí)不足等諸多問(wèn)題,導(dǎo)致產(chǎn)后訪視質(zhì)量不佳，難以發(fā)揮產(chǎn)后訪視的作用[2]。且現(xiàn)有關(guān)于產(chǎn)后訪視的研究多以醫(yī)院或社區(qū)為中心，在實(shí)際推廣中存在諸多問(wèn)題[3-5]。因此，亟需探索一種高效、優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以促進(jìn)母嬰健康，提高純母乳喂養(yǎng)率。2021年6月至2022年3月，本研究小組依托協(xié)和醫(yī)學(xué)基金會(huì)金域母嬰健康專項(xiàng)基金，申請(qǐng)啟動(dòng)“協(xié)和關(guān)愛(ài)產(chǎn)后媽媽”公益項(xiàng)目，為分娩后缺乏母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)及喂養(yǎng)困難的新手媽媽，提供一對(duì)一免費(fèi)入戶服務(wù)。通過(guò)構(gòu)建院內(nèi)外聯(lián)動(dòng)母乳喂養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理方式，了解母嬰產(chǎn)褥期健康問(wèn)題，總結(jié)入戶訪視經(jīng)驗(yàn)，為改善產(chǎn)后訪視服務(wù)、完善產(chǎn)褥期健康管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院收治的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩足月單胎兒；產(chǎn)后于市內(nèi)休養(yǎng)；住院期間存在母乳喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后于月子中心休養(yǎng)；因疫情等原因無(wú)法面對(duì)面建立聯(lián)系。本研究對(duì)102名產(chǎn)婦及其家庭進(jìn)行入戶指導(dǎo)，16名產(chǎn)婦接受2次入戶訪視，完成入戶指導(dǎo)118人次。

1.2干預(yù)方法

1.2.1人員組成 ①醫(yī)院指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。為確保入戶指導(dǎo)質(zhì)量及入戶指導(dǎo)有效進(jìn)行，本研究構(gòu)建醫(yī)院指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員由5人組成，醫(yī)生1人(主任醫(yī)師)，產(chǎn)科?？谱o(hù)士4人(副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師3人；均在產(chǎn)科工作10年以上；2人獲得母乳哺乳師資格證書)。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)全程培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)督，搭建指導(dǎo)平臺(tái)。產(chǎn)科專科護(hù)士主要負(fù)責(zé)解答入戶指導(dǎo)過(guò)程中遇到的問(wèn)題；每周與入戶指導(dǎo)人員溝通、分析存在的問(wèn)題、尋找解決辦法；在入戶指導(dǎo)人員入戶結(jié)束時(shí)，與產(chǎn)婦電話溝通，調(diào)查產(chǎn)婦對(duì)入戶指導(dǎo)的滿意度。所有工作人員利用工作及業(yè)余相結(jié)合的時(shí)間完成相關(guān)工作。②入戶指導(dǎo)人員團(tuán)隊(duì)。入戶人員均為北京錦慧時(shí)代教育咨詢公司的專職母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)人員。為保證入戶人員專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)技能水平，要求入戶人員具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)本科及以上學(xué)歷，或獲取國(guó)家認(rèn)可的母乳喂養(yǎng)咨詢師證書。由指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)中的主任醫(yī)師以及副主任護(hù)師參考《2020版愛(ài)嬰醫(yī)院婦幼保健人員培訓(xùn)教程》[6]對(duì)入戶人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)分為8次，包括咨詢溝通技巧，母乳喂養(yǎng)機(jī)制，母乳喂養(yǎng)支持措施，乳房及乳頭問(wèn)題，母乳分泌的挑戰(zhàn)，母乳指導(dǎo)相關(guān)實(shí)操，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦常見(jiàn)問(wèn)題及處理方法，嬰兒常見(jiàn)問(wèn)題及處理方法。每次培訓(xùn)60～90 min，每次課后進(jìn)行考試，分?jǐn)?shù)>80分為合格。培訓(xùn)合格后上崗。本研究最終選擇4人組成入戶指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，均為女性、本科及以上學(xué)歷，年齡35～45歲。團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)與問(wèn)題解答、母嬰體檢及產(chǎn)褥期健康管理指導(dǎo)。

