唐文婷，李佳倩，李世貝，李 靜，李凡杰，喻 謙

0引言

夜戴型角膜塑形鏡是一種通過(guò)反向幾何設(shè)計(jì)使角膜暫時(shí)矯形的高透氧接觸鏡[1]，我們的前期研究證實(shí)了其安全性及有效性[2-3]。目前普遍認(rèn)為其延緩近視進(jìn)展的機(jī)制為周邊視網(wǎng)膜呈近視離焦?fàn)顟B(tài)[4-5]。近來(lái)有報(bào)道稱(chēng)一種新的內(nèi)表面光學(xué)設(shè)計(jì)即減小后光學(xué)區(qū)直徑(5mm back optic zone diameter，5mm-BOZD)相較于常規(guī)的后光學(xué)區(qū)直徑(6mm-BOZD)，能減小治療區(qū)并有效增加視網(wǎng)膜周邊近視離焦[6]，從而更有效地控制近視進(jìn)展。一些短期的研究顯示減小后光學(xué)區(qū)直徑角膜塑形鏡驗(yàn)配成功率高，不影響主觀視覺(jué)質(zhì)量及鏡片中心定位、較為安全，并且能更好地控制眼軸增長(zhǎng)[7-9]，但缺乏長(zhǎng)期全面的觀察。

本研究通過(guò)隨機(jī)雙盲、1a時(shí)間的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)眼軸長(zhǎng)度(AL)、等效球鏡度(SE)、相對(duì)周邊屈光度(relative peripheral refraction,RPR)、最佳矯正視力(BCVA)評(píng)估有效性，裸眼近視力(NVA)、眼前節(jié)情況、角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)、角膜阻力因子(corneal resistance factor, CRF)、角膜補(bǔ)償眼壓(corneal-compensated intraocular pressure，IOPcc)、平均非侵入性淚膜破裂時(shí)間(average noninvasive Keratograph tear breakup time，NIKBUTav)和高階像差(higher order aberration，以RMSh表示)評(píng)估安全性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。選取2016-04/2019-01在我院眼科門(mén)診收治的青少年近視患者100例100眼(均取右眼數(shù)據(jù))，年齡8～15(平均11.72±2.11)歲?；颊?在家長(zhǎng)幫助下)填寫(xiě)篩查問(wèn)卷并進(jìn)行相關(guān)檢查及試戴后入組。入選對(duì)象采取隨機(jī)的原則分為試驗(yàn)組50例配戴5mm-BOZD角膜塑形鏡，對(duì)照組50例配戴6mm-BOZD角膜塑形鏡，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)近3mo內(nèi)無(wú)角膜接觸鏡配戴及阿托品滴眼液等近視控制治療史；(2)無(wú)配戴角膜塑形鏡的禁忌證；(3)均為漢族，全身情況正常，無(wú)器質(zhì)性眼疾；(4)雙眼BCVA(LogMAR)≤0.00，NVA正常；(5)屈光度檢查: 球鏡度-1.00～-5.00D，順規(guī)散光≤1.50D，逆規(guī)散光≤0.75D，且球鏡度/柱鏡度>2，無(wú)屈光參差；(6)NIKBUTav≥10s，角膜熒光素染色陰性；(7)依從性好，能完成按時(shí)治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部或全身疾病不適宜配戴角膜塑形鏡者；(2)需使用影響近視度數(shù)變化的治療方案(如激素、阿托品等)；(3)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良，依從性差，不能配合檢查、按時(shí)治療及定時(shí)來(lái)院復(fù)查者。向所有患者及監(jiān)護(hù)人講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并告知為兩種治療方案隨機(jī)入組，簽署知情同意書(shū)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1研究設(shè)計(jì)隨機(jī)方案由Excel生成。角膜塑形鏡為KATT設(shè)計(jì)(Precision Technology Services, ptsoptics.com)，材料為HDS100，根據(jù)廠商提供的軟件設(shè)置鏡片參數(shù)包括BOZD。試戴及復(fù)查均達(dá)到理想適配，患者均需在每日夜間至少戴鏡8h。使用統(tǒng)一的護(hù)理液和潤(rùn)滑液。隨訪期間若有鏡片破損或劃痕較重的情況則及時(shí)更換鏡片。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)規(guī)范戴鏡及復(fù)查的重要性，并建立微信群按時(shí)提醒并及時(shí)解答問(wèn)題。

