張麗寧 孫蕾 匡新宇 王平 康郁林 吳瀅 黃文彥

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科（上海 200333）

非肌性肌球蛋白重鏈9相關(guān)性疾?。╪onmuscle myosin heavy chain 9 related diseases，MYH9-RD，OMIM #160775）是由于MYH9基因突變所致的一種常染色體顯性遺傳性疾病。特征性表現(xiàn)是先天性巨大血小板、血小板減少癥和中性粒細(xì)胞包涵體，常伴有不同程度的感覺神經(jīng)性耳聾、早發(fā)性白內(nèi)障、腎臟損害、肝酶異常等。本病發(fā)病率低，約為3/100 萬[1]。但由于誤診率高，實(shí)際患病率預(yù)計(jì)應(yīng)更高。一項(xiàng)基于EXAC 數(shù)據(jù)庫中MYH 9基因致病性突變頻率的研究指出，MYH 9-RD 發(fā)病率可能要高得多（約1/25000～1/20000）[2]。由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，很多患者最初被誤診為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，而接受長(zhǎng)時(shí)間的無效和潛在有害的治療，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、脾切除等。現(xiàn)報(bào)告1例MYH 9-RD 患兒的臨床特征以及基因檢測(cè)結(jié)果，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患兒，女，13歲，因血小板減少12年余，血尿、蛋白尿4年余就診。患兒生后6個(gè)月即發(fā)現(xiàn)血小板明顯減少，8歲時(shí)出現(xiàn)腎臟損害，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。先后予以甲基潑尼松龍注射液、靜脈注射人免疫球蛋白、環(huán)孢素口服液、醋酸潑尼松、中藥制劑等治療，無效。因復(fù)查尿蛋白較前明顯升高，于2015年8月收治上海市兒童醫(yī)院腎臟科?；純合礕2P2，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量2 700 g，圍生期無異常。患兒父母非近親結(jié)婚，近三代家族成員中均無上述疾病史。有一哥哥，28歲，體健。本病例的相關(guān)研究及發(fā)表，均征得監(jiān)護(hù)人的知情同意?；純涸\治經(jīng)過時(shí)間軸見表1。

表1 患兒診治經(jīng)過時(shí)間軸

入院查體：體質(zhì)量57.05 kg，身高159 cm，收縮壓/舒張壓：112/80 mmHg，無皮疹、無皮下出血，心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體無殊。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞(6.95～8.28)×109/L，血紅蛋白95～98 g/L，紅細(xì)胞比容30%，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量19.9 pg，血小板（PLT）(15～20)×109/L，外周血涂片瑞士染色人工鏡檢示血小板體積大小不一，部分血小板體積可達(dá)紅細(xì)胞水平，大血小板比率約占50%，未見中性粒細(xì)胞包涵體。鐵代謝中鐵蛋白3.9 mg/mL，血清鐵 2.20 μmol/L，不飽和鐵45.59 μmol/L，總鐵結(jié)合力 47.79 μmol/L。尿常規(guī)中蛋白+++，紅細(xì)胞15～17/HP，24小時(shí)尿蛋白定量4.34 g[相當(dāng)于76 mg/(kg·d)]。尿蛋白電泳中白蛋白79.9%，轉(zhuǎn)鐵蛋白16.10 g/L，IgG 4%。腎功能中血肌酐51 μmol/L，尿素4.1 μmol/L。肝功能中天冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶13 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶18 U/L，血白蛋白30 g/L。腹部及泌尿系統(tǒng)超聲、血電解質(zhì)、凝血功能、體液免疫、補(bǔ)體、細(xì)胞免疫、自身抗體、乙肝病毒抗原、丙肝病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗原抗體等檢查均正常。眼科檢查提示雙眼白內(nèi)障，純音閾測(cè)定提示存在高頻聽力受損。因血小板數(shù)量嚴(yán)重低下，未行腎穿刺活檢。

