王梓伊，溫 舒，劉國(guó)立，方 靜

0引言

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是常見的代謝性疾病，主要表現(xiàn)為糖代謝紊亂[1]。由于長(zhǎng)期處于高糖環(huán)境下，容易對(duì)患者眼、心臟、腎、神經(jīng)、血管等造成損傷，導(dǎo)致其功能異常[2]。其中，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病導(dǎo)致的常見的眼部病變之一，與微循環(huán)障礙有關(guān)，若不及時(shí)進(jìn)行有效的治療，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管形成，甚至導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，最終發(fā)展成不可逆性視力喪失[3]。按照DR病情的嚴(yán)重程度，可將其分為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)和非PDR(NPDR)，PDR的危害尤甚[4]。目前，玻璃體切除術(shù)是治療PDR的有效方式之一，玻璃體切割系統(tǒng)也由傳統(tǒng)的20G發(fā)展為23G，具有操作簡(jiǎn)便、對(duì)組織損傷小、減輕術(shù)眼的不適感、保證足夠的抽吸和灌注速度、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5]。但仍有部分患者存在術(shù)后視力恢復(fù)不佳甚至嚴(yán)重下降、受損的情況[6]。黃斑中心凹無血管區(qū)即黃斑區(qū)視網(wǎng)膜是與中心視力關(guān)系最密切的區(qū)域，該區(qū)域的血液供應(yīng)對(duì)維持正常視力發(fā)揮著重要的作用[7]。因此，探究PDR患者行玻璃體切除術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度的變化，分析影響其變化的因素，對(duì)于提高玻璃體切除術(shù)治療PDR的效果及眼底疾病的研究有重要的參考意義。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2019-06/2021-06于我院行玻璃體切除術(shù)治療的PDR患者173例173眼的臨床資料，根據(jù)術(shù)后2wk黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度變化情況將患者分為正常組(118例118眼)和下降組(55例55眼)，本研究將較術(shù)前下降≥2%定義為血流密度下降。正常組患者男68例，女50例，年齡20～68(平均58.21±8.68)歲；下降組男27例，女28例，年齡20～70(平均59.12±8.37)歲。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[8]中關(guān)于PDR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)眼底鏡檢查、視力測(cè)定、A/B超、熒光素眼底血管造影等確診；(2)因PDR行首次玻璃體切除術(shù)；(3)單眼發(fā)?。?4)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的DR分期標(biāo)準(zhǔn)[9]中的Ⅳ～Ⅵ期。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)凝血功能障礙；(2)合并重要器官嚴(yán)重功能性疾?。?3)有手術(shù)禁忌證；(4)血壓控制不良(>150/90mmHg)；(5)患有可能影響視力的其他眼部疾病；(6)孔源性視網(wǎng)膜脫離。

1.2方法

1.2.1一般資料的收集收集173例入選患者的一般資料，包括年齡、性別、眼別、糖尿病病程、高血壓史、是否合并黃斑病變、黃斑中央凹厚度、玻璃體出血分級(jí)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí))、DR分期(Ⅳ期或Ⅴ期或Ⅵ期)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、N1波潛伏期波幅。

1.2.2觀察指標(biāo)采用RTVue-XR Avanti OCT儀檢查患者術(shù)前及術(shù)后2wk的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度，所有入組患者的檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生獨(dú)立操作完成，每例患者均重復(fù)測(cè)量3次取平均值?；颊咝g(shù)前1d清晨，抽取空腹靜脈血，測(cè)定總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2h血糖(2-hour post-mealbloodglucose，2h BG)水平；記錄患者的術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、激光點(diǎn)數(shù)、術(shù)中出血、電凝止血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、硅油填充、摘除晶狀體、術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼底病變(新生血管、血管閉塞、增生視網(wǎng)膜牽引)。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較兩組患者的一般資料比較，下降組的糖尿病病程、合并黃斑病變患者比例明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的年齡、性別、眼別、高血壓史、黃斑中央凹厚度、玻璃體出血分級(jí)、DR分期、BCVA、眼壓、N1波潛伏期波幅比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較兩組患者的術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較，下降組患者的血清TC、TG、LDL-C、HbA1c明顯高于正常組，HDL-C明顯低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的血清FBG、2h BG水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

2.3兩組患者術(shù)中情況的比較兩組患者的術(shù)中情況比較，兩組的手術(shù)時(shí)間、激光點(diǎn)數(shù)、術(shù)中出血、電凝止血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、硅油填充、摘除晶狀體、術(shù)中發(fā)現(xiàn)新生血管患者比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，下降組術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管閉塞、增生視網(wǎng)膜牽引患者比例明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.4多因素Logistic回歸分析影響患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度變化的因素將上述兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度變化情況(未改變=0，下降=1)作為因變量，采用逐步回歸篩選變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。糖尿病病程>17a(OR=4.526)、合并黃斑病變(OR=4.983)、HbA1c>6.25%(OR=4.283)、血管閉塞(OR=5.216)、增生視網(wǎng)膜牽引(OR=4.765)均是導(dǎo)致PDR患者行玻璃體切除術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度下降的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析影響患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度變化的因素

