張娜娜，宋新志，金 庸，楊麗媛，錢美伶，楊 君

0引言

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)現(xiàn)已被越來越多的近視患者所接受，但SMILE術(shù)后真實眼壓的準確測量一直是屈光手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的問題。SMILE術(shù)后使用的糖皮質(zhì)激素類滴眼液在減緩角膜炎性反應(yīng)的同時也會引起眼壓波動，甚至會引起類固醇性高眼壓及類固醇性青光眼，而高度近視與類固醇性青光眼及原發(fā)性開角型青光眼又互成高危因素[1-2]。所以，對高度近視患者SMILE術(shù)后眼壓變化進行研究可減少對類固醇性高眼壓及類固醇性青光眼的漏診。以往關(guān)于SMILE術(shù)后眼壓變化的研究多為角膜曲率及角膜厚度等參數(shù)的影響[3-4]。相關(guān)研究表明SMILE術(shù)后眼壓較術(shù)前降低，且其變化與角膜曲率變平和角膜厚度變薄密切相關(guān)[5]，而實質(zhì)上角膜曲率及角膜厚度的改變是由于SMILE術(shù)中角膜透鏡取出所致，從而使得角膜抗張力下降，非接觸眼壓的測量值改變。本研究主要對SMILE術(shù)后非接觸眼壓(non-contact intraocular pressure，IOPNCT)的變化與手術(shù)光區(qū)大小(optical zone，OZ)、角膜透鏡厚度(lenticule thickness，LT)、角膜帽厚度(cap thickness，CT)及殘余基質(zhì)床厚度(residual stromal thickness，RST)的相關(guān)性進行研究。

1對象和方法

1.1對象收集2018-01/2019-07在甘肅省人民醫(yī)院眼視光學中心行SMILE手術(shù)的高度近視患者98例196眼的臨床資料進行回顧性研究，其中男54例108眼，女44例88眼；年齡18～35(平均24.41±6.22)歲；術(shù)前球鏡度數(shù)-6.00～-10.00(平均-6.92±0.95)D，柱鏡度數(shù)-0.25～-3.25(平均-1.96±0.68)D，等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)-6.25～-10.00(平均-7.31±1.04)D，非接觸眼壓12.00～21.00(平均16.79±1.65)mmHg，角膜中央厚度(corneal central thickness，CCT)512～618(平均531.19±19.06)μm。本研究獲得甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會批準。研究對象均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.1納入標準(1)有手術(shù)愿望且年齡大于18周歲者；(2)屈光度為-6.00～-10.00D；(3)連續(xù)2a每年屈光度遞增≤-0.50D；(4)角膜形態(tài)正常，無圓錐角膜傾向；(5)停戴硬性角膜接觸鏡至少4wk，停戴軟性角膜接觸鏡至少2wk；(6)經(jīng)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證者。

1.1.2排除標準(1)有或可疑圓錐角膜、其它角膜擴張性疾病及角膜變性、近期反復發(fā)作的病毒性角膜炎等；(2)重度干眼、干燥綜合征者；(3)術(shù)前眼壓>21mmHg者；(4)有眼部活動性炎癥及未控制的青光眼、眼底病變者；(5)有結(jié)締組織疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病者；(6)術(shù)后因眼壓波動調(diào)整用藥者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、客觀驗光、主覺驗光、非接觸眼壓、角膜形態(tài)及角膜厚度、眼干綜合分析、裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、眼軸長度測量等。應(yīng)用國際標準視力表檢查UCVA并換算為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力。應(yīng)用非接觸式眼壓計NT-510在自然光線下，患者取坐位，頭位固定，放松狀態(tài)下每眼測量3次，要求3次之間的差異不超過3mmHg，取平均值，每次測量均由同一技師完成。應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析儀測量角膜厚度和角膜形態(tài)，在暗環(huán)境下，患者取坐位，頭位固定，放松狀態(tài)下測量，要求每次測量質(zhì)量良好，讀取數(shù)據(jù)。應(yīng)用全自動曲率驗光儀ARK-1進行客觀驗光，要求3次測量球鏡和柱鏡差值均小于0.25D，取平均值。術(shù)前驗光需使用綜合驗光儀完成主覺驗光和雙眼平衡測試，確定最終手術(shù)預(yù)矯屈光度。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)采用全飛秒屈光手術(shù)系統(tǒng)VisuMax 3.0，頻率為500kHz，能量為115～130nJ，角膜帽厚度為100～120μm，透鏡直徑為6.3～6.7mm，帽直徑比透鏡直徑大1.0mm，周切口長度3.0mm，殘余基質(zhì)床厚度≥280μm。所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師順利完成。術(shù)后第1d起所有患者局部滴用0.1%氟米龍滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液，每日4次，每周遞減1次，直至停藥，同時給予左氧氟沙星滴眼液3d，每日4次。

