張永祥，鄧碧芹，盧珍妮

（1.羅定市人民醫(yī)院影像科，廣東羅定 527200；2.羅定市人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東羅定 527200）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，會(huì)引起神經(jīng)功能損傷，具有較高的發(fā)病率與致殘率。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能具有可塑性，腦卒中發(fā)生后開展早期康復(fù)干預(yù)，可促進(jìn)神經(jīng)功能重建，降低殘障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。早期肢體功能康復(fù)過程中部分患者因肢體痙攣異常或步態(tài)異常，常常出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、疼痛、肌無力等問題，且常規(guī)肢體功能訓(xùn)練僅強(qiáng)調(diào)肢體的功能訓(xùn)練，忽視具有穩(wěn)定肢體功能作用的骨盆控制，難以達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果。因此，在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上強(qiáng)化骨盆控制訓(xùn)練，對(duì)提高康復(fù)效果尤為重要[2]。有研究指出，臨床應(yīng)在指導(dǎo)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前，先評(píng)估其肢體痙攣程度，從而為訓(xùn)練的實(shí)施提供更加科學(xué)的指導(dǎo)[3]。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像淵SWE冤是一種組織力學(xué)衡量及評(píng)估的定量技術(shù)，也是評(píng)估肢體功能、肢體痙攣程度的無創(chuàng)檢查手段?；诖?，本研究選取2019年12月要2021年5月我院收治的84例腦卒中患者為對(duì)象，探討基于SWE技術(shù)指導(dǎo)的骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的84例腦卒中患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42例。研究組中男23例，女19例曰年齡59～78歲，平均年齡淵67.53依2.61冤歲曰病程8～31 d，平均病程淵20.23依2.44冤d曰偏癱側(cè)院21例左側(cè)，21例右側(cè)。對(duì)照組中男24例，女18例曰年齡57～79歲，平均年齡淵66.98依2.54冤歲曰病程9～33 d，平均病程淵21.04依2.58冤d曰偏癱側(cè)院22例左側(cè)，20例右側(cè)。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P>0.05冤。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)院符合葉中國腦卒中早期康復(fù)治療指南曳[4]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)曰首次發(fā)病曰合并偏癱，且患側(cè)肌張力低下曰患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)院合并癲癇、帕金森患者曰為先天肢體功能障礙，或存有下肢骨折、骨關(guān)節(jié)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練院患者生命體征穩(wěn)定后，由醫(yī)生、康復(fù)師評(píng)估其身體條件，允許后即可開始康復(fù)訓(xùn)練院淵1冤協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)，逐漸過渡至主動(dòng)活動(dòng)，40 min/次，2次/d。 淵2冤在上述基礎(chǔ)上增加立位平衡訓(xùn)練。囑患者雙上肢牽伸，頭部與軀干向前傾30毅，抬臀并伸展髖膝站立在平行杠邊，健側(cè)上肢握住杠木，將重心轉(zhuǎn)移至健側(cè)下肢，之后進(jìn)行翻掌、伸腕、屈腕等上肢訓(xùn)練，20 min/次，2次/d。 淵3冤進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，囑患者將健側(cè)腿插在患側(cè)腿下，患側(cè)膝部自然屈曲，頭部上抬，同時(shí)軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健側(cè)手橫穿過身體推床，直至坐位，20 min/次，2次/d。 淵4冤步行訓(xùn)練，初期床邊站立，由護(hù)士或康復(fù)師協(xié)助行走，之后改為拐杖輔助行走，40 min/次，2次/d。 淵5冤日常生活能力訓(xùn)練，包括穿衣、進(jìn)食、如廁等，40 min/次，2次/d。持續(xù)12周。

1.3.2 研究組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用SWE技術(shù)指導(dǎo)進(jìn)行骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練院淵1冤SWE技術(shù)。采用法國聲科AixplorerV型超聲診斷儀，探頭頻率2～10 MHZ/4～15 MHZ曰囑患者仰臥，全身放松，用儀器探頭緩慢在髖屈肌淵髂腰肌、股四頭肌、縫匠肌、闊筋膜張肌冤、髖伸肌淵臀大肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌冤處移動(dòng)，觀察肌肉回聲，等待二維圖像清晰穩(wěn)定后啟動(dòng)SWE模式，設(shè)置檢查深度1.5～2.5 cm，并設(shè)置方形感興趣區(qū)域大小10 mm伊10 mm、圖形分析區(qū)域直徑4 mm曰系統(tǒng)獲取定量分析系統(tǒng)QBOX區(qū)域肌肉組織楊氏模量值，測(cè)3次，取均值，數(shù)值越低說明肌肉彈性越佳。淵2冤骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練。淤患者取仰臥位，左右旋轉(zhuǎn)骨盆，單側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大限度后堅(jiān)持5～10 s。于患者取坐位，骨盆向前后左右傾斜，傾斜到最大運(yùn)動(dòng)幅度后堅(jiān)持5～10 s。盂患者取站立位，骨盆分別左右旋轉(zhuǎn)、前后傾斜，每次活動(dòng)至最大限度后堅(jiān)持5 s。榆患者取跪位，骨盆左右旋轉(zhuǎn)、前后擺動(dòng)至最大運(yùn)動(dòng)幅度后堅(jiān)持5～10 s。每種體位均訓(xùn)練10 min，共40 min，1次/d。骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練開始前用SWE技術(shù)測(cè)量肌肉彈性，決定訓(xùn)練時(shí)間，訓(xùn)練期間根據(jù)患者耐受情況再進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，并定期用SWE技術(shù)測(cè)量肌肉彈性改善情況，以此調(diào)整訓(xùn)練方案，持續(xù)12周。

