唐秋陽，施 健，張俊芳，張淑丹，桑愛民，石海紅

0引言

外傷性感染性眼內(nèi)炎(post traumatic infectious endophthalmitis，PTIE)是開放性眼外傷后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可致視力顯著下降甚至視力喪失[1-2]。無眼內(nèi)異物(intraocular foreign body，IOFB)的PTIE發(fā)病率為3.1%～11.9%，而存在IOFB的發(fā)病率為3.8%～48.1%[3]。PTIE的預(yù)后較白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎更差[4-5]。很少有研究報(bào)道影響PTIE患者視力預(yù)后的因素，包括治療前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)[6]、受傷分區(qū)、傷口長度[7-8]、微生物培養(yǎng)結(jié)果[6]、微生物毒力強(qiáng)弱[4]、存在IOFB[8]、存在視網(wǎng)膜脫離[4, 8]、眼內(nèi)炎眼底分級(jí)和治療方式選擇。本次研究回顧性分析169例169眼PTIE患者的臨床資料，分析可能影響PTIE患者脫盲的因素。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析。收集2010-01/2020-12在南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科就診的PTIE患者169例169眼臨床資料。PTIE診斷依據(jù)：(1)眼球開放性外傷史；(2)癥狀：患眼在原有外傷表現(xiàn)基礎(chǔ)上，疼痛加劇、視力明顯下降等。體征：角膜水腫、房水閃輝、浮游細(xì)胞、前房積膿、玻璃體混濁、眼底模糊窺不清等；(3)眼B超顯示玻璃體混濁或炎癥；(4)房水或玻璃體液培養(yǎng)陽性明確診斷，但陰性不能排除診斷[3]。所有患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1PTIE的治療針對(duì)處于不同階段的感染，采取不同的治療方案[9-11]。玻璃體腔注射抗生素(intravitreal injection of antibiotics，IVIA)是針對(duì)疑似病例、早期病例的治療方法或在實(shí)施玻璃體切除(pars plana vitrectomy，PPV)手術(shù)前的初期治療措施。IVIA藥物種類首選10g/L萬古霉素0.1mL和20g/L頭孢他啶0.1mL聯(lián)合注射。真菌感染時(shí)，IVIA注射兩性霉素(5～10μg)或伏立康唑(100μg)。當(dāng)存在IOFB、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等；視力急劇下降至手動(dòng)及以下，病情急劇惡化；IVIA后無效或病情惡化；B超顯示玻璃體中、大量混濁或者積膿等情況時(shí)，立即行PPV。

1.2.2房水和玻璃體液取材培養(yǎng)采集標(biāo)本包括房水(0.1～0.2mL)和玻璃體液(0.1～0.2mL)，在IVIA前或PPV(未開啟灌注之前)采集玻璃體液，行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)。

1.2.3觀察指標(biāo)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由3名及以上的眼科?？迫藛T錄入信息：年齡、有無IOFB、傷口長度、視網(wǎng)膜脫離與否、微生物培養(yǎng)結(jié)果、微生物毒力強(qiáng)弱、治療前BCVA、開放性眼外傷分區(qū)(如果傷口限于角膜和角膜緣，則為Ⅰ區(qū)；涉及到距角膜緣5mm以內(nèi)的鞏膜則為Ⅱ區(qū)；涉及角膜緣5mm以后的鞏膜則為Ⅲ區(qū))、眼內(nèi)炎眼底分級(jí)[12]、治療方式。

定期隨訪3～6mo，并記錄出入院以及末次隨訪BCVA。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)視力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪BCVA<0.05為單眼盲，BCVA≥0.05為單眼脫盲。脫盲率=(術(shù)前盲眼數(shù)-術(shù)后盲眼數(shù))/術(shù)前盲眼數(shù)。

毒力強(qiáng)微生物包括：芽孢桿菌屬、鏈球菌屬、革蘭氏陰性桿菌以及多菌感染[4, 7, 13-14]。無毒或毒力弱的微生物包括：凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌)、棒狀桿菌、痤瘡丙酸桿菌及腸球菌[4, 13, 15]。

根據(jù)眼內(nèi)炎眼底分級(jí)[12]對(duì)PTIE患者進(jìn)行眼底分級(jí)：1級(jí)：玻璃體混濁或積膿；2級(jí)：玻璃體混濁或積膿，視網(wǎng)膜表面有灰白色“霜樣”滲出物，笛針吹洗時(shí)猶如風(fēng)卷雪花景象；3級(jí)：玻璃體混濁或積膿，視網(wǎng)膜表面有灰白色“霜樣”滲出物，同時(shí)視網(wǎng)膜血管被灰白色滲出物掩蓋，呈現(xiàn)“樹掛樣”改變，部分病例的視網(wǎng)膜血管呈現(xiàn)節(jié)段性白鞘樣改變；4級(jí)：視網(wǎng)膜壞死溶解，視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜暴露。