1.2.3觀察指標觀察術(shù)前,術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo UCVA(LogMAR)、非接觸眼壓、屈光度及角膜中央厚度，并記錄術(shù)中手術(shù)光區(qū)大小、角膜透鏡厚度、角膜帽厚度及殘余基質(zhì)床厚度。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后各觀察指標比較手術(shù)前后本組患者UCVA、IOPNCT、SE、CCT差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001，表1)。術(shù)前IOPNCT與術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo IOPNCT差異均有統(tǒng)計學意義(t=47.299，P<0.0001；t=47.716，P<0.0001；t=47.194，P<0.0001；t=48.278，P<0.0001；t=47.847，P<0.0001)，但術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo IOPNCT兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表1 手術(shù)前后各觀察指標比較

2.2手術(shù)前后△IOPNCT與術(shù)中參數(shù)的相關(guān)性分析本組患者手術(shù)光區(qū)大小為6.52±0.13mm、角膜透鏡厚度為120.07±14.18μm、角膜帽厚度為112.45±7.46μm、殘余基質(zhì)床厚度為293.58±12.26μm。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，手術(shù)光區(qū)大小、角膜透鏡厚度均與△IOPNCT呈正相關(guān)(r=0.1537，P=0.0363；r=0.8161，P<0.0001)；角膜帽厚度、殘余基質(zhì)床厚度均與△IOPNCT呈負相關(guān)(r=-0.8326，P<0.0001；r=-0.3351，P<0.0001)，見圖1。

圖1 手術(shù)前后△IOPNCT相關(guān)因素分析 A：手術(shù)光區(qū)大小(OZ)與△IOPNCT的相關(guān)性；B：角膜透鏡厚度(LT)與△IOPNCT的相關(guān)性；C：角膜帽厚度(CT)與△IOPNCT的相關(guān)性；D：殘余基質(zhì)床厚度(RST)與△IOPNCT的相關(guān)性。

2.3手術(shù)前后△IOPNCT與各影響因素的多因素線性回歸分析采用進入法將手術(shù)光區(qū)大小、角膜透鏡厚度、角膜帽厚度、殘余基質(zhì)床厚度引入多因素線性回歸模型，最終擬合結(jié)果顯示，回歸模型決定系數(shù)R2=0.901，回歸模型有統(tǒng)計學意義(F=195.704，P<0.001)，回歸方程為Y=16.189+0.227X1+0.032X2-0.083X3-0.007X4(Y表示△IOPNCT，X1表示手術(shù)光區(qū)大小，X2表示角膜透鏡厚度，X3表示角膜帽厚度，X4表示殘余基質(zhì)床厚度)。

3討論

SMILE手術(shù)通過飛秒激光制作角膜基質(zhì)透鏡及微切口，并通過微切口取出角膜透鏡，使角膜厚度變薄、曲率變平，從而造成角膜生物力學發(fā)生改變，以上參數(shù)的變化會影響SMILE術(shù)后眼壓變化[3-4]。IOPNCT是利用氣體脈沖力將角膜中央部一定范圍內(nèi)恒定面積壓平的原理測量眼壓，SMILE手術(shù)角膜透鏡的取出使得眼壓測量時角膜更容易壓平，彈性回縮力降低，從而造成術(shù)后眼壓測量值較術(shù)前真實眼壓降低[4]。

本研究通過對高度近視SMILE術(shù)后連續(xù)隨訪6mo IOPNCT進行分析，結(jié)果提示SMILE術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo IOPNCT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有學者認為SMILE術(shù)后3mo生物力學即可恢復至術(shù)前水平[6-7]，Cai等[8]關(guān)于SMILE與FS-LASIK的一項Meta分析表明，SMILE術(shù)后1、3mo角膜生物力學特性差異無統(tǒng)計學意義。因此，本研究中△IOPNCT選用術(shù)前IOPNCT與術(shù)后6mo IOPNCT的差值進行分析。Pearson相關(guān)分析顯示，角膜透鏡厚度與SMILE術(shù)后眼壓變化值呈正相關(guān)(r=0.8161，P<0.0001)，這與Shen等[9]相關(guān)研究中觀點一致，即切削角膜越多，角膜生物力學穩(wěn)定性降低越多，則術(shù)后眼壓測量值變化更明顯。角膜整體抗張力主要來自前彈力層和基質(zhì)層，前彈力層的膠原纖維以無規(guī)則的方式排列，基質(zhì)層同向膠原纖維平行排列形成板層狀基質(zhì)，前部1/3基質(zhì)膠原交織分布，而后2/3基質(zhì)膠原與角膜表面平行排列，前部基質(zhì)比后部基質(zhì)承受更大的角膜生物力學作用[10-11]。SMILE術(shù)中角膜透鏡和周切口的制作切斷了前彈力層和前基質(zhì)層的膠原纖維，導致角膜抗張力降低，角膜受力時更容易變形，從而影響角膜屈光術(shù)后眼壓的準確測量[12]。本研究結(jié)果顯示，殘余基質(zhì)床厚度與SMILE術(shù)后眼壓的變化值呈負相關(guān)(r=-0.3351，P<0.0001)，即殘余基質(zhì)床厚度越厚，SMILE術(shù)后眼壓測量值變化越小，這表明SMILE手術(shù)保留的角膜前基質(zhì)層更有利于維持術(shù)后角膜生物力學的穩(wěn)定，且殘余基質(zhì)床厚度對維持角膜生物力學穩(wěn)定性也非常重要[13]，R?vdal等[14]研究也證實了這一觀點。危平輝等[15]研究表明SMILE術(shù)后1wk，1、3mo時，手術(shù)光區(qū)較小者角膜生物力學特性參數(shù)角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)均比手術(shù)光區(qū)較大者好，認為這主要與角膜膠原纖維的排列及測量角膜生物力學時的受力面積大小相關(guān)，且該研究發(fā)現(xiàn)相同屈光度時，手術(shù)光區(qū)越小，切削角膜基質(zhì)層厚度越少，對角膜生物力學影響較小。這與本研究的結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)光區(qū)大小與SMILE術(shù)后眼壓的變化值呈正相關(guān)(r=0.1537，P=0.0363)，即SMILE手術(shù)光區(qū)越大，一定范圍內(nèi)角膜抗壓能力越均衡，且切削角膜基質(zhì)層厚度越多，對術(shù)后角膜生物力學影響越大，從而影響術(shù)后眼壓測量值。同時角膜帽的厚度與眼壓測量時的抗壓與反彈亦相關(guān)[16-17]，因此SMILE術(shù)后IOPNCT的變化與各手術(shù)參數(shù)均相關(guān)。除此，這與術(shù)后角膜生物力學的重新分布和角膜膠原纖維的重塑相關(guān)，由于本研究選用的是術(shù)后6mo的IOPNCT差值進行分析，角膜膠原纖維重塑和力學重新分布或許已經(jīng)恢復至術(shù)前水平。

