張捷洪，潘巍一，葛俊勝

（廣東省深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院，廣東 深圳 518121）

腦梗死是由腦動脈血管狹窄或閉塞導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而產(chǎn)生一系列癥狀和體征的疾病[1]。偏癱是急性腦梗死患者常見的后遺癥，主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體運(yùn)動障礙，尤以平衡功能異常和下肢運(yùn)動功能障礙多見，對患者的日常生活和工作均產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2-3]。針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)特色治療方法，在腦血管疾病及其后遺癥的治療方面具有悠久的歷史。研究表明，針灸、康復(fù)等治療早期介入有利于增強(qiáng)急性腦梗死后偏癱患者缺血腦組織的血管及神經(jīng)的再生能力，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減輕神經(jīng)組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[4-5]。本研究以普通針刺為對照，探討擇時選穴針刺對急性腦梗死后偏癱患者運(yùn)動功能的影響，并初步探討其治療機(jī)制，以期提高急性腦梗死后偏癱的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年6月深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科收治的急性腦梗死后偏癱患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男25例，女20例；年齡41～79歲，平均（62.9±9.8）歲；病程11～29 d，平均（23.5±5.4）d；偏癱肢體位于左側(cè)19例，右側(cè)26例；梗死灶位于基底節(jié)區(qū)28例，皮質(zhì)區(qū)17例。觀察組男28例，女17例；年齡43～78歲，平均（63.6±9.7）歲；病程12～29 d，平均（24.8±5.2）d；偏癱肢體位于左側(cè)16例，右側(cè)29例；梗死灶位于基底節(jié)區(qū)30例，皮質(zhì)區(qū)15例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)（審批號:2017-LSD-1228）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，部分患者有全面神經(jīng)功能缺損癥狀；顱腦CT和/或MRI掃描可發(fā)現(xiàn)責(zé)任梗死灶，并可排除腦出血和其他病變[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；初次發(fā)病，且合并單側(cè)肢體偏癱；年齡25～80歲；病程＜30 d；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 大面積腦梗死、腦疝形成或合并腦出血者；梗死灶位于小腦或腦干者；發(fā)病前已存在肢體功能障礙者；顱腦創(chuàng)傷、心臟疾病等所致腦梗死者；合并腦腫瘤、腦膿腫等其他腦內(nèi)疾病者；合并癲癇或精神類疾病者；合并心、肝、腎嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及血液病等患者；拒絕針灸治療者。

2 治療方法

兩組患者均予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要包括患側(cè)肢體鍛煉（用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體做被動運(yùn)動）、軀干控制、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下臺階和日?；顒佑?xùn)練，每次訓(xùn)練45 min，每日1次，每周6次，周日不訓(xùn)練，療程為4周。

2.1 對照組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用常規(guī)針刺。穴位選擇參照《針灸學(xué)》有關(guān)中風(fēng)病針灸取穴原則[7]，選擇足三里（患側(cè)）、太溪（患側(cè)）、陽陵泉（患側(cè)）、四神聰、百會、曲池（患側(cè)）、手三里（患側(cè)）、血海（患側(cè)）、懸鐘（患側(cè)）、風(fēng)市穴（患側(cè)），面癱者加地倉（患側(cè)）和頰車（患側(cè)），言語不利者加金津和玉液，吞咽困難者加廉泉，上述穴位均為患側(cè)。頭部和上肢穴位用0.30 mm×40 mm的一次性針灸針行常規(guī)針刺，針刺深度15 mm左右，其余各穴用0.35 mm×40 mm一次性針灸針，行常規(guī)針刺，針刺深度約20 mm，曲池、血海施以捻轉(zhuǎn)瀉法，足三里施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，其余穴位均施以平補(bǔ)平瀉，得氣后留針45 min。每日1次，每周治療6 d，周日不治療，療程為4周。

