梁四妥，張 歆，孔垂普，趙 華，盧麗麗，劉雅聰，楊 艷，趙青亞

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)解剖復位后視網(wǎng)膜下積液(subretinal fluid，SRF)、黃斑區(qū)橢圓體帶(ellipsoid zone，EZ)和外界膜(external limiting membrane，ELM)中斷或缺失、黃斑前膜、黃斑水腫、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留、黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜變薄、內(nèi)核層微小囊樣水腫等改變是影響術后視力預后的主要因素[1]。目前有關RRD行玻璃體切除硅油填充術后黃斑區(qū)微結構的改變觀察較少。為此，本研究應用頻域光學相干斷層成像(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)評估RRD硅油填充術后黃斑區(qū)微結構及形態(tài)的改變。

1對象和方法

1.1對象選取2019-11/2021-07就診于滄州愛爾眼科醫(yī)院，診斷為RRD并行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術的患者27例27眼納入觀察組，其中男13例，女14例；右眼17眼，左眼10眼；年齡41～74(平均57.81±9.94)歲；病程3～90(平均21.33±22.33)d；視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑區(qū)23眼。納入標準：(1)年齡41～74歲；(2)患眼診斷為RRD，初次發(fā)病具有手術指征，并行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術；(3)術后至少隨訪3mo。排除標準：(1)既往眼部外傷、手術史；(2)伴有全身感染性、免疫性疾病及糖尿病等病史；(3)眼軸長度>26.00mm或<21.00mm；(4)合并其他可能影響視力的眼部疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑前膜、葡萄膜炎等；(5)伴有影響SD-OCT檢查的眼部疾病如眼球震顫、嚴重屈光間質(zhì)混濁等。另選取年齡、性別、眼別與觀察組相匹配的健康志愿者30例30眼納入對照組，其中男12例，女18例；右眼20眼，左眼10眼；年齡38～71(平均59.10±9.00)歲。排除標準同觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.1 文獻納入標準 ①研究設計類型為隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)；②納入對象為經(jīng)臨床診斷為CP，其年齡和國籍不限;③納入研究試驗組的干預措施為單獨針刺，對照組的干預措施為除針刺以外的其他治療措施，包括中成藥、中藥湯劑、中藥坐浴、西藥、微波和假針刺治療;④結局指標：治療結束后的臨床療效、治療前后的CP癥狀指數(shù)(National Institutes of Healthy Chronic Prostatitis Symptom Index，NIH-CPSI)評分變化量、白細胞降低有效率。

1.2方法

1.2.1手術情況觀察組患者均行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術，手術均由同一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成。術后面向下位2～3wk。所有患者手術順利，術后均未發(fā)生葡萄膜炎、眼內(nèi)感染、玻璃體積血、復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離等并發(fā)癥。所有患者均于術前、術后1wk，1、3mo行視力、眼壓、SD-OCT等眼科檢查。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1視力檢查采用國際標準對數(shù)視力表檢查并記錄最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，結果轉換為最小分辨角對數(shù)(logarithm of mininal angle resolution，LogMAR)視力進行統(tǒng)計學分析，LogMAR=Lg(1/小數(shù)視力)，其中手動換算為2.28，指數(shù)換算為1.86。手術前后視力變化評價標準：視力提高2行以上為視力提高，下降2行以上為視力下降，其他情況視為視力不變，其中視力低于0.1者以每變化0.02為1行。

