李穎，張昕煜

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，北京 101200）

流行病學(xué)調(diào)查顯示，約2/3急性腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的卒中認(rèn)知障礙（PSCI），約1/3的卒中后非癡呆（PSCI-ND)進(jìn)展成卒中后癡呆(PSD)[1]。認(rèn)知障礙可影響患者的視空間能力、語言能力、執(zhí)行功能、注意力、軀體、行為和情緒，其中注意力障礙對患者的遠(yuǎn)期影響明顯超過軀體障礙[2-3]。腦卒中后注意力障礙會(huì)對患者的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能和日常生活能力造成不利影響，因此，及時(shí)改善注意力障礙有利于減輕患者殘障，促進(jìn)其回歸社會(huì)，對PSCI患者的整體康復(fù)有著重要意義[4]。認(rèn)知訓(xùn)練是指人的心里活動(dòng)對外界事物的指向和集中，包括感覺、思維、活動(dòng)等[5]。綜合注意力訓(xùn)練能從多方面、多角度設(shè)計(jì)訓(xùn)練內(nèi)容，為患者提供廣度、維持和警覺、選擇、分配、轉(zhuǎn)移和綜合能力等不同角度的訓(xùn)練，有利于恢復(fù)患者殘留的機(jī)體功能，改善患者預(yù)后。基于以上背景，該研究納入2020年5月—2021年5月該院收治的64例腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行研究，觀察在認(rèn)知訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以綜合注意力訓(xùn)練對改善患者認(rèn)知功能及日常生活能力的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中恢復(fù)期患者64例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中發(fā)病后1～12個(gè)月，經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)存在腦梗死或腦出血責(zé)任病灶者；（2）年齡18～80歲者；（3）能配合檢查和訓(xùn)練者；（4）蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Mo-CA）≤26分，或簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分不正常者（文盲≤17分，小學(xué)程度≤20分，中學(xué)程度程度≤22分，大學(xué)程度≤24分）；（5）卒中前未出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)癥狀明顯的其他非卒中性神經(jīng)疾病，如帕金森氏病、多發(fā)性硬化、癡呆、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病等；（2）發(fā)病時(shí)并發(fā)其他嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全，嚴(yán)重的肝功能損害、惡性腫瘤等；（3）卒中后伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重感覺性失語、混合性失語、精神障礙等不能配合治療；（4）經(jīng)臨床醫(yī)師評估確定長期服用對認(rèn)知功能存在明顯影響藥物；（5）存在卒中后焦慮抑郁。該研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)批準(zhǔn)。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組32例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均接受營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦代謝、穩(wěn)定斑塊、降血糖、降血壓等常規(guī)治療。

對照組進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，包括記憶力、注意力、計(jì)算力、定向力、視空間能力和執(zhí)行能力訓(xùn)練等內(nèi)容，可選擇適當(dāng)?shù)妮o助工具例如計(jì)算機(jī)，采用D-Box蝶樂康上肢與認(rèn)知整合評測訓(xùn)練系統(tǒng)（北京蝶禾誼安信息技術(shù)有限公司），記憶力可選用計(jì)算機(jī)雙詞再認(rèn)模塊、圖片記憶模塊、人臉記憶模塊等；注意力可選用計(jì)算機(jī)找不同模塊、stroop、視覺追蹤模塊；計(jì)算力選用計(jì)算機(jī)數(shù)字計(jì)算模塊；定向力可結(jié)合實(shí)際環(huán)境訓(xùn)練；執(zhí)行能力可以采用圖片分析、排序、場景分類、瑞文測驗(yàn)等。認(rèn)知訓(xùn)練30 min/d，3 d/周，共治療8周。