結(jié)合患兒發(fā)病年齡小，病變累及多個(gè)臟器，考慮遺傳性疾病可能性大，經(jīng)患兒父母知情同意后，行外周血全外顯子基因測(cè)序。抽取患兒及父母、哥哥的外周血，送至深圳華大臨床檢驗(yàn)中心，采用高通量測(cè)序法檢測(cè)，并聯(lián)合Sanger 測(cè)序進(jìn)行家系驗(yàn)證。基因測(cè)序結(jié)果示MHY9基因的第17號(hào)外顯子存在c.2104C＞T的雜合突變（圖1），引起702位氨基酸由精氨酸替換為半胱氨酸，為錯(cuò)義突變。經(jīng)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Medical Genetics and Genomics,ACMG）指南判定，該位點(diǎn)為致病性變異。已見文獻(xiàn)報(bào)道，為MYH9-RD的熱點(diǎn)突變位點(diǎn)之一。家系驗(yàn)證其哥哥、父母均為野生型，患兒為散發(fā)病例。

患兒外周血涂片存在巨大體積血小板、血小板減少癥，合并腎臟損害、聽力損害、白內(nèi)障等臨床癥狀，外周血基因測(cè)序結(jié)果證實(shí)存在c.2104 C＞T(p.R702C)已知致病性突變，故MYH9-RD診斷明確。明確診斷后予以纈沙坦40 mg，qd口服治療3年，后因血肌酐進(jìn)行性升高，予以停用。環(huán)孢素（商品名新賽斯平）50 mg，bid [相當(dāng)于1.43 mg/（kg·d）]，3個(gè)月后因無效予以停用。蛋白琥珀酸亞鐵15 mL，bid間斷服用糾正缺鐵性貧血。

患兒門診定期隨訪3 年（后失訪），監(jiān)測(cè)血小板穩(wěn)定于（10～30）×109/L。雖先后予纈沙坦、環(huán)孢素治療，腎臟損害無改善，尿蛋白、血肌酐進(jìn)行性升高，并進(jìn)展至慢性腎臟?。–KD）2期。眼科隨訪白內(nèi)障、五官科隨訪聽力，均提示病情較前進(jìn)展。隨訪期間實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

2 討論

MYH 9-RD 是由于MYH 9基因突變所致的一種常染色體顯性遺傳性疾病。以出生起即存在的血液系統(tǒng)異常為特征，所有患者均存在血小板體積的增大和中性粒細(xì)胞包涵體（免疫熒光法檢測(cè)），98%患者存在血小板數(shù)量的減少（＜150×109/L)。80%～85%的患者存在感覺神經(jīng)性聽力損害，25%的患者伴有腎臟損害，20% 的患者存在白內(nèi)障，約50%的患者存在慢性肝酶的升高[3]。MYH 9-RD 臨床診斷尚未達(dá)成共識(shí)，免疫熒光法鑒定NMMHCIIA 在中性粒細(xì)胞內(nèi)的異常定位被廣泛認(rèn)為是診斷MYH 9-RD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，MYH 9基因檢測(cè)找到致病性雜合突變亦可診斷MYH 9-RD。對(duì)于臨床意義未明的MYH 9基因突變，需聯(lián)合免疫熒光法進(jìn)一步明確診斷。根據(jù)本例患兒臨床特征和基因檢測(cè)結(jié)果，MYH9-RD診斷明確，結(jié)合患兒無相關(guān)家族史，家系驗(yàn)證一級(jí)親屬均為野生型，故屬于散發(fā)病例。值得注意的是患兒從發(fā)病到確診經(jīng)歷了近13年，期間由于病因不明導(dǎo)致一些不必要的治療和一定程度的延誤治療。因此臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)難治性血小板減少的患兒，應(yīng)完善血小板體積的檢測(cè)，警惕MYH9-RD的可能。

