鄭重，陳月，邱文強(qiáng)，韓冰

（山東省鄒城市人民醫(yī)院急診科，山東鄒城 273500）

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，通常由直接暴力、間接暴力引起[1]。老年人因行為能力、平衡感較差，且常有骨質(zhì)疏松，在意外滑倒時(shí)容易受力而骨折，是該病的好發(fā)人群[2]。臨床治療股骨粗隆間骨折可采用非手術(shù)治療方案或手術(shù)治療方案，但非手術(shù)治療患者需要長時(shí)間臥床康復(fù)，容易發(fā)生并發(fā)癥，故針對符合手術(shù)指征、能夠耐受手術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者，仍主張盡早開展手術(shù)治療[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘淵PFNA冤內(nèi)固定方案近年來已被廣泛應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折的治療中，該術(shù)式具有易于操作、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，有助于患者術(shù)后康復(fù)[4]。但是，由于老年股骨粗隆間骨折患者的年齡偏大，身體各項(xiàng)機(jī)能不佳，加之患有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。因此，有必要指導(dǎo)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練，以縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高骨折愈合效果，預(yù)防并發(fā)癥。本研究選擇本院2018年8月要2020年8月收治的50例老年股骨粗隆間骨折患者為對象，通過分組對照，探究PFNA內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的50例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)院患者年齡逸60周歲曰無股骨粗隆間骨折病史、手術(shù)史曰經(jīng)X線、CT檢查后確診曰精神狀態(tài)良好曰無手術(shù)、麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)院合并精神疾病曰存在麻醉藥物過敏曰存在凝血功能障礙曰合并顱腦外傷?；颊呔鶎ρ芯磕康?、方式知情同意，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組與研究組，每組25例。對照組中男13例，女12例曰年齡62～84歲，平均年齡淵70.64依3.02冤歲曰骨折原因院意外摔倒14例，交通意外事故11例曰骨折側(cè)院左側(cè)15例，右側(cè)10例曰Evans分型院玉型16例，域型9例。研究組中男12例，女13例曰年齡62～85歲，平均年齡淵70.70依3.01冤歲曰骨折原因院意外摔倒15例，交通意外事故10例曰骨折側(cè)院左側(cè)14例，右側(cè)11例曰Evans分型院玉型15例，域型10例。兩組患者的各項(xiàng)基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P>0.05冤，具有可比性。

Evans分型院玉型院骨折線從小粗隆向外上延伸曰域型院骨折線從小粗隆向外下延伸。

1.2 方法

患者入院后第一時(shí)間進(jìn)行X線、CT等檢查，結(jié)合醫(yī)生查體、實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為股骨粗隆間骨折。對患者患肢進(jìn)行制動，在48 h內(nèi)安排手術(shù)。

兩組患者均進(jìn)行PFNA內(nèi)固定手術(shù)院對患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助其取仰臥位，C型臂X線下利用牽引床復(fù)位。手術(shù)區(qū)常規(guī)鋪巾消毒，在患者股骨大粗隆近端做一長度4 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織到達(dá)髂脛束下。使用血管鉗對頂點(diǎn)軟組織進(jìn)行鈍性分離，于頂點(diǎn)偏前1/3處使用手持開口器開口，置入導(dǎo)針于股骨干髓腔。C型臂X線下確認(rèn)透視開口、導(dǎo)針位置正確。鉆孔擴(kuò)髓，插入PFNA主釘，透視滿意后將螺旋刀片導(dǎo)針經(jīng)導(dǎo)向器置入股骨頭方向，適當(dāng)用力錘擊鎖定。通過瞄準(zhǔn)架將遠(yuǎn)端鎖定置入，并置入主釘尾帽。透視確認(rèn)骨折對位線、內(nèi)固定位置后，逐層縫合切口。

對照組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。具體如下院術(shù)后1～2周，醫(yī)護(hù)人員輔助患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練，逐漸增大髖關(guān)節(jié)屈曲角度曰術(shù)后2～5周，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家屬輔助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練曰術(shù)后圓個(gè)月，指導(dǎo)患者嘗試使用雙拐或步行器進(jìn)行步行訓(xùn)練曰術(shù)后猿個(gè)月，可進(jìn)行單拐行走訓(xùn)練。每3個(gè)月復(fù)查1次，根據(jù)載線檢查結(jié)果，確定棄拐行走及負(fù)重行走的開始時(shí)間，并根據(jù)每次復(fù)查結(jié)果在患者耐受范圍內(nèi)逐漸增加負(fù)重。