1.2.2確定一對(duì)一指導(dǎo) 產(chǎn)婦住院期間觀察產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)問(wèn)題，對(duì)于存在母乳喂養(yǎng)問(wèn)題的產(chǎn)婦詢問(wèn)其參與本研究意愿，同意后簽署知情同意書，留取聯(lián)系電話、入戶地址以及意愿的上門時(shí)間。醫(yī)院指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)產(chǎn)婦問(wèn)題分配入戶指導(dǎo)人員，并及時(shí)將產(chǎn)婦信息發(fā)送給入戶指導(dǎo)成員。入戶指導(dǎo)人員上門前1周電話聯(lián)系產(chǎn)婦，再次了解母嬰存在的問(wèn)題，并與醫(yī)院指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)共同商討，確定入戶照護(hù)方案，根據(jù)產(chǎn)婦存在的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題實(shí)施針對(duì)性入戶管理。入戶指導(dǎo)成員在入戶過(guò)程中如遇到不能解決的問(wèn)題，隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)院指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。入戶指導(dǎo)結(jié)束后，入戶團(tuán)隊(duì)成員每3天電話隨訪1次，了解嬰兒喂養(yǎng)問(wèn)題的解決情況，對(duì)仍存在問(wèn)題者，7 d后再次進(jìn)行入戶訪視。

1.2.3確定入戶指導(dǎo)內(nèi)容 根據(jù)前期調(diào)研[7]和回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，在了解產(chǎn)婦喂養(yǎng)問(wèn)題和需求的基礎(chǔ)上確定入戶指導(dǎo)主要內(nèi)容。①母乳喂養(yǎng)常見(jiàn)問(wèn)題和處理方法，包括生理性漲奶、乳頭皸裂或乳頭過(guò)大過(guò)小的含接，高顎弓、舌系帶過(guò)短的含接指導(dǎo)，乳汁淤積、急性乳腺炎、乳汁不足等問(wèn)題；②指導(dǎo)產(chǎn)婦判斷母乳是否充足；③支持和幫助產(chǎn)婦以正確的方式哺乳(喂養(yǎng)技巧，母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)及嬰兒含接乳頭的姿勢(shì)等)；④產(chǎn)后恢復(fù)指導(dǎo)，包括子宮復(fù)舊的觀察、惡露排出的觀察及切口護(hù)理等；⑤哺乳期產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)及信心建立；⑥家庭育兒的日常護(hù)理實(shí)操指導(dǎo)，包括皮膚護(hù)理、臍部護(hù)理、撫觸、臀部護(hù)理、洗澡等；⑦促進(jìn)和鼓勵(lì)產(chǎn)婦和嬰兒之間的肌膚接觸；⑧營(yíng)養(yǎng)與飲食指導(dǎo)，產(chǎn)婦飲食對(duì)母乳成分的影響；⑨嬰兒發(fā)育個(gè)性化家庭指導(dǎo)。

1.2.4院內(nèi)外團(tuán)隊(duì)聯(lián)動(dòng)管理 醫(yī)院指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的4名護(hù)士與入戶指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的4名人員一對(duì)一對(duì)接，并組建微信群，在入戶指導(dǎo)人員入戶過(guò)程中遇到不能解決的問(wèn)題時(shí)，可電話或微信指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)尋求幫助。指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)每周總結(jié)訪視過(guò)程中遇到的問(wèn)題，提出解決辦法等。對(duì)于存在哺乳相關(guān)疾病的產(chǎn)婦，由入戶指導(dǎo)護(hù)士協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)介至醫(yī)院母乳喂養(yǎng)門診；對(duì)于存在產(chǎn)科疾病的產(chǎn)婦，由產(chǎn)科醫(yī)生介入處理，必要時(shí)轉(zhuǎn)介至產(chǎn)科門診；對(duì)于存在兒科疾病的嬰兒，必要時(shí)轉(zhuǎn)介至兒科門診。

1.2.5入戶指導(dǎo)的終末質(zhì)控 本研究采用雙監(jiān)測(cè)模式，2次滿意度調(diào)查內(nèi)容相同，調(diào)查人員不同：訪視結(jié)束后，入戶指導(dǎo)人員給產(chǎn)婦填寫訪視質(zhì)量滿意度調(diào)查表；訪視3 d后，由指導(dǎo)組成員電話隨訪產(chǎn)婦對(duì)訪視服務(wù)的滿意度。

