許小嵐，余婉燕，李熔，候芳，陳冬梅，賀嘉音，李麗

（深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科，廣東深圳 518000）

孤獨癥譜系障礙（ASD）是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，核心癥狀包括社會交往障礙、交流障礙、狹隘興趣及重復(fù)刻板的行為方式，常伴有精神發(fā)育遲緩、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)定、注意障礙、多動、沖動、攻擊等行為，近年來發(fā)病率顯著升高[1]。睡眠障礙是ASD兒童的常見共患病，據(jù)國外文獻(xiàn)報道其發(fā)生率高達(dá)53.0%～82.2%，遠(yuǎn)高于健康兒童[2]。ASD兒童睡眠障礙的表現(xiàn)主要有入睡慢，睡前煩躁不安，需要拍抱，睡眠不安，夜間覺醒，夜間尿床、夢游、夜驚，睡眠打鼾、睡眠呼吸暫停，睡眠出汗、磨牙、睡眠總時間短等[3]。睡眠障礙是ASD兒童父母和醫(yī)護(hù)人員遇到的較為棘手和迫切需要解決的問題之一，不僅影響ASD兒童的日常生活質(zhì)量及康復(fù)效果，也會加重其刻板行為或問題行為等[4]，從而增加照顧者的心理壓力和照顧難度，不利于醫(yī)患和諧及患兒家屬滿意度的提升。因此，ASD兒童的睡眠問題日益受到關(guān)注。目前，ASD兒童睡眠障礙的發(fā)生機(jī)制尚不確定，可能與孩子出生時父親年齡、患兒年齡、智力和性別、出生體質(zhì)量、自理能力、走路和說話年齡、ASD核心癥狀、共患疾病（如焦慮、癲癇、疼痛、胃腸道疾病等）、環(huán)境問題、神經(jīng)調(diào)控機(jī)制、基因突變、褪黑素代謝異常、營養(yǎng)元素缺乏（如鐵元素）、用藥等有關(guān)，尚無特效治療方法，現(xiàn)階段臨床針對該病的常用干預(yù)方法有：家長培訓(xùn)、行為干預(yù)、藥物治療、按摩療法、芳香療法、瑜伽、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療等[2-6]，效果不盡滿意。近年來，耳穴在成人睡眠問題治療中的應(yīng)用日漸增多，但是在兒童中的應(yīng)用鮮見報道?；诖?，該研究選取深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院2017年10月—2021年3月收治的ASD睡眠障礙兒童100例為對象，探究耳穴埋針的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院收治的ASD睡眠障礙兒童100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)本院主治及以上醫(yī)師根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版[7]診斷為ASD的兒童；（2）兒童睡眠習(xí)慣問卷總評分高于54分且年齡在3～6歲[8]；（3）患兒家長對研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在接受抗精神病藥物如阿立哌唑、利培酮治療者；（2）觸覺敏感，埋針時出現(xiàn)強(qiáng)烈抵抗、持續(xù)哭鬧不配合者；（3）皮膚對金屬及膠布過敏者，耳廓皮膚破損、感染者；（4）合并重要臟器功能損害、其他行為或疾病，不適合耳穴埋針治療者。將研究對象按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組50例。對照組中男39例，女11例，平均年齡（3.91±0.93）歲；研究組中男40例，女10例，平均年齡（3.98±1.00）歲。兩組兒童的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該研究已通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組兒童均接受常規(guī)康復(fù)治療。對照組采用睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，共治療30 d。研究組在睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)的基礎(chǔ)上采用耳穴埋針治療：協(xié)助患兒取舒適體位，選取神門、心、肝、皮質(zhì)下共四個耳穴，操作者消毒患兒耳廓相應(yīng)穴位及周圍皮膚，待干后將一次性新型撳針（日本株式會社，國械注進(jìn)20162271259）按壓于所選穴位上，用膠布粘貼穩(wěn)當(dāng)，最后適當(dāng)按壓，每次留針2～4 h，取針后消毒局部皮膚，每天1次，共治療30 d。耳穴埋針固定由兩名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、操作熟練的護(hù)士進(jìn)行操作。

1.3 評價指標(biāo)