1.2.2樣本量計(jì)算根據(jù)兩樣本量相等的均值比較估算公式，假設(shè)檢驗(yàn)效能為0.9，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。根據(jù)既往研究結(jié)果[10]，預(yù)計(jì)試驗(yàn)組與對(duì)照組等效球鏡度的年增長(zhǎng)量相差在0.50D以上有意義，標(biāo)準(zhǔn)差為0.70D，將參數(shù)用PASS11.0軟件輸入，得到n=35，考慮到30%的失訪率，35/0.7=50，每組需50例，總樣本量為100例。

1.2.3觀察指標(biāo)隨訪觀察戴鏡1a期間的AL、SE、RPR(N30°，N20°，N10°，T10°，T20°，T30°；N為鼻側(cè)，T為顳側(cè))、BCVA、NVA、眼前節(jié)情況、CH、CRF、IOPcc、NIKBUTav、RMSh。檢查時(shí)間統(tǒng)一為8∶00～10∶00am，且在摘鏡后2h內(nèi)進(jìn)行。檢查者為同一名資深眼科主治醫(yī)師，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)及考核，檢查時(shí)對(duì)其設(shè)盲。

1.2.3.1AL 不散瞳情況下采用IOL Master 500光學(xué)生物測(cè)量?jī)x檢查AL，單眼至少連續(xù)測(cè)量5次，且這5次波動(dòng)≤0.02mm。結(jié)果可信后取平均值。

1.2.3.2SE 使用RM8900電腦驗(yàn)光儀。所有受試者每次檢查前都使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，以避免調(diào)節(jié)因素對(duì)檢查結(jié)果的影響。測(cè)量3次，且這3次波動(dòng)≤0.50D，取平均值。

1.2.3.3RPR 使用WAM5500測(cè)試細(xì)節(jié)參考既往研究中報(bào)道[11]。重復(fù)測(cè)量5次并取平均值。RPR=Ma-M0(a代表周邊注視角度，0代表中心注視)。

1.2.3.4BCVA 包括高對(duì)比度BCVA(HC BCVA，對(duì)比度>90%)及低對(duì)比度BCVA(LC BCVA，對(duì)比度為10%)。應(yīng)用ETDRS視力表2000(Precision Vision，美國(guó))檢查并轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力，檢查距離為4m。先測(cè)試LC BCVA后測(cè)試HC BCVA。

1.2.3.5NVA 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)近視力表檢查，檢查距離為33cm，自然光或人工照明均可，結(jié)果轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3.6眼前節(jié)情況應(yīng)用SL-3E裂隙燈顯微鏡檢查，眼表體征用Efron分級(jí)量表分級(jí)[12]。

1.2.3.7CH和CRF及IOPcc 眼反應(yīng)分析儀依據(jù)動(dòng)態(tài)雙向壓平原理，測(cè)量出不受角膜因素干擾的IOPcc，同時(shí)計(jì)算出CH和CRF數(shù)值，評(píng)分大于5.0的3次結(jié)果取平均值。

1.2.3.8NIKBUTav 暗室環(huán)境下，使用Keratograph 5M眼表綜合分析儀在患者第2次瞬目后(告知患者勿眨眼，堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒)，設(shè)備自動(dòng)計(jì)算并記錄。每眼連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.2.3.9RMSh暗室環(huán)境下，使用iTrace視功能分析儀，瞳孔分析直徑取6mm，用Zernike多項(xiàng)式的均方根值(RMS)來(lái)表示，記錄總高階像差(RMSh)。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前一般資料本研究共收治青少年近視患者100例100眼，試驗(yàn)組50例中有9例(丟失率為18%)退出試驗(yàn)，退出原因?yàn)?例鏡片丟失未按時(shí)補(bǔ)配，1例學(xué)業(yè)重?zé)o法保證8h睡眠，1例因生病無(wú)法堅(jiān)持配戴，6例不按時(shí)復(fù)查、失訪。對(duì)照組50例中有6例(丟失率為12%)退出試驗(yàn)，退出原因?yàn)?例度數(shù)增加，不再適配，5例不按時(shí)復(fù)查、失訪。完成隨訪的兩組患者治療前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前一般資料

2.2兩組患者治療前后AL及SE變化情況兩組患者治療6mo及1a后AL變化及SE增加量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后AL及SE變化情況

2.3兩組患者治療前后RPR變化情況治療1a后，兩組患者在N30°、N20°、T30°位點(diǎn)RPR的變化(治療1a-治療前)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后RPR變化情況

2.4兩組患者治療1a后視力比較兩組患者治療1a后HC BCVA、LC BCVA和NVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療1a后視力比較

2.5兩組患者治療1a后眼反應(yīng)分析儀和NIKBUTav及RMSh比較兩組患者治療1a后眼反應(yīng)分析儀和NIKBUTav及RMSh比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療1a后眼反應(yīng)分析儀和NIKBUTav及RMSh比較