1.2.2.2SD-OCT檢查應用Cirrus HD OCT進行SD-OCT檢查，采用HD Radial、HD21分析、Macular Cube 512×128三種掃描方式掃描，獲得滿意圖像后存儲。采用Cirrus Macular Cube 512×128掃描模式，以黃斑中心凹為中心進行高密度層掃描，掃描區(qū)域6mm×6mm×2mm，自動生成視網(wǎng)膜厚度圖，即可得到黃斑區(qū)中心子區(qū)厚度(1mm×1mm掃描范圍)、立方體體積(6mm×6mm掃描范圍)、立方體平均厚度(6mm×6mm掃描范圍)。采用SD-OCT內(nèi)置的神經(jīng)節(jié)細胞分析算法，檢測黃斑區(qū)平均神經(jīng)節(jié)細胞-內(nèi)叢狀層(ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL)厚度、GCIPL最小厚度、平均黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(macular retinal nerve fiber layer，mRNFL)厚度、mRNFL最小厚度等數(shù)據(jù)。平均GCIPL厚度是指黃斑區(qū)各個扇形區(qū)域內(nèi)GCIPL厚度的平均值；GCIPL最小厚度指黃斑區(qū)各個扇形區(qū)域內(nèi)GCIPL厚度的最低值；平均mRNFL厚度是指黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度圖中神經(jīng)纖維層厚度最低值與最高值的平均值；mRNFL最小厚度是指黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度圖中神經(jīng)纖維層厚度的最低值。分別記錄中心子區(qū)厚度、立方體體積、立方體平均厚度、平均GCIPL厚度、GCIPL最小厚度，平均mRNFL厚度與mRNFL最小厚度。

2結果

2.1觀察組患者手術前后BCVA比較觀察組患者術前BCVA為手動/眼前～0.8，術后1wk BCVA為0.05～0.9，術后3mo BCVA為0.05～0.6。術后3mo BCVA較術前提高20眼(74%)，不變2眼(7%)，下降5眼(19%)，其中視力下降的5眼中3眼術前未累及黃斑區(qū)，1眼術后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留，1眼術后存在SRF。術前、術后1wk，3mo BCVA(LogMAR)分別為1.43±0.77、0.61±0.23、0.69±0.34，差異有統(tǒng)計學意義(F=22.482，P<0.01)，術后1wk，3mo BCVA均較術前改善(均P<0.01)，但術后1wk，3mo BCVA相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.293)。

2.2觀察組患者術后眼壓情況觀察組患者術后發(fā)生高眼壓5眼(19%)，采用降眼壓藥物或前房穿刺等方式控制后逐漸恢復正常。

2.3兩組研究對象SD-OCT測量參數(shù)比較觀察組患者術后1wk，1、3mo中心子區(qū)厚度差異無統(tǒng)計學意義(F=0.788，P=0.435)；術后1wk，1、3mo立方體體積、立方體平均厚度差異有統(tǒng)計學意義(F=3.671、3.972，P=0.047、0.037)，且觀察組患者術后3mo立方體體積、立方體平均厚度較術后1wk，1mo及對照組均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但觀察組術后1wk，1mo立方體體積、立方體平均厚度分別比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，較對照組差異亦無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組患者術后1wk，1、3mo平均GCIPL厚度、GCIPL最小厚度、平均mRNFL厚度、mRNFL最小厚度差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.021、0.577、0.647、1.177，P=0.979、0.565、0.482、0.316)，但較對照組均降低(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組研究對象SD-OCT測量參數(shù)比較

2.4觀察組患者術后黃斑區(qū)形態(tài)改變術后隨訪3～12mo，觀察組患者黃斑區(qū)形態(tài)未見明顯異常者11眼(41%)；發(fā)生SRF者9眼(33%)，其中1眼(4%)硅油取出術后8mo繼發(fā)黃斑裂孔；EZ中斷3眼(11%)；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留2眼(7%)；黃斑水腫2眼(7%)。SRF在SD-OCT檢查中特征表現(xiàn)：脫離較淺，范圍較廣；可僅有黃斑區(qū)泡狀或扁平狀脫離，橢圓體區(qū)明顯增強增寬；可斷續(xù)脫離呈多泡狀；很少有視網(wǎng)膜色素上皮脫離或隆起；隨時間延續(xù)SRF有逐漸吸收的趨勢。另外，多數(shù)累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離術后隨時間延長在SD-OCT檢查中呈現(xiàn)以下改變：ELM及其外層視網(wǎng)膜結構缺失、紊亂；ELM及EZ逐漸呈節(jié)段狀顯現(xiàn)；ELM恢復連續(xù)性仍伴有EZ中斷；EZ中斷寬度逐漸縮小，恢復連續(xù)性或仍存在部分中斷，有逐漸修復趨勢。