采用《兒童睡眠習(xí)慣問卷》（CSHQ中文版）進(jìn)行評價[8]。CSHQ問卷于2000年研發(fā)，廣泛用于評估3～5歲ASD兒童睡眠問題的評估，有較好的信效度[5]。本研究采用的CSHQ中文版問卷于2005年引入，具有較好的信度和效度，總問卷內(nèi)部一致性Cornbach's a系數(shù)為0.73,各層面Cornbach's a系數(shù)為0.42～0.69[9]。該問卷由患兒家長填寫，包括睡眠時間及睡眠質(zhì)量兩個部分。睡眠時間包括3部分：平時睡眠時間、周末睡眠時間及平均睡眠時間。睡眠質(zhì)量包含33條計分項目（合并為睡眠習(xí)慣、睡眠行為、夜醒問題、起床習(xí)慣、白天嗜睡程度五個方面），每個問題進(jìn)行錄入時，偶爾（0～1次/周）或不困=1，有時（2～4次/周）或非常困=2，通常（5～7次/周）或會睡著=3，部分問題需進(jìn)行分值轉(zhuǎn)換[8]。按量表要求進(jìn)行分值錄入及分值轉(zhuǎn)換得出總分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

為確保資料收集的準(zhǔn)確可靠，固定由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員中的一名主治醫(yī)生及兩名主管護(hù)師進(jìn)行問卷發(fā)放、填寫指導(dǎo)以及后期資料整理工作。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。性別等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；年齡、兒童睡眠習(xí)慣問卷評分等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童治療前后兒童睡眠習(xí)慣問卷總得分比較

兩組兒童治療前的兒童睡眠習(xí)慣問卷總得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組兒童治療后的兒童睡眠習(xí)慣問卷總得分均較治療前降低，且研究組得分明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組兒童治療前后兒童睡眠習(xí)慣問卷總得分比較[（±s），分]

表1 兩組兒童治療前后兒童睡眠習(xí)慣問卷總得分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t值 P值對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值58.00±2.73 57.98±2.91 0.035 0.972 51.80±2.91 47.12±3.79 6.918 0.000 13.086 23.664 0.000 0.000

2.2 兩組兒童治療前后睡眠質(zhì)量（五個方面）得分比較

治療前，兩組兒童睡眠習(xí)慣、睡眠行為、夜醒問題及起床習(xí)慣得分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組白天嗜睡程度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，研究組睡眠行為、起床習(xí)慣及白天嗜睡程度得分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組兒童治療前后睡眠質(zhì)量（五個方面）得分比較[（±s），分]

表2 兩組兒童治療前后睡眠質(zhì)量（五個方面）得分比較[（±s），分]

時間項目對照組（n=50）研究組（n=50）t值 P值治療前治療后睡眠習(xí)慣睡眠行為夜醒問題起床習(xí)慣白天嗜睡程度睡眠習(xí)慣睡眠行為夜醒問題起床習(xí)慣白天嗜睡程度17.40±2.52 22.36±2.76 2.62±0.86 10.16±1.96 5.46±0.99 14.56±2.18 20.84±2.13 2.38±0.57 9.08±1.47 4.64±1.03 18.04±2.27 22.00±2.79 2.72±0.93 10.18±1.73 5.04±0.93 13.82±1.80 19.46±2.13 2.42±0.67 7.96±1.51 3.46±0.54 1.334 0.649 0.561 0.054 2.187 1.851 3.238 0.321 3.758 7.193 0.185 0.518 0.576 0.957 0.031 0.067 0.002 0.749 0.000 0.000

2.3 兩組兒童治療前后睡眠時間比較

兩組兒童治療前的平時睡眠時間、周末睡眠時間及平均睡眠時間比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組兒童的三項睡眠時間均較治療前有所延長，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組兒童治療前后睡眠時間比較[（±s），分]

表3 兩組兒童治療前后睡眠時間比較[（±s），分]

時間項目對照組（n=50）研究組（n=50）t值 P值治療前治療后平時周末平均平時周末平均9.06±0.61 9.64±0.98 9.35±0.71 9.47±0.50 9.96±0.88 9.71±0.62 9.04±0.59 9.70±0.90 9.37±0.67 9.62±0.43 10.21±0.62 9.91±0.43 0.166 0.318 0.145 1.608 1.64 1.874 0.869 0.751 0.885 0.111 0.104 0.064