2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用擇時選穴針刺。10:00—12:00進(jìn)行陽面腧穴針灸，患者俯臥于治療床上，穴位選擇百會、風(fēng)池（患側(cè)）、C2～6夾脊穴（患側(cè)）、心俞（患側(cè)）、肺俞（患側(cè)）、督俞（患側(cè)）、脾俞（患側(cè)）、肝俞（患側(cè)）、膈俞（患側(cè)）、命門、腰俞、腰陽關(guān)；18:00—20:00進(jìn)行陰面腧穴針灸，患者取仰臥位，穴位選擇三陰交（患側(cè)）、足三里（患側(cè)）、涌泉（患側(cè)）、陽陵泉（患側(cè)）、懸鐘（患側(cè)）、風(fēng)市（患側(cè)）、血海（患側(cè)）、關(guān)元、天樞（患側(cè)）、中脘、曲池（患側(cè)）、太溪（患側(cè)）、手三里（患側(cè)）。腰部、腹部腧穴進(jìn)行溫針灸，針具選擇0.35 mm×50 mm一次性針灸針，直刺30 mm左右，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后在針柄插1.5 cm長的艾炷并點(diǎn)燃，一壯燃燒完之后再插第2壯，共灸3壯，時間約50 min，毫針的溫度以患者能夠耐受為宜，溫度過高時可用棉簽蘸涼水降溫。背部、頭頸部和四肢腧穴應(yīng)用針刺治療，選擇0.30 mm×40 mm一次性針灸針，行常規(guī)針刺，針刺深度為15 mm左右，涌泉、足三里施以補(bǔ)法，其余各穴均施以平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min。上述治療每日上午、下午于相應(yīng)時間段各治療1次，每周6 d，周日不治療，療程為4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①患側(cè)肢體肌力評價。治療前后應(yīng)用改良Ashworth肌張力量表（MAS）對患者上肢的臂旋前肌群、臂屈肘肌群和下肢的髖內(nèi)收肌群、屈膝肌群進(jìn)行肌力評估[8]。根據(jù)各肌群受到牽引時阻力大小計0～5分，評分越低表示肌力越好。②靜態(tài)平衡功能。應(yīng)用意大利產(chǎn)Rro-Kin型平衡訓(xùn)練儀測試兩組患者治療前后姿勢穩(wěn)定性。記錄壓力中心的相關(guān)參數(shù)，包括前后和左右移動的標(biāo)準(zhǔn)差、平均速度和身體運(yùn)動的長度、運(yùn)動面積。③Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表（FMA）評分。應(yīng)用FMA評價兩組患者治療前后肢體運(yùn)動功能，F(xiàn)MA評分包括上肢（66分）、下肢（34分）兩個部分，評分越低表示運(yùn)動功能障礙情況越嚴(yán)重[9]。④步行能力評價。應(yīng)用功能性步行量表（FAC）評估兩組患者治療前后步行能力，F(xiàn)AC分為0～5級，分級越高表示步行能力越好[10]。⑤實驗室指標(biāo)。治療前及治療結(jié)束后3 d內(nèi)采集兩組患者清晨空腹靜脈血約7 m L，分裝于兩個試管中，1個試管取4 m L，加乙二胺四乙酸抗凝，1 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min（離心半徑7 cm），應(yīng)用BD AccuriC6 Plus型流式細(xì)胞儀檢測血液中CD34＋、KDR＋含量。以CD34＋、KDR＋含量作為內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）在外周血的含量。另一試管取3 m L，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑7 cm），分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1α（SDF-1α），試劑盒購自深圳晶美生物制品有限公司，上述操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）MAS評分比較 治療前，兩組患者患側(cè)臂旋前肌群、臂屈肘肌群、髖內(nèi)收肌群、屈膝肌群MAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述肌群MAS評分均降低（P＜0.01），且觀察組均低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組急性腦梗死后偏癱患者治療前后患肢不同肌群改良Ashworth肌張力量表評分比較(分,±s)

表1 兩組急性腦梗死后偏癱患者治療前后患肢不同肌群改良Ashworth肌張力量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲▲P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 臂旋前肌群評分 臂屈肘肌群評分觀察組 45 治療前 2.22±0.49 2.18±0.45治療后 1.21±0.38△△▲▲ 1.19±0.37△△▲▲對照組 45 治療前 2.18±0.47 2.15±0.44治療后 1.59±0.43△△ 1.61±0.40△△組別 例數(shù) 時間 髖內(nèi)收肌群評分 屈膝肌群評分觀察組 45 治療前 2.29±0.52 2.17±0.45治療后 1.26±0.41△△▲▲ 1.26±0.38△△▲▲對照組 45 治療前 2.23±0.51 2.15±0.48治療后 1.68±0.45△△ 1.70±0.42△△

（2）FMA評分、FAC分級比較 治療前，兩組患者FMA評分、FAC分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FMA評分、FAC分級均較治療前升高（P＜0.01），且觀察組均高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組急性腦梗死后偏癱患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表、功能性步行量表分級比較(±s)

表2 兩組急性腦梗死后偏癱患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表、功能性步行量表分級比較(±s)

注:1.FMA，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表；FAC，功能性步行量表。2.與本組治療前比較，△△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲▲P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 FMA評分（分） FAC分級（級）觀察組 45 治療前 37.55±7.08 0.94±0.29治療后 83.16±9.88△△▲▲ 3.62±0.82△△▲▲對照組 45 治療前 38.69±7.05 0.89±0.23治療后 68.72±9.65△△ 2.58±0.74△△