觀察組進(jìn)行綜合注意力訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練方法同對照組，20 min/d，3 d/周，共治療8周。綜合注意力訓(xùn)練采用舒爾特方格注意力訓(xùn)練軟件進(jìn)行：（1）廣度訓(xùn)練：在同一時(shí)間內(nèi)向患者快速呈現(xiàn)一定數(shù)量的數(shù)字、圖片及木塊等，讓其說出所呈現(xiàn)物品的類型和數(shù)量。（2）維持和警覺訓(xùn)練：可以采用找詞訓(xùn)練、菜單訓(xùn)練、電話簿訓(xùn)練、閱讀短文訓(xùn)練等。（3）注意選擇訓(xùn)練：可選用計(jì)算機(jī)stroop模塊訓(xùn)練，也可在患者進(jìn)行一項(xiàng)活動(dòng)時(shí)播放錄音，使其在相關(guān)聽覺刺激或視覺刺激中進(jìn)行選擇和鑒別，錄音的內(nèi)容可根據(jù)患者興趣決定。（4）注意分配訓(xùn)練：如讓患者同時(shí)進(jìn)行兩種作業(yè)，或舒爾特方格訓(xùn)練等。（5）注意轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：為患者準(zhǔn)備兩種不同的作業(yè)，當(dāng)治療師發(fā)出指令時(shí)患者要停止當(dāng)前的作業(yè)并轉(zhuǎn)向另一項(xiàng)。治療師可根據(jù)患者注意障礙的特點(diǎn)選擇訓(xùn)練方案，由易到難，逐步提高其注意力。綜合注意力訓(xùn)練10 min/d，3 d/周，共治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前及治療4、8周后對患者的認(rèn)知功能、注意力、日常生活能力進(jìn)行評估。采用MMSE量表評價(jià)患者的認(rèn)知功能，量表包括30項(xiàng)，涵蓋結(jié)構(gòu)模仿能力、表達(dá)能力、理解能力、記憶能力、計(jì)算能力、辨認(rèn)能力、復(fù)述能力、時(shí)間地點(diǎn)定向力等，各項(xiàng)得分0～1分，總分0～30分，得分越高表示患者認(rèn)知功能越好。采用MoCA評價(jià)患者的注意力，包括注意、語言、抽象、延遲回憶、視空間與執(zhí)行功能五個(gè)維度，各維度得分0～6分，總分0～30分，得分越高表示患者注意力越好。由于認(rèn)知功能和受教育情況相關(guān)，因此以上兩量表在評價(jià)時(shí)需結(jié)合患者受教育情況進(jìn)行評分。采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評價(jià)患者的日常生活能力，共包含10項(xiàng)內(nèi)容，總分0～100分，分值越高表明患者日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MMSE評分比較

兩組患者治療前的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者治療4、8周后的MMSE評分均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組患者M(jìn)MSE評分[（±s），分]

表2 對比兩組患者M(jìn)MSE評分[（±s），分]

組別治療前治療4周后 治療8周后觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值16.21±2.12 16.19±2.25 0.036 0.970 25.03±2.96 20.85±2.57 6.032 0.000 29.14±1.85 24.92±1.63 9.681 0.000

2.2 MoCA評分比較

兩組患者治療前的各項(xiàng)MoCA評分及總分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者治療4、8周后的注意、語言、抽象、延遲回憶、視空間與執(zhí)行功能及MoCA總分均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組患者M(jìn)OCA評分[（±s），分]

表3 對比兩組患者M(jìn)OCA評分[（±s），分]

指標(biāo)時(shí)間觀察組（n=32)對照組（n=32)t值 P值注意語言抽象延遲回憶視空間與執(zhí)行功能總分治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后1.52±0.72 2.67±0.84 3.49±0.89 1.42±0.50 2.53±0.96 3.17±1.26 1.16±0.45 2.23±0.43 3.38±0.50 1.14±0.42 2.29±0.65 3.37±0.48 2.07±0.85 2.83±1.07 3.59±0.75 18.42±2.52 20.15±2.78 21.97±3.05 1.74±0.77 2.10±0.90 3.05±0.87 1.61±0.67 1.93±0.81 1.19±0.90 1.23±0.50 1.98±0.53 2.64±0.55 1.17±0.46 1.86±0.73 2.94±1.05 2.04±0.82 2.38±0.95 3.12±0.84 18.38±2.57 19.41±2.94 20.29±3.18 1.180 2.619 1.999 1.285 2.702 3.580 0.588 2.072 5.631 0.272 2.488 3.679 0.143 4.372 2.361 0.062 1.034 2.156 0.242 0.011 0.049 0.203 0.008 0.000 0.558 0.042 0.000 0.786 0.015 0.000 0.886 0.000 0.021 0.950 0.304 0.034