2.6兩組患者治療期間并發(fā)癥比較隨訪1a，試驗(yàn)組出現(xiàn)G1級(jí)角結(jié)膜病變5眼(12.2%)，對(duì)照組7眼(15.9%)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.241，P=0.623)。試驗(yàn)組出現(xiàn)G2級(jí)角結(jié)膜病變6眼(14.6%)，對(duì)照組5眼(11.4%), 兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.201，P=0.654)。兩組患者均未中止戴鏡，無(wú)G3、G4級(jí)角結(jié)膜病變發(fā)生。試驗(yàn)組患者早期主訴重影或眩光者7例(17.1%)，對(duì)照組5例(11.4%)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.571，P=0.450)，且均隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)(2wk后)，癥狀逐漸消失。兩組患者均無(wú)視近模糊、視力波動(dòng)癥狀。

3討論

目前，BOZD是定制角膜塑形鏡最重要的參數(shù)，減小BOZD能有效減小治療區(qū)，增加角膜中周部的陡化面積和程度[9，13]，而更寬的、更陡的中周環(huán)能誘導(dǎo)更高的周邊視網(wǎng)膜近視離焦，從而達(dá)到更好的近視控制效果[14-15]。目前這方面的研究很少，且多為1～2wk的短期試驗(yàn)，本研究觀察減小BOZD角膜塑形鏡1a時(shí)間，并且觀察指標(biāo)較為全面。本研究使用的WAM5500驗(yàn)光儀是視野開(kāi)放式的自動(dòng)紅外線驗(yàn)光儀，不會(huì)產(chǎn)生近感知調(diào)節(jié)引起的測(cè)量偏差，在中心和周邊30°范圍內(nèi)屈光度測(cè)量具有較好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性[16]。本研究并未將垂直子午線及傾斜子午線RPR納入研究，因?yàn)椴殚單墨I(xiàn)[17]發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡引起后兩者的變化較小，且垂直、傾斜子午線的RPR與眼軸的改變相關(guān)性較小，水平徑線RPR在評(píng)估眼軸變化時(shí)最相關(guān)。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者1a后的Efron分級(jí)、主觀視覺(jué)質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Guo等[18]的研究結(jié)果一致。治療6mo后，5mm-BOZD組AL增加0.01mm，6mm-BOZD組增加0.08mm，前者眼軸延長(zhǎng)較后者減少約0.07mm；治療1a后，5mm-BOZD組AL增加0.05mm，6mm-BOZD組AL增加0.15mm，前者眼軸延長(zhǎng)較后者減少約0.1mm。治療1a的結(jié)果與Pauné等[19]報(bào)道的68%接近。低于Guo等[18]報(bào)道的76.47%，Guo納入的研究對(duì)象年齡較小為6～11歲，近視度數(shù)較低0.75～4.00D，樣本量較小58例。本研究?jī)山M患者治療1a后的SE增加量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Guo等[18]的研究結(jié)果一致。與Gifford等[20]認(rèn)為兩組無(wú)差異不同，后者觀察期僅為7d，并未進(jìn)行隨機(jī)分組，采用自身前后對(duì)照，洗脫期為1wk，且未進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。

本研究中兩組患者在N30°、N20°、T30°位點(diǎn)RPR的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5mm-BOZD組近視離焦更為顯著，這與Peguda等[21]的研究結(jié)果接近。與Gifford等[20]認(rèn)為兩組RPR無(wú)差異不同，后者觀察期僅為7d，樣本量較小16例，研究對(duì)象平均年齡較大[23.4±1.5(21.9～26.9)歲]。本研究中兩組患者治療1a后的BCVA、NVA、CH、CRF、IOPcc、NIKBUTav及RMSh比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BCVA的結(jié)果與Carracedo等[22]的研究結(jié)果一致，其余指標(biāo)尚未見(jiàn)有報(bào)道。

本研究的不足之處是樣本量尚不足夠，未根據(jù)屈光度、年齡詳細(xì)進(jìn)行分組。另外，本次研究尚未停止治療3wk以上時(shí)間，未觀察到兩組患者角膜及屈光度恢復(fù)情況差異，后續(xù)的研究會(huì)予以觀察和完善。

綜上，減小BOZD角膜塑形鏡矯治青少年近視在觀察期1a內(nèi)是安全并更為有效的，可能是由于周邊視網(wǎng)膜更呈近視離焦所致，還需要更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)驗(yàn)證其遠(yuǎn)期效果。