3討論

RRD患者一次手術后視網(wǎng)膜復位率可達90%以上，但術后視功能恢復仍不理想[2]。本研究納入患者玻璃體切除術前BCVA(LogMAR)為1.43±0.77，術后3mo BCVA(LogMAR)為0.69±0.34。術后視力提升空間有限，約平均從術前0.04提高到術后0.2。陸冰等[3]對40眼累及黃斑區(qū)的RRD患者行玻璃體切除聯(lián)合硅油充填術，BCVA約平均從術前0.05提高到術后0.3，與本研究相似。RRD尤其是RRD尚未累及黃斑區(qū)的患者術后視力下降風險高，易引起糾紛，術前需要充分溝通。Tode等[4]發(fā)現(xiàn)未累及黃斑區(qū)的RRD患者視力下降占53%，光學相干斷層掃描(OCT)發(fā)現(xiàn)與對側眼相比中心凹及旁中心凹神經(jīng)纖維層、節(jié)細胞層、內(nèi)叢狀層厚度變薄，與本研究結果相似。他們推測可能是由于硅油填充導致節(jié)細胞凋亡。陳鈺虹等[5]根據(jù)玻璃體切除術中填充物不同將74眼患者分為氣體組和硅油組，發(fā)現(xiàn)術后6mo時硅油組患者毛細血管叢血流密度明顯低于氣體組，且BCVA變化與黃斑區(qū)無血管面積呈負相關，推測硅油對黃斑區(qū)微血管密度具有破壞作用。此外，視盤血流減少亦可能與視力損傷相關[6]。另有硅油相關不明原因嚴重視力下降，其發(fā)生率為1%～29.7%。部分患者可自覺視野中心暗點，偶有患者出現(xiàn)色覺異常。視網(wǎng)膜外層光感受器細胞、神經(jīng)節(jié)細胞及視神經(jīng)于上述并發(fā)癥中均可受累[1]。

RRD玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充術后高眼壓發(fā)生率較高，本研究發(fā)生5眼(19%)。局部及全身應用降眼壓藥物、必要時前房穿刺放液是有效的治療辦法。玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充術后一過性或持續(xù)性高眼壓發(fā)生率為20%～35.6%。Roca等[7]認為硅油填充期間眼壓是影響視力預后的重要因素，建議盡量降低眼壓，盡早取出硅油，對患者視力預后至關重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后3mo立方體體積、立方體平均厚度較觀察組術后1wk，1mo及對照組均降低(P<0.05)，提示術后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜6mm×6mm掃描范圍內(nèi)立方體體積、立方體平均厚度均有下降趨勢，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變薄。觀察組術后1wk，1、3mo平均GCIPL厚度、GCIPL最小厚度、平均mRNFL厚度、mRNFL最小厚度比較均無統(tǒng)計學差異，但較對照組均降低(P<0.01)。神經(jīng)節(jié)細胞與內(nèi)叢狀層對應的是節(jié)細胞胞體和樹突，提示神經(jīng)節(jié)細胞損傷。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞作為視路中的第三級神經(jīng)元，受損會影響視覺信號傳導。mRNFL變薄反映的是神經(jīng)纖維層的萎縮情況[1]。中心凹完全依賴于脈絡膜循環(huán)，而非視網(wǎng)膜循環(huán)，這一特性也決定內(nèi)層視網(wǎng)膜易受損的特點。由此推測引起這些視網(wǎng)膜內(nèi)層結構變化的因素可能由原發(fā)病或缺血等因素引起，很難單獨衡量硅油填充、術后高眼壓等因素對其變化有無影響。Roohipoor等[8]對45眼累及黃斑區(qū)的RRD患者硅油填充術后3mo光學相干斷層掃描血管造影(optical coherence tomography angiography，OCTA)檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)血管密度及黃斑中心凹及旁中心凹厚度均較對側眼低，與本研究結果相似。