2結(jié)果

2.1PTIE患者一般資料本研究納入PTIE患者169例169眼，其中男137例(81.1%)，女32例(18.9%)，年齡13～77(49.14±13.33)歲。職業(yè)分布情況：工人95例(56.2%)，農(nóng)民24例(14.2%)，其他50例(29.6%)。受傷類型：?jiǎn)渭兇┩▊?1眼(53.8%)，存在IOFB者67眼(39.7%)，單純破裂傷8眼(4.7%)，貫通傷3眼(1.8%)。其中67眼存在IOFB者中：金屬異物42眼(62.7%)，毛發(fā)異物17眼(25.4%)，其他8眼(11.9%)。

2.2PTIE患者治療情況PTIE患者169眼中先IVIA者66眼，術(shù)后行PPV者40眼；診斷為PTIE后急診行PPV者103眼，術(shù)中聯(lián)合IVIA者12眼；所有行PPV術(shù)者(143眼)中，聯(lián)合晶狀體切除者130眼，聯(lián)合硅油填充者122眼，有視網(wǎng)膜裂傷和裂孔行視網(wǎng)膜激光者83眼。靜脈滴注抗生素10.5±3.7d，靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉(40mg，Bid)5.0±2.6d。最終行眼內(nèi)容物剜出術(shù)12眼：其中6眼為感染不斷加重(角膜壞死溶解、視力NLP、視網(wǎng)膜溶解等)并有擴(kuò)散跡象，5眼發(fā)展為全眼球炎，1眼為眼球萎縮。

2.3PTIE患者治療前后BCVA 末次隨訪BCVA較治療前提高者121眼(71.6%)，不變者29眼(17.2%)，下降者19眼(11.2%)。治療前BCVA≥0.05者占16.0%(27/169)，末次隨訪BCVA≥0.05者占60.9%(103/169)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.541，P<0.01)。治療前BCVA<0.05者142眼，治療后末次隨訪BCVA<0.05者66眼，脫盲率=(142-66)/142=53.5%，治療前后BCVA分布情況見表1。

表1 PTIE患者治療前后BCVA 眼

2.4PTIE患者微生物培養(yǎng)結(jié)果PTIE患者169眼中91眼培養(yǎng)出病原體，培養(yǎng)陽性率53.8%，見表2。革蘭氏陽性菌占78.0%，革蘭氏陰性菌占14.3%，真菌占3.3%，多菌感染占4.4%。表皮葡萄球菌是最常見的微生物(57.1%)，其次是枯草芽孢桿菌(11.0%)，不動(dòng)桿菌屬是最常見的革蘭氏陰性菌(4.4%)，其次是嗜水氣單胞菌、陰溝腸桿菌等。

表2 PTIE患者微生物培養(yǎng)結(jié)果

2.5PTIE患者脫盲因素單因素分析根據(jù)末次隨訪BCVA分為兩組，BCVA≥0.05為脫盲組(103眼)和BCVA<0.05為單眼盲組(66眼)，并根據(jù)年齡、IOFB、傷口長度、視網(wǎng)膜脫離與否、微生物培養(yǎng)結(jié)果、是否感染毒力強(qiáng)微生物、治療前BCVA、開放性眼外傷分區(qū)、眼內(nèi)炎眼底分級(jí)、治療方式進(jìn)行分組納入單因素分析，發(fā)現(xiàn)不伴有視網(wǎng)膜脫離、未感染毒力強(qiáng)微生物、治療前BCVA≥手動(dòng)以及眼底分級(jí)<3級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是PTIE患者脫盲的有利因素，見表3。

2.6患者脫盲因素多因素Logistic回歸分析將表3單因素分析結(jié)果P<0.05的因素納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不伴有視網(wǎng)膜脫離以及治療前BCVA≥手動(dòng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是PTIE患者脫盲的有利因素，見表4。

表3 PTIE患者脫盲因素單因素分析結(jié)果 眼(%)

表4 PTIE患者脫盲多因素Logistic回歸分析

3討論

眼外傷是發(fā)展中國家感染性眼內(nèi)炎最主要的病因，占58.0%～80.0%以上[16-17]。微生物培養(yǎng)是感染性眼內(nèi)炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18]。以往研究中，臨床診斷的感染性眼內(nèi)炎培養(yǎng)陽性率31.8%～63.0%[1, 7, 16-17, 19-21]。本研究培養(yǎng)陽性率是53.8%高于文獻(xiàn)平均水平。近年來，一些新的眼內(nèi)液微生物檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、二代測(cè)序等[22-23]可用來提高PTIE病原菌的檢出率。