1.4 觀察指標(biāo)

淵1冤肌肉彈性院干預(yù)前后以改良Ashworth痙攣量表淵MAS冤[5]評(píng)估患者髖屈肌、髖伸肌的痙攣程度，玉級(jí)、玉+級(jí)、域級(jí)、芋級(jí)、郁級(jí)分別對(duì)應(yīng)1分、1.5分、2分、3分、4分，評(píng)分越低，痙攣程度越輕，肌肉彈性越佳。淵2冤肢體功能康復(fù)水平院干預(yù)前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表 淵FMA冤[6]、Berg平衡量表 淵BBS冤[7]、Barthel指數(shù)淵BI冤[8]對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。淤FMA量表包括跟腱反射、膝關(guān)節(jié)伸展等，共100分，評(píng)分越高，運(yùn)動(dòng)功能越佳曰于BBS量表包括坐下、站立、轉(zhuǎn)移等14個(gè)條目，共56分，評(píng)分越高，平衡能力越好曰盂BI量表包括穿衣、進(jìn)食等10個(gè)條目，滿分100分，評(píng)分越高越好。淵3冤步行能力院干預(yù)前后采用功能性步行量表淵FAC冤[9]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分為0～5級(jí)，對(duì)應(yīng)0～5分，評(píng)分越高則行走能力越佳。淵4冤生活質(zhì)量院干預(yù)前后采用腦卒中影響量表淵SIS冤[10]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括手功能、移動(dòng)能力、情緒等8個(gè)維度，59個(gè)條目，共295分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。MAS評(píng)分、FMA評(píng)分等計(jì)量資料用淵±s冤表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)曰性別、偏癱側(cè)等計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌肉彈性比較

干預(yù)前，兩組的肌肉彈性評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P>0.05冤曰干預(yù)后，兩組的髖屈肌、髖伸肌MAS評(píng)分均低于干預(yù)前，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P＜0.05冤。見表1。

表1 兩組MAS評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組MAS評(píng)分比較[（±s），分]

注院與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05

組別髖屈肌干預(yù)前 干預(yù)后髖伸肌干預(yù)前 干預(yù)后研究組淵n=42冤對(duì)照組淵n=42冤t值P值2.58依0.28 2.60依0.27 0.333 0.740 1.13依0.19a 1.68依0.22a 12.262 0.000 2.71依0.34 2.67依0.38 0.508 0.613 1.23依0.21a 1.85依0.34a 10.055 0.000

2.2 兩組肢體功能康復(fù)水平比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)肢體功能康復(fù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P>0.05冤曰干預(yù)后，兩組的FMA、BBS、BI評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P＜0.05冤。見表2。

表2 兩組FMA、BBS、BI評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組FMA、BBS、BI評(píng)分比較[（±s），分]

注院與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05

組別FMA干預(yù)前 干預(yù)后BBS干預(yù)前 干預(yù)后BI干預(yù)前 干預(yù)后研究組淵n=42冤對(duì)照組淵n=42冤t值P值50.91依7.58 51.65依7.16 0.460 0.647 74.18依6.30a 65.28依6.51a 6.367 0.000 31.62依4.24 32.17依4.55 0.573 0.568 48.03依3.01a 42.75依3.34a 7.611 0.000 53.88依6.74 52.67依7.24 0.793 0.430 79.12依6.17a 71.21依5.60a 6.152 0.000

2.3 兩組步行能力、生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組步行能力、生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P>0.05冤曰干預(yù)后，兩組的FAC、SIS評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義淵P＜0.05冤。見表3。

表3 兩組FAC、SIS評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組FAC、SIS評(píng)分比較[（±s），分]