2.5模型的構(gòu)建將影響PDR患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度的危險(xiǎn)因素納入，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型(圖1)，糖尿病病程>17a為32.79分，合并黃斑病變?yōu)?8.16分，HbA1c>6.25%為30.65分，血管閉塞為41.28分，增生視網(wǎng)膜牽引為35.42分。

圖1 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建。

2.6列線圖預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)采用ROC曲線和校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)列線圖預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確性，ROC曲線下面積為0.860(95%CI：0.816～0.912，P<0.001)，靈敏度、特異度分別為87.43%、92.37%，模型預(yù)測(cè)的區(qū)分度較好；列線圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線的重合度較高，擬合度良好，提示列線圖模型預(yù)測(cè)PDR患者行玻璃體切除術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度下降的準(zhǔn)確性較高，見圖2。

圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確性評(píng)價(jià) A：ROC曲線；B：校準(zhǔn)曲線。

3討論

PDR是糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致DM患者視力喪失的主要原因[10]。PDR的眼底病變特征主要表現(xiàn)為微血管瘤、視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)缺血，導(dǎo)致新生血管形成，還可進(jìn)一步引發(fā)糖尿病性黃斑水腫和糖尿病性黃斑缺血[11]。目前關(guān)于PDR患者眼底損傷的機(jī)制尚未完全明確，有學(xué)者認(rèn)為，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管損傷和修復(fù)失敗是導(dǎo)致PDR患者眼底損傷的重要原因[12]。DR發(fā)病隱匿，病情發(fā)展緩慢，容易被患者忽視，但患病10a后，其眼底病變呈進(jìn)行性發(fā)展，若不及時(shí)進(jìn)行有效的治療，則會(huì)導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，甚至失明[13]。微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)是目前臨床上廣泛用于PDR治療的有效方式，但仍存在醫(yī)源性損傷、術(shù)后并發(fā)玻璃體再積血、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流下降等問題，影響患者的手術(shù)治療效果和視力恢復(fù)[14]。黃斑區(qū)位于視網(wǎng)膜中央，是視力最為敏感的區(qū)域，黃斑區(qū)病變會(huì)導(dǎo)致患者視物變形及視力下降[15]。目前，臨床上關(guān)于PDR玻璃體切除術(shù)后眼部血流變化的研究較少，關(guān)于術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度變化的研究則更為鮮見。因此，本研究探討PDR患者玻璃體切除術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流變化，并分析其變化的影響因素，為提高手術(shù)治療效果、改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量提供更好的科學(xué)依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，173例患者中，有55例患者術(shù)后2wk出現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度下降的情況，表明患者的黃斑區(qū)中央凹處毛細(xì)血管存在明顯丟失、破壞，且拱環(huán)形態(tài)的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重影響。金昱等[16]研究表明，糖尿病病程、合并黃斑病變是影響玻璃體切除術(shù)治療嚴(yán)重PDR患者療效的因素。Liu等[17]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程及DR嚴(yán)重程度與毛細(xì)血管叢深處中心凹旁血管密度有明顯相關(guān)性。在本研究中，糖尿病病程>17a、合并黃斑病變是導(dǎo)致患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度下降的危險(xiǎn)因素，合并黃斑病變可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)黃斑脫離及裂孔，再加上手術(shù)過程中的損傷，可能造成黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)外層細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性凋亡，術(shù)后容易發(fā)生血流密度下降。黃勝等[18]研究結(jié)果表明，糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及容積與HbA1c呈正相關(guān)。王造文等[19]證實(shí)，合并2型糖尿病的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后30d的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度與基線HbA1c水平呈明顯負(fù)相關(guān)。在本研究中，HbA1c>6.25%是導(dǎo)致患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度下降的危險(xiǎn)因素，HbA1c能夠改變紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力，當(dāng)其在體內(nèi)異常升高時(shí)，視網(wǎng)膜處于缺氧狀態(tài)而引起毛細(xì)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致黃斑水腫，術(shù)后容易出現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度下降。彭建軍等[20]研究結(jié)果顯示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管閉塞、增生視網(wǎng)膜牽引是影響康柏西普聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療PDR患者療效及術(shù)后玻璃體再積血的危險(xiǎn)因素。Feng等[21]研究表明，術(shù)后并發(fā)癥與糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)血流密度下降有關(guān)。在本研究中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管閉塞、增生視網(wǎng)膜牽引與患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度下降有關(guān)，術(shù)中增生視網(wǎng)膜牽引被解除后，增生膜往往仍有殘留，導(dǎo)致其周圍視網(wǎng)膜容易發(fā)生水腫，眼底大面積血管閉塞可使視網(wǎng)膜缺血加重，最終導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度下降。

綜上所述，糖尿病病程>17a、合并黃斑病變、HbA1c>6.25%、血管閉塞、增生視網(wǎng)膜牽引均是導(dǎo)致PDR患者行玻璃體切除術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度下降的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建的列線圖模型具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床上PDR患者手術(shù)方案的制定提供參考價(jià)值。