MYH 9基因位于人類染色體22 q 12-13，包含41個(gè)外顯子，跨越近107 kbp，編碼NMMHC-IIA的重鏈。第一個(gè)外顯子不翻譯，第2～19 號(hào)外顯子編碼分子的N 端球狀頭部，20 號(hào)外顯子編碼頸部，第21～40 號(hào)外顯子編碼尾部螺旋結(jié)構(gòu)域，外顯子41編碼非螺旋的尾部。截至2021 年2 月，人類基因突變數(shù)據(jù)庫(HGMD，專業(yè)版)中列出了約165 個(gè)與MYH 9-RD 相關(guān)的MYH 9基因突變，突變類型包括錯(cuò)義突變、框內(nèi)缺失/插入、無義突變、移碼突變等，也有體細(xì)胞或生殖細(xì)胞嵌合體的案例報(bào)道[5]。所有的MYH 9致病性基因突變中，80%的突變集中在6 個(gè)特定氨基酸的密碼子中：位于頭部區(qū)域的Ser96(6%)和Arg702(24%)，盤狀線圈中的Arg1165(9%)，Asp1424(20%)和Glu1841(22%)，以及非螺旋尾段中的Arg1933(19%)[6]。以“非肌性肌球蛋白重鏈9 相關(guān)性疾病”為關(guān)鍵詞在萬方數(shù)據(jù)庫、以“MYH9 related diseases”為關(guān)鍵詞在PubMed數(shù)據(jù)庫檢索，截至2021年9月，國(guó)內(nèi)報(bào)道的具有基因檢測(cè)結(jié)果的MYH9-RD的家系和散發(fā)病例共51個(gè)，涉及8個(gè)外顯子，21種基因突變，熱點(diǎn)突變位點(diǎn)與國(guó)外報(bào)道相符。

MYH9-RD患者基因型與臨床表型之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。既往有研究表明，與影響NMMHC-IIA尾部結(jié)構(gòu)域的基因突變患者相比，編碼頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)的外顯子突變的患者有更嚴(yán)重的血小板減少癥，并有更高的腎病和耳聾風(fēng)險(xiǎn)[1]。位于NMMHC-IIA 頭部的R702的突變與最嚴(yán)重的臨床表型相關(guān)：均存在嚴(yán)重的血小板減少癥（血小板中位數(shù)為27×109/L），疾病早期即出現(xiàn)腎臟損害和聽力損害，并且多在40歲前發(fā)展為終末期腎病和重度耳聾[7]。此外，他們的腎病進(jìn)展迅速，從蛋白尿開始進(jìn)展到終末期腎病的中位時(shí)間約為5 年[7]。本例患兒病程早期即出現(xiàn)腎臟損害、聽力損害、白內(nèi)障，且腎功能損害進(jìn)展快，已至CKD2期，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

MYH 9-RD 以對(duì)癥支持治療為主。無出血傾向的患者無需治療，對(duì)于無法控制的活動(dòng)性出血、危及生命或重要器官的出血，可以緊急靜脈輸注血小板。靜脈輸注血小板、抗纖溶藥、促血小板生成素受體激動(dòng)劑、去氨加壓素可用于擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期處理，成功的預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血[8]。ACEI 或者ARB可以有效地減少M(fèi)YH 9-RD 蛋白尿，減緩腎臟損害的進(jìn)展[9]。腎臟替代療法(透析和腎移植)是終末期腎病患者唯一可行的治療方法。助聽器、人工耳蝸植入術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)對(duì)于重度耳聾、白內(nèi)障患者是安全有效的。MYH 9-RD 的預(yù)后取決于是否有腎臟損害，一旦腎臟受累，多提示預(yù)后不良。本例病程早期即出現(xiàn)腎臟損害，且快速進(jìn)入CKD2期，由此可以推測(cè)本例患兒最終可能預(yù)后不良。

綜上所述，MYH 9-RD 是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。對(duì)于難治性血小板減少癥的患者，建議同時(shí)檢測(cè)血小板體積，警惕MHY 9-RD 的可能?；驒z測(cè)有助于早期明確診斷。