注院與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05

組別FAC干預(yù)前 干預(yù)后SIS干預(yù)前 干預(yù)后研究組淵n=42冤對(duì)照組淵n=42冤t值P值2.11依0.23 2.15依0.24 0.780 0.438 4.15依0.20a 3.72依0.21a 9.609 0.000 149.90依10.34 153.30依12.47 1.360 0.177 201.23依11.73a 186.13依12.57a 5.692 0.000

3 討論

腦卒中存活患者多遺留不同程度的功能障礙，自理能力低下，增加家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)[10]。因腦功能受損，患者機(jī)體中樞神經(jīng)失去對(duì)運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)控制能力，形成異常運(yùn)動(dòng)模式，加之各種反射活動(dòng)異常，會(huì)進(jìn)一步造成肢體痙攣、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，影響步行能力[11-12]。

骨盆、肢體運(yùn)動(dòng)是影響步行能力和機(jī)體平衡的重要因素，常規(guī)腦卒中早期康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)對(duì)偏癱側(cè)肢體的感覺刺激與被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練，常常忽視對(duì)骨盆周圍肌肉的刺激，導(dǎo)致患者步態(tài)不穩(wěn)，且重心平衡掌握不佳，走路姿勢(shì)異常。因此，在腦卒中患者的早期功能康復(fù)中應(yīng)引入骨盆訓(xùn)練，以增強(qiáng)骨盆周圍肌肉的肌力及穩(wěn)定性，促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)[13]。但肌肉痙攣?zhàn)鳛槟X卒中的常見后遺癥之一，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)肌肉結(jié)構(gòu)與生態(tài)學(xué)的改變，造成肌肉功能低下，盲目進(jìn)行骨盆訓(xùn)練容易引起不適，或影響康復(fù)效果，故骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練期間還需要采用一種高效客觀的檢查方法評(píng)估肌肉功能變化，從而制定更加符合患者需求的訓(xùn)練方案。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的髖屈肌、髖伸肌的MAS評(píng)分均低于對(duì)照組，F(xiàn)MA、BBS、BI、FAC、SIS評(píng)分均高于對(duì)照組，表明采用基于SWE技術(shù)指導(dǎo)的骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的步行能力，糾正其肢體痙攣狀態(tài)，加快肢體功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。勵(lì)志英等[14]的研究顯示，骨盆控制能力的改善有助于提高腦卒中患者的步行能力與平衡功能，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力，與本研究結(jié)果基本一致。

SWE是用于骨骼肌肉系統(tǒng)檢查的一種超聲技術(shù)，采用每秒大于兩千幀的圖像超高速成技術(shù)探測(cè)剪切波，再用彩色編碼技術(shù)顯示組織肌肉彈性圖，系統(tǒng)自動(dòng)通過定量分析系統(tǒng)Q-BOX劃分感興趣區(qū)，算出局部楊氏模量值，進(jìn)而定量分析[15]。楊氏模量是一種彈性模量，數(shù)值越高，表示肌肉彈性越好、硬度越高，可為康復(fù)訓(xùn)練方案的制定提供參考。骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練是針對(duì)骨盆控制能力、穩(wěn)定性的訓(xùn)練方式，骨盆向各個(gè)方向做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)身體其他部位進(jìn)行協(xié)調(diào)配合，能針對(duì)性增強(qiáng)骨盆周圍肌肉中樞神經(jīng)支配隨意性與肌力，促使肌肉彈性恢復(fù)，改善軀體的平衡與協(xié)調(diào)能力。持續(xù)的骨盆訓(xùn)練還能促使興奮向下肢傳導(dǎo)，誘發(fā)下肢各個(gè)運(yùn)動(dòng)肌群做協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，并能夠加強(qiáng)患側(cè)肢體感覺信息傳入，逐步恢復(fù)肢體控制能力，提高髖部與骨盆的穩(wěn)定性，有利于建立正常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)潛在能力恢復(fù)，從而保持身體的立位平衡，提高步行能力與下肢功能。使用SWE技術(shù)指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，能夠避免訓(xùn)練過度引起患者不適。期間以SWE技術(shù)定期評(píng)估患者肌肉彈性的改善情況，可實(shí)時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，避免訓(xùn)練不足影響康復(fù)效果。SWE技術(shù)能有效評(píng)估患者癱瘓側(cè)肢體情況，便于康復(fù)師為其選擇具有針對(duì)性的康復(fù)方法，最大程度發(fā)揮骨盆訓(xùn)練效果，從而縮短康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)肢體各項(xiàng)功能的改善，減輕偏癱造成的負(fù)面影響，全面提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于SWE技術(shù)指導(dǎo)的骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練用于腦卒中早期康復(fù)訓(xùn)練中的效果確切，可有效減輕肢體痙攣，增強(qiáng)肌肉彈性，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及步行能力恢復(fù)，有利于日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量的改善。