研究組術(shù)后進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，具體如下院采用骨折患者早期運(yùn)動康復(fù)安全評價(jià)量表，評價(jià)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的安全性。評分躍70分者，可于術(shù)后1 d開展康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉、腓腸肌功能鍛煉。股四頭肌功能鍛煉院平躺在床上，繃緊踝關(guān)節(jié)，伸直患肢，向上抬大腿，每次抬起后堅(jiān)持10 s為1次，10次/組，5組/d。腓腸肌功能鍛煉院協(xié)助患者或借助器械床旁站立，做踮腳動作，反復(fù)踮起放下，15～20次/組，5組/d。康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行1周后，若患者未感到肢體疼痛，可開展直抬腿、側(cè)抬腿、后抬腿等練習(xí)，依次進(jìn)行，10次/組，3組/d。 術(shù)后2～3周，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，囑其取坐位，90毅垂腿，然后伸直180毅，用手抱住腿部，如此反復(fù)，10次/組，3組/d。同時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動練習(xí)，患者雙手扶腰的兩側(cè)，向兩側(cè)分別做髖關(guān)節(jié)環(huán)繞。術(shù)后4周～3個(gè)月，指導(dǎo)患者進(jìn)行強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，囑其取平臥位，伸直雙下肢，患肢屈髖直腿抬高至30～90毅，屈髖位下進(jìn)行屈伸膝，5次/組，3組/d。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，愈合良好者可開始負(fù)重行走，5 min/次，2次/d。每3個(gè)月復(fù)查1次，評估患者骨折恢復(fù)情況，針對性調(diào)整訓(xùn)練方案。骨折患者早期運(yùn)動康復(fù)安全評價(jià)量表臆70分者，康復(fù)訓(xùn)練需待患者符合要求后再開始，且起始訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度等均需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行減少，逐步增加。每3個(gè)月復(fù)查1次，評估患者骨折恢復(fù)情況，針對性調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能、生活自理能力，并統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。淵1冤髖關(guān)節(jié)功能院采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表淵HHS冤[6]對患者進(jìn)行評定，量表分為疼痛淵44分冤、畸形淵4分冤、功能淵47分冤、關(guān)節(jié)活動度淵5分冤四項(xiàng)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。淵2冤生活自理能力院采用日常生活能力量表淵ADL冤[7]對患者穿衣、進(jìn)食、如廁、移動等10個(gè)方面的生活自理能力進(jìn)行評價(jià)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活自理能力越強(qiáng)。淵3冤并發(fā)癥院包括下肢深靜脈血栓、神經(jīng)麻痹、關(guān)節(jié)粘連等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。HHS評分、ADL評分等計(jì)量資料用淵±s冤表示，采用t檢驗(yàn)曰性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用字2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前，研究組的HHS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P>0.05冤曰術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組的HHS評分均高于術(shù)前，且研究組各時(shí)點(diǎn)評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P＜0.05冤。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[（±s），分]

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[（±s），分]

注院與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別研究組淵n=25冤對照組淵n=25冤t值 P值術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月50.45依5.45 61.34依8.15*65.34依8.34*72.45依10.15*80.34依8.76*50.51依5.44 55.34依6.45*60.05依6.78*67.34依6.78*75.34依7.64*0.039 2.886 2.461 2.093 2.151 0.969 0.006 0.018 0.042 0.037

2.2 兩組生活自理能力比較

術(shù)前，兩組的ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P>0.05冤曰術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組的ADL評分均高于術(shù)前，且研究組各時(shí)點(diǎn)評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P＜0.05冤。見表2。

表2 兩組生活自理能力比較[（±s），分]

表2 兩組生活自理能力比較[（±s），分]

注院與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別研究組淵n=25冤對照組淵n=25冤t值 P值術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月43.64依2.45 53.66依5.45*60.78依8.15*68.66依8.45*78.64依10.15*43.66依2.51 50.05依4.05*56.64依4.78*62.18依7.31*72.64依8.97*0.029 2.658 2.191 2.900 2.215 0.977 0.011 0.033 0.006 0.032

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P＜0.05冤。 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

股骨粗隆間骨折是發(fā)生率很高的一種骨折類型，以老年人群為好發(fā)群體，主要因交通意外事故、意外滑倒等直接、間接暴力引起，臨床癥狀多表現(xiàn)為髖部疼痛、腫脹、患肢活動受限等，影響站立或行走[8]?；颊呷缥茨芗皶r(shí)得到有效治療，易造成終身殘疾。因此，股骨粗隆間骨折發(fā)生后需及時(shí)就醫(yī)，在明確診斷后隨即進(jìn)行治療。

