邵長娟

（日照市東港區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，山東日照 276800）

盆底功能障礙性疾?。≒FD）是婦科常見病，是由多種因素造成的盆底支持薄弱，進而導(dǎo)致盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官位置和功能異常的一組疾病，其發(fā)生與女性妊娠、分娩密切相關(guān)[1]。PFD包括盆腔臟器脫垂、女性壓力性尿失禁、性功能障礙等疾病，雖不會危及患者的生命安全，但嚴重影響其日常生活與工作，增加患者的心理負擔，降低其生活質(zhì)量[2]。目前臨床采取盆底重建術(shù)治療產(chǎn)后中重度PFD，通過加固盆底受力結(jié)構(gòu)以修復(fù)盆底功能，幫助患者恢復(fù)正常生活[3]。但盆底重建術(shù)后盆底功能康復(fù)時間較長，存在一定復(fù)發(fā)風險，故在此期間需借助一定的康復(fù)手段增強盆底肌力，鞏固手術(shù)效果，加快盆底功能的恢復(fù)。盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練是臨床常用的盆底康復(fù)技術(shù)，可增強患者盆底肌力量，促進神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)，且無痛、無創(chuàng)、簡單方便。本研究選取2019年4月—2021年1月我院收治的88例產(chǎn)后PFD患者為對象，通過隨機分組研究，探討盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合盆底重建術(shù)對患者盆底功能、盆底肌力的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的88例產(chǎn)后PFD患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組44例。試驗組年齡24～36歲，平均年齡（30.86±2.55）歲；孕次1～4次，平均孕次（2.52±0.38）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.53±0.24）次；脫垂分度：II度15例，III度21例，IV度8例。對照組年齡23～37歲，平均年齡（31.05±2.49）歲；孕次1～3次，平均孕次（2.39±0.23）次；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次（1.50±0.19）次；脫垂分度：II度14例，III度20例，IV度10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準

納入標準：盆腔臟器脫垂Ⅱ～Ⅳ級；合并不同程度的壓力性尿失禁、陰道膨出等癥狀；具備盆底重建術(shù)指征；均簽訂知情同意書。排除標準：合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；存在不規(guī)則陰道出血；合并肝、腎功能不全；依從性差，不配合研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用盆底重建術(shù)。術(shù)前3 d用0.1%碘伏擦洗陰道，1次/d；術(shù)前1 d常規(guī)清潔灌腸；在連續(xù)硬膜外麻醉下進行盆底懸吊系統(tǒng)手術(shù)：（1）前盆底重建。用組織鉗鉗夾陰道前壁，將生理鹽水注入膀胱陰道間隙，形成水墊，在患者尿道外口下方4 cm處向陰道頂端縱行切開陰道前壁粘膜，分離膀胱陰道間隙直至雙側(cè)閉孔內(nèi)肌及骶棘韌帶。于雙側(cè)生殖股皮皺尿道外口水平處放置前部網(wǎng)片的淺帶，于雙側(cè)生殖股皮皺尿道外口水平外1 cm、下方2 cm處放置網(wǎng)片的深帶，將穿入套管的導(dǎo)引器從右側(cè)皮膚切口穿入，放置套管后穿入回收裝置，將兩側(cè)網(wǎng)片淺帶傳出皮膚，深帶網(wǎng)片同上。調(diào)整網(wǎng)片位置，使其襯墊于膀胱下，縫合網(wǎng)片與宮頸環(huán)前壁，沖洗并檢查有無活動性出血后縫合陰道前壁切口，再將深淺網(wǎng)片緊貼皮膚剪除。（2）后盆底重建。用組織鉗鉗夾陰道后穹隆，向直腸陰道間隙注入生理鹽水形成水墊。由陰道后壁上1/3至中1/3縱行切開陰道后壁，分離陰道和直腸旁間隙直至雙側(cè)坐骨棘及骶棘韌帶，將導(dǎo)引器經(jīng)肛門外3 cm、下3 cm處穿過坐骨肛門窩，放置網(wǎng)片并固定于陰道處，對側(cè)同理放置，將網(wǎng)片與宮頸環(huán)后壁固定縫合，剪除多余的網(wǎng)片遠端后沖洗縫合，并將網(wǎng)片緊貼皮膚剪除。陰道填塞碘仿紗布，留置導(dǎo)尿管。