PTIE的主要致病菌是革蘭氏陽性菌，其次是革蘭氏陰性菌，最后是真菌[7, 24]。本研究結(jié)果與以往研究一致[13, 16-17]，革蘭氏陽性菌中主要以表皮葡萄球菌為主?；旌衔⑸锔腥景l(fā)生占4.4%(4/91)，其中1眼為細(xì)菌真菌混合感染，略低于以往9.7%～11.9%[13]。本研究結(jié)果提示微生物培養(yǎng)陽性與否與最終脫盲無顯著影響，而未感染毒力強(qiáng)微生物才是PTIE患者脫盲的有利因素，支持以往研究觀點(diǎn)：微生物培養(yǎng)出鏈球菌屬、芽孢桿菌屬、革蘭氏陰性桿菌以及多菌的感染性眼內(nèi)炎患者視力預(yù)后較差[4, 13, 25]，因?yàn)檫@些微生物毒力強(qiáng)，對(duì)眼內(nèi)組織殺傷大，而感染表皮葡萄球菌、腸球菌以及棒狀桿菌等無毒或者毒力弱微生物的患者預(yù)后較好[4, 13, 26]。

我們研究提示：不論是先PPV還是先IVIA對(duì)患者最終脫盲無顯著差異，均是PTIE患者脫盲治療有效的方法，脫盲率在53.5%。分析原因：本研究治療方法參考我國《白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(shí)》2010版以及2017版[10]，對(duì)于PPV手術(shù)時(shí)機(jī)參考?xì)W洲白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)會(huì)的建議[11]。我們對(duì)部分視力好于手動(dòng)的感染性眼內(nèi)炎患者也積極實(shí)施PPV，因?yàn)橐Y(jié)合眼外傷特點(diǎn)，對(duì)于合并IOFB、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離者，及早進(jìn)行PPV。Jiang等[7]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于行PPV的PTIE患者，手術(shù)越早的患者末次隨訪BCVA預(yù)后越好。隨著PPV手術(shù)技術(shù)不斷提高，不再遵循以往視力為光感或手動(dòng)才行PPV，PPV可以消除大部分細(xì)菌、微生物釋放的毒素，并減少了再次手術(shù)的需要，根據(jù)視網(wǎng)膜情況聯(lián)合硅油注入可以預(yù)防視網(wǎng)膜脫離，而且硅油本身對(duì)微生物的生長有一定的抑制作用[3]。

治療前BCVA和末次隨訪BCVA密切相關(guān)[7, 13, 19, 27]。EVS組織也認(rèn)為治療前BCVA是末次隨訪BCVA最有價(jià)值的預(yù)測(cè)因素[26]，眼外傷評(píng)分中描述了眼球開放損傷時(shí)發(fā)生眼內(nèi)炎對(duì)視力預(yù)后的影響，其中治療前BCVA也是影響末次隨訪BCVA預(yù)后的關(guān)鍵因素[28]。本研究提示，治療前BCVA≥手動(dòng)是患者脫盲的有利因素，支持以往觀點(diǎn)。治療前BCVA較好者，一方面反映了外傷本身對(duì)眼球組織的損害較弱，另一方面反映感染、炎癥對(duì)視網(wǎng)膜等組織的破壞也較小。

不伴有視網(wǎng)膜脫離是PTIE患者脫盲的有利因素，這和以往的研究結(jié)果一致[6, 28]。視網(wǎng)膜脫離本身就會(huì)導(dǎo)致患者的視力預(yù)后極差，因此在外傷后或PTIE治療前后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離對(duì)患者來說就是雪上加霜，導(dǎo)致患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的原因包括：外傷損傷Ⅲ區(qū)、貫通傷、玻璃體積血、眼內(nèi)炎以及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)?，本研究受傷分區(qū)累及Ⅲ區(qū)的患者，末次隨訪BCVA≥0.05者占52.0%低于Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)比率，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以反映出：Ⅲ區(qū)受傷者因受傷在眼后段，可能會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂傷等，因此對(duì)患者最終脫盲不利。

本研究顯示：眼內(nèi)炎眼底分級(jí)<3級(jí)是患者脫盲的有利因素。對(duì)于眼底分級(jí)為3級(jí)者，感染已經(jīng)明顯侵犯視網(wǎng)膜組織，而對(duì)于眼內(nèi)炎眼底分級(jí)為4級(jí)者，視網(wǎng)膜已經(jīng)壞死溶解，脈絡(luò)膜暴露，玻璃體大量積膿?；颊甙l(fā)展為眼底分級(jí)3、4級(jí)，與以下因素有關(guān)：(1)微生物毒力強(qiáng)弱；(2)患者出現(xiàn)感染癥狀能否及時(shí)就診；(3)醫(yī)生能否早期診斷感染，及時(shí)進(jìn)行IVIA和/或PPV等。

總的來說，治療前BCVA較好、不伴視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎眼底分級(jí)<3級(jí)以及未感染毒力強(qiáng)微生物是最終脫盲的有利因素。研究受限于其回顧性性質(zhì)，因此結(jié)論需要前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。在我國PTIE是中青年單眼盲的主要元兇，是眼外傷嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，該疾病主要以預(yù)防為主，高風(fēng)險(xiǎn)人群要加強(qiáng)眼保護(hù)以及提高工作環(huán)境衛(wèi)生條件。