有研究表明增加SMILE手術(shù)時角膜帽厚度有利于術(shù)后角膜生物力學特性穩(wěn)定[18]，這與本研究結(jié)果一致，即角膜帽厚度與SMILE術(shù)后眼壓的變化值呈負相關(guān)(r=-0.8362，P<0.0001)，即SMILE手術(shù)中角膜帽越厚，保留的前基質(zhì)層越多，術(shù)后角膜生物力學穩(wěn)定性更好，對角膜的彈性及抗壓能力影響則會更小，所以在IOPNCT測量過程中氣體脈沖力作用于角膜時，其測量值降低不明顯，這一觀點在Liu等[19]關(guān)于SMILE術(shù)中角膜帽厚度與術(shù)后視覺質(zhì)量及角膜生物力學變化的研究中也得到證實。此外，角膜帽厚度與SMILE術(shù)后眼壓的變化值呈負相關(guān)可能還與角膜的藥理學特性相關(guān)。本研究中術(shù)后使用的糖皮質(zhì)類激素是0.1%氟米龍，角膜是脂質(zhì)-水-脂質(zhì)的夾心層，0.1%氟米龍作為一種合成的氧化皮質(zhì)類固醇[20]，由于角膜基質(zhì)層對脂溶性藥物的通過有一定阻礙，故SMILE手術(shù)角膜帽越厚，保留的前基質(zhì)層越多，0.1%氟米龍滲透進入眼內(nèi)的量和濃度可能越少，而且其半衰期短，藥物在眼內(nèi)停留時間較短，分析認為這或許也是角膜帽厚度與SMILE術(shù)后眼壓的變化值呈負相關(guān)的原因之一。但Wu等[21]前瞻性臨床試驗結(jié)果表明，在術(shù)前角膜中央厚度和屈光度無顯著差異的情況下，110μm和140μm角膜帽SMILE術(shù)后角膜生物力學特性差異無統(tǒng)計學意義，即SMILE術(shù)后角膜生物力學特性和角膜帽的相對厚度無明顯相關(guān)性，這一觀點在劉晶等[22]對SMILE術(shù)后角膜生物特性改變與切削厚度的關(guān)系研究中也提及到，認為角膜帽或許并未引起SMILE術(shù)后角膜生物力學特性的明顯改變，但角膜帽在術(shù)后仍可發(fā)揮一定的生物力學作用[23]。所以對于SMILE手術(shù)中角膜帽厚度對角膜生物力學及術(shù)后眼壓的影響仍有待進一步探究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明SMILE術(shù)后眼壓的變化值與手術(shù)光區(qū)大小、角膜透鏡厚度、角膜帽厚度及殘余基質(zhì)床厚度等因素相關(guān)，并通過多因素線性回歸模型分析得到回歸方程，這對臨床上準確評估SMILE術(shù)后真實眼壓有一定的指導意義，可參考并避免對SMILE術(shù)后高眼壓甚至青光眼患者的漏診。但由于SMILE手術(shù)過程中飛秒激光系統(tǒng)的校準、術(shù)后中央角膜上皮增生、角膜創(chuàng)傷基質(zhì)愈合的炎癥反應(yīng)和基質(zhì)水腫等因素影響[24]，SMILE手術(shù)時預(yù)設(shè)計的角膜帽厚度、角膜透鏡厚度及殘余基質(zhì)床厚度和術(shù)后實際厚度可能存在一定偏差，且術(shù)后眼壓變化或許還與個體的角膜膠原纖維密度、角膜膠原纖維成分及排列等密切相關(guān)，因此還需要進一步研究證實。