2.4 兩組兒童不良反應(yīng)比較

兩組兒童在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1 耳穴埋針治療睡眠障礙的機(jī)制及特點

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對失眠的病因病機(jī)闡述為陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和、臟腑失衡[10]?！鹅`樞·口問》曰“耳者宗脈之所聚也”“十二經(jīng)脈上結(jié)于耳”[11]。耳與臟腑經(jīng)絡(luò)相輔相成，當(dāng)人體發(fā)生生理病理變化時，耳廓的特定區(qū)域多會出現(xiàn)“陽性反應(yīng)點”[12]。通過刺激雙耳穴位或反應(yīng)點，可刺激經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，以達(dá)到寧心安神的效果，從而調(diào)整機(jī)體陰陽平衡，發(fā)揮治療失眠的作用[13]。耳穴治療失眠癥的常用穴位依次為神門、心、皮質(zhì)下、腎、交感、枕、脾、內(nèi)分泌、肝及垂前，其中又以神門配心和皮質(zhì)下常見，具有鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)痛消炎、鎮(zhèn)驚安心神等功效[14]。《內(nèi)經(jīng)》云:心主神明。神門為元神之門，主宰人的神志、意識。神志是睡眠的主導(dǎo)，元神安寧則睡眠良好，元神不安則會導(dǎo)致睡眠障礙，而神門與心是耳穴上對神與心的外在表現(xiàn)[15]。皮質(zhì)下能調(diào)節(jié)大腦皮層的抑制和興奮情況，肝能疏肝養(yǎng)血，解郁益氣。四穴合用，可寧心安神，疏肝解郁，達(dá)到改善睡眠的目的[12]。傳統(tǒng)耳穴治療失眠主要是采用王不留行籽、磁珠等進(jìn)行耳穴貼壓，期間需要患者或家屬自行按壓，揉按的次數(shù)、強(qiáng)度、時間難以控制，療效難以保證[15-16]。耳穴埋針屬于皮內(nèi)針法的一種，結(jié)合了傳統(tǒng)耳穴貼壓及毫針治療的優(yōu)點，具有痛感低、針刺效應(yīng)長、操作簡單等特點，有利于提高患兒及家長依從性。

3.2 耳穴埋針可提高ASD兒童睡眠質(zhì)量

耳穴埋針作為一項干預(yù)失眠的中醫(yī)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用較廣泛，可單獨使用或與其他方法如藥物、高壓氧、針灸等聯(lián)合使用，均有顯著療效，可改善睡眠質(zhì)量、入睡時間和日間功能障礙等情況，效果可靠持久，可減少藥物使用量并降低藥物不良反應(yīng)[17-20]。根據(jù)耳穴的作用機(jī)理及特點，本研究采用心、神門、肝、皮質(zhì)下四個耳穴埋撳針治療ASD兒童睡眠障礙，四穴合用具有鎮(zhèn)靜安神、疏肝解郁的功效，取得明顯效果。研究組治療后的兒童睡眠習(xí)慣問卷總得分明顯低于治療前及對照組治療后，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明耳穴埋針可明顯改善ASD兒童的整體睡眠質(zhì)量，這與申思[21]、張澤等[22]、賴淑貴等[23]的相關(guān)研究結(jié)果一致。治療后，研究組的睡眠行為得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與賴淑貴等[23]、李瑞成等[24]的研究結(jié)果一致，說明耳穴埋針可改善ASD患兒的睡眠行為，提高其睡眠質(zhì)量，減輕睡眠打鼾、睡眠不安、憋氣或氣急等癥狀。

3.3 耳穴埋針對ASD兒童睡眠時間無明顯影響

兩組兒童治療前的平時睡眠時間、周末睡眠時間及平均睡眠時間比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組兒童的三項睡眠時間均較治療前有不同程度的延長，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。分析原因可能與患兒需要規(guī)律接受康復(fù)治療，家長需按時將其喚醒有關(guān)。治療后，研究組兒童的起床習(xí)慣得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患兒夜間睡眠質(zhì)量改善，能夠得到充分休息，有利于日間治療的進(jìn)行。該結(jié)果與申思[21]的研究結(jié)果有差異，分析原因可能與研究對象、有無聯(lián)合用藥、連續(xù)治療時間、樣本量等有關(guān)。

綜上所述，采用耳穴埋針治療ASD兒童睡眠障礙可取得一定效果，特別對睡眠行為及起床習(xí)慣的改善效果明顯優(yōu)于采用睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)的患兒，值得臨床推廣使用。由于本研究條件所限，同時受家長依從性影響，入組病例數(shù)量較少，接下來可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實本研究的結(jié)論。