1.3.2 試驗組

在對照組基礎(chǔ)上采用盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練。于術(shù)后1個月行盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練，使用低頻脈沖盆底康復(fù)治療儀（大連可爾醫(yī)療設(shè)備有限公司，CK-Ⅱ型，遼械注準20212090082）進行訓(xùn)練，囑咐患者根據(jù)圖形放松、收縮陰道；檢測患者Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌電圖，依據(jù)個體差異實施相應(yīng)電刺激方案，20 min/次，3次/周。每次盆底刺激結(jié)束后用陰道啞鈴進行康復(fù)鍛煉，囑咐患者取平臥位，身體放松，雙腿微屈向兩側(cè)自然分開，深吸氣時縮緊肛門，同時放松腿部與臀部肌肉，呼氣的同時放松肛門，5～8 s/次，50次/組，2組/d。持續(xù)干預(yù)1個月，并隨訪至術(shù)后6個月。

1.4 觀察指標

（1）盆底功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月采用盆底功能障礙問卷簡表（PFDI-20）評估，包括腸道、膀胱、盆腔癥狀3個方面，總分300分，分值越低表示盆底功能恢復(fù)越好。

（2）盆底肌力：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月進行比較，將15 mL氣體注入患者陰道中，使用陰道壓力氣囊測量患者的陰道靜息壓、陰道收縮壓、陰道收縮持續(xù)時間。

（3）生活質(zhì)量：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）評估，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，各100分，分值越高表示生活質(zhì)量越佳。

（4）尿失禁發(fā)生率：隨訪至術(shù)后6個月，記錄兩組的壓力性尿失禁發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆底功能組間比較

術(shù)前，兩組的盆底功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組的PFDI-20評分均低于術(shù)前，且試驗組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PFDI-20評分比較[（±s），分]

表1 兩組PFDI-20評分比較[（±s），分]

組別術(shù)前術(shù)后6個月t值 P值試驗組（n=44）對照組（n=44）t值P值161.06±15.74 158.93±18.66 0.579 0.564 20.41±5.28 28.39±6.22 6.488 0.000 56.191 44.023 0.000 0.000

2.2 盆底肌力組間比較

術(shù)前，兩組的盆底肌張力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組的陰道靜息壓、陰道收縮壓均高于術(shù)前，且試驗組高于對照組；兩組陰道收縮持續(xù)時間均長于術(shù)前，且試驗組長于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組盆底肌力對比（±s）

表2 兩組盆底肌力對比（±s）

注：與本組術(shù)前相比，a P＜0.05

組別陰道靜息壓（cmH2O）術(shù)前 術(shù)后6個月陰道收縮壓（cmH2O）術(shù)前 術(shù)后6個月陰道收縮持續(xù)時間（s）術(shù)前 術(shù)后6個月試驗組（n=43）對照組（n=43）t值P值15.41±3.09 14.14±2.98 1.962 0.053 34.31±3.17a 28.45±4.04a 7.699 0.000 16.07±3.30 15.25±3.83 1.076 0.285 36.53±4.06a 28.65±4.17a 8.993 0.000 2.02±0.62 2.14±0.49 1.007 0.317 5.35±0.28a 4.57±0.39a 10.777 0.000

2.3 生活質(zhì)量組間比較

術(shù)前，兩組的生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組的WHOQOL-BREF量表中生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分均高于術(shù)前，且試驗組上述各項評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF評分比較[（±s），分]

表3 兩組WHOQOL-BREF評分比較[（±s），分]

注：與本組術(shù)前相比，a P＜0.05

組別生理領(lǐng)域術(shù)前 術(shù)后6個月心理領(lǐng)域術(shù)前 術(shù)后6個月社會領(lǐng)域術(shù)前 術(shù)后6個月環(huán)境領(lǐng)域術(shù)前 術(shù)后6個月試驗組（n=43）對照組（n=43）t值P值53.70±8.71 52.49±7.55 0.688 0.493 86.11±6.59a 79.33±5.40a 5.218 0.000 57.28±7.31 56.32±6.74 0.633 0.528 88.22±6.47a 76.79±7.88a 7.351 0.000 60.02±7.82 61.54±8.52 1.023 0.310 87.16±4.27a 80.44±6.15a 5.886 0.000 62.25±8.37 63.54±7.94 0.733 0.466 84.19±6.24a 76.82±5.76a 5.691 0.000

