黎映芹 潘衛(wèi)華 丘文芳

518109 深圳市龍華人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州深圳

預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)理人員通過對(duì)患者情況的綜合分析、判斷，提前預(yù)估可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)、有效的護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量與時(shí)效性[1-2]。本次研究則通過臨床對(duì)照試驗(yàn)，探究與比較常規(guī)護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥腦出血患者臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年2月-2021年4月深圳市龍華人民醫(yī)院收治的120例重癥腦出血患者為研究樣本，以隨機(jī)數(shù)表法為分組工具，分成對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男39 例，女21 例；年齡52～76 歲，平 均(65.84±5.32)歲；出血量12～60 mL，平均(33.95±3.86)mL。觀察組男38 例，女22 例；年齡50～77 歲，平均(66.12±5.37)歲；出血量12～60 mL；平均(33.46±3.75)mL。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為腦出血的患者；②資料完整者；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；②合并惡性腫瘤者；③中途退出研究者。

方法：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，密切關(guān)注患者病情與基本生命體征指標(biāo)變化情況，予以患者常規(guī)藥物干預(yù)，定時(shí)清潔與整理病房，保持空氣良好、環(huán)境無(wú)菌，注意保暖，觀察患者有無(wú)不適癥狀。觀察組給予預(yù)見性護(hù)理：①密切觀察：a.觀察患者瞳孔，根據(jù)瞳孔大小、對(duì)稱情況、對(duì)光反應(yīng)情況區(qū)別患者屬于原發(fā)性還是繼發(fā)性損傷，瞳孔有忽小、忽大情況提示有再次出血風(fēng)險(xiǎn)，瞳孔直徑擴(kuò)大尺寸＞6 mm 提示患者小腦幕切跡疝出現(xiàn)，瞳孔不對(duì)稱且伴有光反應(yīng)消失提示患者蛛網(wǎng)膜下腔有出血發(fā)生且累及腦橋，單純的光反應(yīng)消失提示出血損傷患者腦干。觀察患者血壓，對(duì)患者血壓的控制應(yīng)謹(jǐn)慎操作，160/100 mmHg 即為合理，避免血壓迅速下降，可能導(dǎo)致患者腦部缺血，誘發(fā)腦損傷，加重對(duì)腦組織的損傷。b.護(hù)理期間應(yīng)避免血壓大幅度波動(dòng)。c.觀察患者體溫，采用冰袋、冰毯、物理降溫都能夠多種方式控制患者體溫，33～35℃最為適宜，體溫過高會(huì)加速神經(jīng)細(xì)胞損害。d.觀察患者呼吸，幫助患者清理分泌物、測(cè)試呼吸變化情況，持續(xù)低流量吸氧保持呼吸暢通，缺氧患者可通過呼吸道正壓通氣緩解，對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者需定期清理口腔。②具體操作：體溫調(diào)節(jié)中可通過注射生理鹽水(30℃)降溫，必要時(shí)采取人工冬眠手段，配合肌松劑、肌肉震顫方式控制患者。調(diào)節(jié)血壓，以采用多巴胺(生產(chǎn)廠家：亞邦醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32023366，規(guī)格：2 mL∶20 mg)、硝酸甘油(生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)制藥六廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H23021574，規(guī)格：0.5 mg)等藥物手段為主。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)，置管引流血腫配合脫水操作維持患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定。濕化氣道，采用間歇性注射器注入濕化法，使用規(guī)格為20 mL 的注射器，將針頭去掉，沿氣管插管滴入3～5 mL 濕化液，間隔1 h 進(jìn)行1 次。③并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：重度腦出血患者的各項(xiàng)免疫功能、生理功能均有所下降，神經(jīng)反射時(shí)間延長(zhǎng)，因此容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。必須積極主動(dòng)預(yù)防和對(duì)癥處理。具體辦法：a.