（3）平衡指標(biāo)比較 治療前，兩組患者前后運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)差、左右運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)差、前后運(yùn)動速度、左右運(yùn)動速度、運(yùn)動長度、運(yùn)動面積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述指標(biāo)均較治療前顯著改善（P＜0.01），且觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組急性腦梗死后偏癱患者治療前后平衡指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組急性腦梗死后偏癱患者治療前后平衡指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較，△△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲▲P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 前后運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)差 左右運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)差 前后運(yùn)動速度（mm/s）左右運(yùn)動速度（mm/s） 運(yùn)動長度（mm） 運(yùn)動面積（mm2）觀察組 45 治療前 5.23±1.46 4.08±1.15 10.91±4.02 9.45±2.96 399.59±48.22 361.88±44.34治療后 3.18±1.06△△▲▲ 2.14±0.63△△▲▲ 6.11±1.84△△▲▲ 4.89±1.62△△▲▲ 217.34±36.70△△▲▲ 144.88±25.09△△▲▲對照組 45 治療前 5.18±1.42 3.94±1.06 10.62±3.88 9.14±2.80 387.67±49.06 348.67±45.23治療后 4.07±1.34△△ 3.10±0.76△△ 8.43±2.70△△ 7.58±2.16△△ 302.18±40.09△△ 256.47±35.34△△

（4）外周血 EPCs、VEGF、SDF-1α含量比較 治療前，兩組患者外周血EPCs、VEGF、SDF-1α含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述指標(biāo)均較治療前顯著升高（P＜0.01），且觀察組均高于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組急性腦梗死后偏癱患者治療前后外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞、血管內(nèi)皮生長因子、基底細(xì)胞衍生因子-1α含量比較(±s)

表4 兩組急性腦梗死后偏癱患者治療前后外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞、血管內(nèi)皮生長因子、基底細(xì)胞衍生因子-1α含量比較(±s)

注:與本組治療前比較，△△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲▲P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 內(nèi)皮祖細(xì)胞（%） 血管內(nèi)皮生長因子（ng/L） 基底細(xì)胞衍生因子-1α（pg/m L）觀察組 45 治療前 0.48±0.13 284.61±15.66 1 026.45±82.48治療后 1.46±0.23△△▲▲ 379.45±22.43△△▲▲ 1 795.46±162.18△△▲▲對照組 45 治療前 0.51±0.11 288.50±14.38 1 013.09±80.37治療后 0.75±0.17△△ 314.14±17.05△△ 1 247.68±153.73△△

4 討論

腦梗死后偏癱可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究表明，在發(fā)病早期對于偏癱肢體予以充分的物理治療可引發(fā)肌肉的主動反應(yīng)，結(jié)合肢體鍛煉、共同運(yùn)動等多種康復(fù)治療，有利于患側(cè)肢體脫離異常的運(yùn)動模式，促進(jìn)功能的恢復(fù)[11]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)針灸可改善腦梗死后偏癱患者肢體血液供應(yīng)，并刺激受損腦組織神經(jīng)突觸形成，提高病變區(qū)域尚未發(fā)生壞死的神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)該區(qū)域神經(jīng)重塑，改善神經(jīng)功能缺損癥狀[12]。對腦梗死后偏癱患者在康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以針刺治療可改善肢體運(yùn)動功能，提高患者日常生活活動能力，使更多的腦梗死后偏癱患者回歸社會，具有良好的社會效益。腦梗死后偏癱屬中醫(yī)“拘攣”“痙證”等范疇，主要表現(xiàn)為肢體拘攣，屈伸不利，筋肉拘急。勞倦過度、情志失調(diào)、正氣不足等均可導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，四肢筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)拘攣；或陽亢于上，陰虧于下，陽氣化風(fēng)而動，血隨氣逆，橫竄筋脈，蒙蔽清竅，而出現(xiàn)肢體活動不利等偏癱癥狀。故筋失濡養(yǎng)是本病之要，與臟腑陰陽失調(diào)等因素有關(guān)。擇時選穴針刺是以中醫(yī)辨證施治為基礎(chǔ)，以調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪為原則，應(yīng)用特定的穴位組合和針刺方法，調(diào)節(jié)臟腑功能、疏經(jīng)活絡(luò)，從而達(dá)到糾正偏癱的作用?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載:“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗酚涊d:“凡刺之法，必候日月星辰四時八正之氣，氣定乃刺之?！薄端貑枴め樈狻吩?“上應(yīng)天地四時陰陽。”針灸治療疾病因時、因地、因人而異，上應(yīng)天時之候，順應(yīng)陰陽運(yùn)行規(guī)律，因時選穴，可調(diào)理陰陽、臟腑，促進(jìn)機(jī)體陰陽、氣血往復(fù)循環(huán)，使陽得陰藏，陰得陽助，機(jī)體陰陽平衡，諸癥自愈。人體在上午時陽氣旺盛，10:00—12:00陽氣逐漸升至高峰，此時予以針灸治療，選擇膀胱經(jīng)、督脈腧穴等陽面腧穴，有利于幫扶機(jī)體陽氣，達(dá)到扶陽通絡(luò)的作用；18:00—20:00人體陰氣漸升，陽氣漸藏，此時針灸選擇腎經(jīng)、任脈等陰面腧穴，可達(dá)到益腎填精、引火歸原的作用。天樞穴為人體陰陽、氣血之樞紐，主陰陽之開闔，于此穴進(jìn)行針灸，可開陰陽、氣血運(yùn)行之樞紐。上述陽面腧穴和陰面腧穴配伍，結(jié)合擇時選穴，可平衡陰陽，疏經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑功能，并可培腎固本，引火歸原，以后天養(yǎng)先天。本研究注重時機(jī)條件，運(yùn)用天人相應(yīng)的整體觀擇時選穴，利用人體經(jīng)脈氣血流注隨時間不同存在著盛衰的變化，把握取穴時間，強(qiáng)調(diào)時間因素與針灸效應(yīng)的促進(jìn)作用。人體與自然的節(jié)律協(xié)調(diào)，氣血平衡，則經(jīng)通病愈。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者患側(cè)不同肌群MAS評分均降低（P＜0.01），且觀察組均低于對照組（P＜0.01）；兩組患者FMA評分、FAC分級均較治療前改善（P＜0.01），且觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.01），表明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予擇時選穴針刺治療有利于改善腦梗死后偏癱患者的肌力和運(yùn)動能力，效果優(yōu)于普通針刺治療。