老年人隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松情況加重，在外力作用下容易發(fā)生骨折。目前，臨床對于老年股骨粗隆間骨折患者的治療以手術(shù)方案為主，PFNA內(nèi)固定手術(shù)為常用術(shù)式之一。該術(shù)式是在傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)方案上進(jìn)行的改良，保留了原有內(nèi)固定螺釘?shù)纳锪W(xué)特點(diǎn)，并且在手術(shù)方式、使用螺釘?shù)确矫孢M(jìn)行了創(chuàng)新優(yōu)化[9]。PFNA內(nèi)固定術(shù)通過螺旋刀片實(shí)現(xiàn)了抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐，相比于傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)，其在抗切出、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上具有明顯優(yōu)勢，同時(shí)具備很強(qiáng)的抗內(nèi)翻畸形能力[10]。螺旋刀片的使用還可以提高穩(wěn)定系統(tǒng)與骨質(zhì)的錨合力，因此更加適用于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折、不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，手術(shù)成功率高，骨折復(fù)位及愈合效果好。PFNA內(nèi)固定術(shù)不需要置入多個(gè)螺釘，只需將1個(gè)螺旋刀片置入即可，在股骨頸較細(xì)的患者中尤為適用。該術(shù)式操作簡單，手術(shù)切口小，對患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快速、效果好?？紤]到老年股骨粗隆間骨折患者年齡大，身體素質(zhì)差，對手術(shù)的耐受力差，若采用傳統(tǒng)手術(shù)方案會造成較大的創(chuàng)傷，出血量多，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長，不利于其骨折的愈合，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。然而，即使老年股骨粗隆間骨折患者接受PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后仍需臥床休息一段時(shí)間，以避免骨折斷端移位，減少疼痛，促進(jìn)骨折愈合。患肢長期時(shí)間制動，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要是下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)粘連、神經(jīng)麻痹等。這是因?yàn)槔夏昊颊哐赫吵矶雀?，患肢活動少、血液流速慢，易形成血栓堵塞管腔曰關(guān)節(jié)活動少，加之手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)，使得炎性物質(zhì)在關(guān)節(jié)處積聚，易形成粘連。因此，老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義。

宋曉杰等[11]的研究中指出，采用PFNA內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練治療老年股骨粗隆間骨折患者可獲得理想的效果，與常規(guī)干預(yù)相比，患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能、生活能力均得到明顯改善。薛春麗等[12]的研究結(jié)果也表明，個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練在老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)中起到關(guān)鍵作用。本研究中，研究組患者接受PFNA內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，對照組接受PFNA內(nèi)固定聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月， 研究組的HHS評分、ADL評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。與上述文獻(xiàn)的結(jié)果一致。分析原因院個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練能夠根據(jù)患者個(gè)體情況差異選擇訓(xùn)練項(xiàng)目，并對訓(xùn)練開展的時(shí)間、強(qiáng)度、頻次等進(jìn)行調(diào)節(jié)，可以滿足不同患者的康復(fù)鍛煉需求。對于身體素質(zhì)好，術(shù)后恢復(fù)較快的患者，盡早開展康復(fù)訓(xùn)練的意義重大，一方面可縮短患者術(shù)后患肢嚴(yán)格制動的時(shí)間，增加活動量，促進(jìn)血液循環(huán)，從而盡快消腫，減輕疼痛，有助于并發(fā)癥預(yù)防[13]曰另一方面可通過多種康復(fù)訓(xùn)練模式，增加患者的髖關(guān)節(jié)活動度，并促進(jìn)下肢活動、功能恢復(fù)，增加肌力與肢體協(xié)調(diào)性，從而減少臥床，提高生活自理能力。此外，多種康復(fù)訓(xùn)練有助于加快患者骨折處、患肢的血運(yùn)，避免發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、下肢深靜脈血栓，且能促進(jìn)血腫消除。個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案靈活多變，彌補(bǔ)了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的不足，避免對患者造成額外傷害，確保其在術(shù)后康復(fù)的不同時(shí)期進(jìn)行適宜的訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，確保每個(gè)訓(xùn)練都獲得理想效果。

綜上所述，將PFNA內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者治療中的效果顯著，值得推廣。