2.4 尿失禁發(fā)生率組間比較

試驗組發(fā)生2例壓力性尿失禁，對照組發(fā)生8例壓力性尿失禁，試驗組壓力性尿失禁發(fā)生率為4.55%（2/44），低于對照組的18.18%（8/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.062，P=0.044）。

3 討論

妊娠與分娩是PFD的高危獨立因素，其中陰道分娩對PFD的影響更為明顯，且作用持續(xù)時間長[4]。女性妊娠期間，胎兒的發(fā)育會壓迫孕婦盆腔組織，導(dǎo)致局部肌肉組織過度牽拉損傷，增加腹壓與膀胱頸移動度；陰道分娩時盆底受到胎頭擠壓，肌肉高度擴張，結(jié)締組織間連接發(fā)生分離，導(dǎo)致盆底支撐結(jié)構(gòu)力量減弱，引起產(chǎn)后女性壓力性尿失禁、慢性盆腔痛等疾病，嚴重影響患者的日常生活，降低其生活質(zhì)量[5]。

臨床對于輕度產(chǎn)后PFD常采取保守治療，可取得一定的效果，但對于中重度患者的療效甚微，為更好的修復(fù)中重度PFD患者的盆底功能，應(yīng)考慮采取手術(shù)治療[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及手術(shù)理念的完善，盆底重建術(shù)也有了一定進展，新式的手術(shù)材料、技術(shù)與理論的運用，可確保手術(shù)療效最佳化[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗組的PFDI-20評分低于對照組，陰道靜息壓、陰道收縮壓均高于對照組，陰道收縮持續(xù)時間長于對照組，WHOQOL-BREF量表中的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分均高于對照組，壓力性尿失禁發(fā)生率低于對照組，提示盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合盆底重建術(shù)能加快產(chǎn)后PFD患者的盆底功能恢復(fù)，提高其盆底肌力，改善生活質(zhì)量。李惠敏等[8]研究顯示，盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合盆底重建術(shù)治療女性盆底功能障礙的效果顯著，可改善患者的盆底功能，減少疾病復(fù)發(fā)，與本研究結(jié)果具有一致性。盆底重建術(shù)能夠?qū)ε璧走M行全方位解剖重建，術(shù)中植入Prolift網(wǎng)帶，可對盆底組織起到支撐作用，強化薄弱組織，糾正盆底功能缺損，維持術(shù)后盆腔基本結(jié)構(gòu)，達到功能復(fù)常的目的，以減輕疾病對患者生活的影響，進而提高其生活質(zhì)量。同時盆底重建術(shù)能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)引起的患者生殖器官扭曲、解剖移位等現(xiàn)象，減輕膀胱宮頸韌帶與子宮主韌帶加壓引起的陰道前壁膨出，增強陰道前壁抗壓能力。但手術(shù)治療后仍有部分患者復(fù)發(fā)，出現(xiàn)不同程度的壓力性尿失禁，影響手術(shù)治療效果。在術(shù)后1個月進行盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練，對患者盆腔肌肉進行電刺激，促使盆底肌肉被動收縮，喚醒患者體內(nèi)的肌肉本體感覺，再通過肌電圖、壓力曲線等轉(zhuǎn)化為信息反饋給患者，使得其更加準確的掌握并完成盆底康復(fù)鍛煉，增強盆底康復(fù)效果。配合陰道啞鈴進行收縮放松訓(xùn)練，可持續(xù)刺激盆底肌肉，增強盆底支撐結(jié)構(gòu)力量，可有效鞏固手術(shù)的治療效果，加快盆底功能恢復(fù)，減少壓力性尿失禁的發(fā)生，全面改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合盆底重建術(shù)能夠修復(fù)產(chǎn)后PFD患者的盆底功能，提高盆底肌力，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，提升生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。