1.3評(píng)價(jià)方法 分別收集產(chǎn)婦訪視后及訪視3 d后的滿意度調(diào)查表。調(diào)查表分為4個(gè)方面/題目：①職業(yè)道德，儀容儀表，安全衛(wèi)生；②母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)效果；③是否將該服務(wù)推薦給更多的產(chǎn)后家庭；④您對(duì)入戶訪視服務(wù)的指導(dǎo)反饋或建議(開(kāi)放性問(wèn)題)。前2項(xiàng)分為“優(yōu)秀”“良好”“一般”“不合格”4個(gè)選項(xiàng)，第3個(gè)題目分為“會(huì)”和“不會(huì)”2個(gè)選項(xiàng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

118人次入戶指導(dǎo)排序前10的問(wèn)題，見(jiàn)表1?，F(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查和電話隨訪的訪視滿意度均為100%，均會(huì)將該服務(wù)推薦給更多的產(chǎn)后家庭；未發(fā)生事故、投訴。

表1 入戶指導(dǎo)排序前10的問(wèn)題(n=118)

3 討論

3.1需重視產(chǎn)褥期母嬰健康問(wèn)題

3.1.1哺乳相關(guān)問(wèn)題為產(chǎn)褥期主要問(wèn)題 本研究結(jié)果顯示，“哺乳姿勢(shì)問(wèn)題”與“哺乳期乳房問(wèn)題”分別為產(chǎn)婦首位和第2位問(wèn)題。分析其中原因，哺乳問(wèn)題為產(chǎn)婦產(chǎn)后早期較為直觀的問(wèn)題，產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)乳頭皸裂、乳房腫脹等不適，不僅如此，哺乳問(wèn)題關(guān)系著嬰兒的生長(zhǎng)與發(fā)育，若哺乳相關(guān)問(wèn)題嚴(yán)重，可能會(huì)導(dǎo)致嬰兒營(yíng)養(yǎng)攝入不足，發(fā)生哺乳相關(guān)疾病[8-9]。這提示護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)健康教育及哺乳實(shí)操技能指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的隨訪與觀察，及時(shí)了解產(chǎn)婦哺乳過(guò)程中遇到的問(wèn)題，提供專業(yè)性支持。此外，有條件的醫(yī)院可開(kāi)展母乳喂養(yǎng)線上線下相結(jié)合的問(wèn)診服務(wù)，提供產(chǎn)婦與產(chǎn)科?？谱o(hù)士溝通的機(jī)會(huì)，及時(shí)解決產(chǎn)婦問(wèn)題。

3.1.2產(chǎn)褥期婦女對(duì)專業(yè)性服務(wù)需求較高 本研究中，產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)類問(wèn)題以及營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)類問(wèn)題需求較高。分析其中原因，可能是因?yàn)榻陙?lái)，隨著家庭收入、文化程度的不斷提高，產(chǎn)婦對(duì)生活質(zhì)量有更高的要求，為保證自身健康狀況，對(duì)運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)類需求增加。這提示入戶指導(dǎo)應(yīng)更加多元化，全方位保障產(chǎn)后母嬰健康。