本研究納入患者術后發(fā)生SRF 9眼(33%)，其中1眼(4%)繼發(fā)黃斑裂孔；EZ中斷3眼(11%)；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留2眼(7%)；黃斑水腫2眼(7%)。既往報道SRF多發(fā)生在視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑區(qū)的患者，鞏膜扣帶術后多見，發(fā)生率16%～100%。蘇寧等[2]報道SRF富含各種蛋白質(zhì)(球蛋白、質(zhì)粒、纖維連接蛋白等)、透明質(zhì)酸、脂類、糖類等大分子及細胞碎片，這些化合物不能通過離子或水通道去除。SRF使視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層與光感受器細胞層距離增加，從而阻礙了視色素循環(huán)，加上光感受器細胞層與視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的分離引起了缺氧，從而影響視力。SRF持續(xù)存在，尚可導致進行性光感受器細胞損害[9]。有研究報道玻璃體切除聯(lián)合硅油填充治療RRD，術前視網(wǎng)膜脫離波及黃斑區(qū)及由下方裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離是SRF發(fā)生的危險因素，而年齡增長、術中通過放液孔放液可能會減少術后SRF發(fā)生[10]。此外，亦有研究報道SRF逐漸吸收后，視力可逐漸恢復，最終矯正視力不受影響，但仍可伴有視物變形。類固醇和非甾體類抗炎藥可減少SRF的發(fā)生率并縮短其持續(xù)時間[2]。微脈沖激光通過刺激RPE泵功能有助于SRF吸收[11]，這表明炎癥和RPE泵功能失代償可能參與SRF的發(fā)生機制。本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)SRF有逐漸吸收的趨勢，吸收速度緩慢。但其中有1眼繼發(fā)黃斑裂孔，考慮除與少許視網(wǎng)膜前膜切線方向的牽引相關外，還與黃斑區(qū)SRF呈泡狀隆起有關。文獻報道玻璃體切除術后黃斑裂孔發(fā)生率為0.32%～1.9%，出現(xiàn)時間為術后2d～161mo[12]。EZ及ELM的完整性是RRD術后中心視力預測的兩個敏感指標，二者在修復過程中也密切相關，但目前還不清楚促進修復的具體機制。本研究至隨訪末期EZ中斷3眼，術前視網(wǎng)膜脫離均已累及黃斑區(qū)。SD-OCT可見術后早期ELM及其外層視網(wǎng)膜結構缺失、紊亂，分別于術后20d，1、2mo ELM恢復連續(xù)性，EZ呈節(jié)段狀顯現(xiàn)，隨時間延續(xù)中斷寬度逐漸縮小，其中1眼硅油取出術后3d EZ中斷寬度擴大，術后22d逐漸恢復到術前水平，術后48d EZ逐漸修復，但仍有少許中斷，其他文獻未見類似報道。考慮可能與取油術前存在EZ中斷，屏障功能破壞，取油術后沒有硅油頂壓有關。術中熟練掌握重水相關操作規(guī)范能有效防止術后殘留，盡量不用，避免濫用，必要時取出殘留重水[13]。

綜上，本研究納入RRD患者硅油填充術后BCVA較術前改善，術后高眼壓發(fā)生率19%。術后3mo黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變薄，伴有平均GCIPL厚度與GCIPL最小厚度、平均mRNFL厚度與mRNFL最小厚度降低，亦可出現(xiàn)SRF、EZ中斷、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留、黃斑水腫等多種形態(tài)改變，SRF有逐漸吸收趨勢，EZ中斷有逐漸修復趨勢，這些黃斑區(qū)微結構及形態(tài)改變可能是影響視力預后的重要因素。SD-OCT對RRD術前及術后隨訪評估具有重要的臨床價值。由于硅油填充眼視力較差，固視不佳，OCTA檢查存在運動偽影或圖像顯示不清晰，故本研究未納入OCTA結果分析。但本研究樣本量較少，將擴大樣本量并延長隨訪時間，進一步觀察硅油取出術后SD-OCT及OCTA改變情況。