腦梗死后偏癱患者由于供血區(qū)腦組織功能受損，不能對低位神經(jīng)的功能進(jìn)行有效支配，多存在平衡功能障礙、步行能力下降問題，跌倒風(fēng)險增加，肢體功能的恢復(fù)受到影響[13]。因此，平衡訓(xùn)練在腦梗死后偏癱患者的康復(fù)治療中具有重要地位。前后和左右運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)差反映身體偏離中心的離散程度；前后和左右運(yùn)動速度反映身體重心偏移的速度；運(yùn)動面積和運(yùn)動長度是指身體重心運(yùn)動軌跡所包容的范圍和軌跡長度[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者前后運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)差、左右運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)差、前后運(yùn)動速度、左右運(yùn)動速度、運(yùn)動長度、運(yùn)動面積均較治療前顯著降低（P＜0.01），且觀察組均低于對照組（P＜0.01），表明擇時選穴針刺應(yīng)用于腦梗死后偏癱的治療有利于患者平衡能力提高，這也為患者肢體功能的進(jìn)一步改善奠定了堅實基礎(chǔ)。

VEGF是人體作用最強(qiáng)的促血管生成因子，可特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促進(jìn)其分裂和增殖，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立[15]。EPCs是一種血管再生前體細(xì)胞群，也是一種血管自體修復(fù)干細(xì)胞，腦梗死后腦組織缺血、缺氧，EPCs向外周血釋放，并在SDF-1α的作用下參與血管內(nèi)皮組織的修復(fù)，促進(jìn)血管的再生，并可通過減輕炎性反應(yīng)、保護(hù)血腦屏障等多種機(jī)制促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[16]。SDF-1α是一種趨化因子，主要由神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌，可與EPCs受體特異性結(jié)合，促進(jìn)EPCs從骨髓動員到外周血，形成新生血管，促進(jìn)腦功能恢復(fù)[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者外周血EPCs、VEGF、SDF-1α含量均較治療前顯著升高（P＜0.01），且觀察組均高于對照組（P＜0.01），提示擇時選穴針刺可能通過某種機(jī)制促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，改善腦組織血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)重塑和神經(jīng)元康復(fù)程序的激活。

綜上所述，擇時選穴針刺可提高腦梗死后偏癱患者的平衡能力，改善其肌力和運(yùn)動能力，作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)外周血EPCs、VEGF、SDF-1α含量有關(guān)。本研究不足之處在于，納入病例數(shù)較少、隨訪時間較短，擇時選穴針刺調(diào)節(jié)腦梗死后偏癱患者外周血EPCs、VEGF、SDF-1α含量的具體機(jī)制和作用靶點(diǎn)也有待于進(jìn)一步探討。