3.1.3需關(guān)注產(chǎn)褥期婦女心理問(wèn)題 本研究結(jié)果顯示，心理問(wèn)題在入戶指導(dǎo)產(chǎn)婦問(wèn)題中占第3位(46.6%)。產(chǎn)婦焦慮、抑郁的原因主要包括：育兒壓力大(喂養(yǎng)、日常護(hù)理、異常癥狀等)；身體創(chuàng)傷(乳頭皸裂、切口感染等)；母嬰分離(嬰兒由于感染、黃疸、早產(chǎn)住院等)；家庭問(wèn)題(配偶支持力不足、與老人或月嫂育兒有分歧等)；產(chǎn)婦理論知識(shí)豐富，但育兒技巧(動(dòng)手能力)不足造成的挫敗感；追求純母乳喂養(yǎng)的執(zhí)拗等。本研究結(jié)果明顯高于王逸蕓等[10]對(duì)產(chǎn)婦的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果(21.76%)。分析原因，可能是本研究中入戶指導(dǎo)人員以產(chǎn)婦主訴、肢體活動(dòng)來(lái)判斷產(chǎn)婦心理，存在一定的主觀性。因此，建議護(hù)理人員評(píng)估產(chǎn)婦心理問(wèn)題時(shí)，可采用問(wèn)卷調(diào)查與訪談法聯(lián)合的方式，客觀、深入地評(píng)估產(chǎn)婦心理問(wèn)題[11-12]。本研究結(jié)果亦提示需關(guān)注產(chǎn)婦心理健康問(wèn)題，及時(shí)傾聽(tīng)她們的主訴；指導(dǎo)產(chǎn)婦以積極的方式應(yīng)對(duì)應(yīng)激，進(jìn)行正念內(nèi)省[11，13]；并調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦配偶支持，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診至心理醫(yī)學(xué)科進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3.2院內(nèi)外團(tuán)隊(duì)協(xié)作入戶照護(hù)支持具有明顯優(yōu)勢(shì) 本研究開(kāi)展的院內(nèi)外團(tuán)隊(duì)協(xié)作入戶照護(hù)支持方式具有個(gè)體化、針對(duì)性強(qiáng)、聯(lián)動(dòng)性高等優(yōu)點(diǎn)。有研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后訪視率較低(38.61%～40.58%)[14-15]。本研究組建專門的入戶訪視團(tuán)隊(duì)，根據(jù)產(chǎn)婦意愿能實(shí)現(xiàn)100%入戶服務(wù)。入戶成員均要求有醫(yī)學(xué)相關(guān)背景，本科及以上學(xué)歷，團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成更優(yōu)化；在入戶前經(jīng)過(guò)8次培訓(xùn)，使訪視更為有效。和常規(guī)社區(qū)訪視相比，本研究入戶成員與醫(yī)院指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)人員的聯(lián)動(dòng)性更高，入戶團(tuán)隊(duì)成員能全面了解訪視對(duì)象孕期、分娩存在的問(wèn)題，訪視針對(duì)性更強(qiáng)。本研究入戶時(shí)間60～90 min，能更深入地了解產(chǎn)婦身心全方面問(wèn)題，與產(chǎn)婦互動(dòng)性更強(qiáng)，產(chǎn)婦滿意度更高。本研究上門訪視時(shí)間由產(chǎn)婦自主選擇，避免了社區(qū)產(chǎn)后訪視硬性規(guī)定，有助于提高產(chǎn)婦滿意度。

3.3建議 本研究通過(guò)院內(nèi)外聯(lián)動(dòng)母乳喂養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理支持的實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出以下建議：①產(chǎn)褥期母嬰健康問(wèn)題存在較大的個(gè)體化差異，建議開(kāi)發(fā)產(chǎn)婦健康問(wèn)題測(cè)量工具，在產(chǎn)婦出院后根據(jù)評(píng)估結(jié)果以及產(chǎn)婦需求進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化、以問(wèn)題為導(dǎo)向的入戶照護(hù)支持，以提高指導(dǎo)效率、滿足產(chǎn)婦需求。②醫(yī)院可以提供更多的支持。有研究指出，構(gòu)建醫(yī)院母乳哺育支持系統(tǒng)非常重要[16]。醫(yī)院可搭建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(如產(chǎn)科、兒科、兒?？?、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、中醫(yī)科、理療科等)，將各專業(yè)資源進(jìn)行整合，實(shí)施“N對(duì)2(產(chǎn)婦和嬰兒)”的服務(wù)方式，甚至可以將入戶服務(wù)擴(kuò)展到產(chǎn)婦的整個(gè)家庭，以N位團(tuán)隊(duì)資深專業(yè)智慧結(jié)晶和豐富資源，解決母嬰健康多元化需求，全方位保障產(chǎn)后母嬰健康。③實(shí)施院內(nèi)外聯(lián)動(dòng)母乳喂養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理支持方式，應(yīng)加強(qiáng)入戶指導(dǎo)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，由醫(yī)院專業(yè)化團(tuán)隊(duì)對(duì)入戶指導(dǎo)人員進(jìn)行全程質(zhì)控，動(dòng)態(tài)溝通、及時(shí)解決出現(xiàn)的問(wèn)題，監(jiān)控終末質(zhì)量。④今后應(yīng)著重于開(kāi)發(fā)入戶指導(dǎo)規(guī)范以及指南，以確保入戶指導(dǎo)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，保證入戶指導(dǎo)質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究實(shí)施的專業(yè)化入戶照護(hù)支持服務(wù)，深入家庭了解產(chǎn)婦產(chǎn)褥期及母乳喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，并予以解決，取得了良好效果和產(chǎn)婦好評(píng)，可作為今后入戶指導(dǎo)的參考。然而，本研究?jī)H在北京地區(qū)實(shí)施，樣本量較小，代表性有限。建議今后引入高水平多學(xué)科協(xié)作訪視團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高院內(nèi)外聯(lián)動(dòng)性與更便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)，以保證母乳喂養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理長(zhǎng)期運(yùn)行，服務(wù)于更多的產(chǎn)婦家庭。