2.3 MBI評分比較

兩組患者治療前的MBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者治療4、8周后的MBI評分均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 對比兩組患者BI指數(shù)[（±s），分]

表4 對比兩組患者BI指數(shù)[（±s），分]

組別治療前治療4周后 治療8周后觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值8.52±1.16 8.64±1.12 0.420 0.675 30.14±2.05 23.96±2.85 9.957 0.000 59.07±4.82 40.79±5.01 14.874 0.000

3 討論

綜合注意力訓(xùn)練與認(rèn)知訓(xùn)練均可改善患者的認(rèn)知功能及日常生活能力，但相對于傳統(tǒng)的認(rèn)知訓(xùn)練，綜合注意力訓(xùn)練能更有效低提高患者的認(rèn)知能力及日常生活能力，在記憶、延遲回憶能力及語言流暢性等方面的表現(xiàn)更優(yōu)。腦卒中導(dǎo)致的認(rèn)知障礙可表現(xiàn)為輕度認(rèn)知障礙到癡呆等不同程度的癥狀，在早期進(jìn)行干預(yù)有助于延緩癡呆的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量[6]。于洋等[7]的研究顯示早期干預(yù)不僅可以顯著提高腦卒中患者的認(rèn)知功能，還可以確切改善患者的日常生活能力。

注意力是認(rèn)知功能中較為重要的認(rèn)知域，對注意力的訓(xùn)練可提高患者的注意選擇、執(zhí)行控制、注意維持等能力，這對于改善認(rèn)知功能和促進(jìn)自我管理能力的恢復(fù)有重要意義[8]。注意力訓(xùn)練能提高患者對疾病的認(rèn)識(shí)程度，使其更好地理解及依從治療方案，對患者認(rèn)知功能和日常生活能力的整體提高起到重要支持作用。部分研究顯示，認(rèn)知訓(xùn)練的效果具有遷移性，即針對一個(gè)認(rèn)知域進(jìn)行訓(xùn)練，可以同時(shí)提升本認(rèn)知域和其他認(rèn)知域的表現(xiàn)[9]。注意力的良好保持是大腦進(jìn)行事物感知、思維、記憶等的認(rèn)識(shí)活動(dòng)基本條件[10]。只有人的心理活動(dòng)集中于外界事物，才會(huì)對其產(chǎn)生記憶，而注意力下降的患者往往不能集中注意力，對于信息的輸入、加工及輸出的能力降低，不能排除外界刺激的干擾[11]。綜合注意力訓(xùn)練能提高患者的注意綜合能力，進(jìn)而加強(qiáng)其對外界新事物的感知能力，提高對需要學(xué)習(xí)的新任務(wù)的分析掌握能力，加強(qiáng)大腦進(jìn)行工作記憶的能力，從而提高患者的記憶及延遲回憶能力。該次研究結(jié)果顯示，兩組治療前的MMSE評分、MoCA評分、MBI評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者治療4、8周后的MMSE評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療4、8周后的注意、語言、抽象、延遲回憶、視空間與執(zhí)行功能及MoCA總分均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療4、8周后的MBI明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明綜合注意力訓(xùn)練在改善患者認(rèn)知功能方面起到了積極的作用。

綜上所述，綜合注意力訓(xùn)練能改善腦卒中恢復(fù)期患者的認(rèn)知功能及日常生活能力，對于腦卒中后注意力及記憶能力下降較為突出患者的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練，值得臨床推廣。