患者長(zhǎng)期臥床，免疫力下降，可能會(huì)出現(xiàn)壓瘡，護(hù)理人員要協(xié)助患者勤翻身，定期變換姿勢(shì)，同時(shí)對(duì)于受壓位置放棉墊或更換為氣墊床，給予按摩護(hù)理，加速血液循環(huán)。幫助患者做患側(cè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，避免靜脈血栓的形成?；颊叩拇财泛捅蝗煲惨谙辞趽Q，保持整潔、干燥。b.肺部感染是重癥腦出血患者最常見、最致命的并發(fā)癥。必須保證患者呼吸順暢，及時(shí)清理呼吸道的痰液、異物，降低誤吸和感染的可能性?？稍趲椭颊叻頃r(shí)，輕輕拍打其后背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)暈厥患者應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)側(cè)臥，避免舌后墜。對(duì)暈厥患者和痰液濃稠患者，可采用霧化稀釋液痰液。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，定期清潔、消毒病房，勤通風(fēng)消毒殺菌，減少病房?jī)?nèi)的感染源。如果患者發(fā)生呼吸加速、咳嗽有痰、白細(xì)胞升高、體溫升高，則有肺部感染的可能，應(yīng)快速通知醫(yī)生，開展痰培養(yǎng)和用藥治療。c.泌尿感染也是腦出血患者常見的并發(fā)癥之一，必須加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)尿管的管理，以減少尿路感染的發(fā)生。要求護(hù)理人員在導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。對(duì)于長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管的患者應(yīng)定期用呋喃西林沖洗膀胱，每星期最少更換1次導(dǎo)尿管，但是需要注意預(yù)防反復(fù)打開導(dǎo)尿管造成的細(xì)菌入侵。外陰部及男性尿道口應(yīng)定期消毒，適當(dāng)增加喝水量，促進(jìn)排尿，沖洗膀胱，觀察小便的顏色和性狀，若有渾濁、異味應(yīng)及時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)。d.上消化道出血在重癥腦卒中患者中較為常見，但其發(fā)病體制在臨床上尚未完全清晰，護(hù)理人員需要注意保護(hù)患者的消化道，盡量減少應(yīng)用刺激性藥品，控制其辛辣食物的攝入，觀察患者的大便和排泄物顏色、特征，必要時(shí)可做潛血試驗(yàn)，判斷是否有上消化道出血的發(fā)生。對(duì)處于昏迷狀態(tài)下的患者應(yīng)盡早選用鼻飼飲食支持，降低胃酸對(duì)消化系統(tǒng)的傷害，可遵醫(yī)囑給予抑酸藥。假如患者發(fā)生心率加快、腹脹、血壓下降、煩躁不安、意識(shí)障礙加重等癥狀，應(yīng)警惕上消化道出血的發(fā)生。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者護(hù)理前后體溫、收縮壓、顱內(nèi)壓；窒息與死亡發(fā)生率；并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、消化道出血、壓瘡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者體溫、血壓、顱內(nèi)壓比較：觀察組體溫33～36℃比率高于對(duì)照組、＞38℃比率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組收縮壓＜80 mmHg、＞210 mmHg 比率低于對(duì)照組、80～210 mmHg 比率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組顱內(nèi)壓7～20 cmH2O 比率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者體溫、收縮壓、顱內(nèi)壓比較[n(%)]

兩組患者窒息與死亡發(fā)生率比較：觀察組窒息與死亡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者窒息與死亡發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

本文結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)措施的落實(shí)對(duì)于重癥腦出血患者臨床預(yù)后效果有著直接的作用與影響，其中預(yù)見性護(hù)理效果更為明顯，分析原因如下：①調(diào)節(jié)患者體溫、血壓(收縮壓)、顱內(nèi)壓。目前臨床已經(jīng)達(dá)成普遍共識(shí)，亞低溫能夠有效保護(hù)腦血管疾病患者大腦及神經(jīng)系統(tǒng)，亞低溫狀態(tài)下，患者神經(jīng)組織活動(dòng)期間耗氧量降低，可通過腦內(nèi)灌注壓的提高與顱內(nèi)壓的下降，增加腦組織氧含量，阻止因缺氧問題導(dǎo)致的繼發(fā)性神經(jīng)損傷、預(yù)防血管源性腦水腫、加強(qiáng)保護(hù)血腦屏障、減輕神經(jīng)組織炎性反應(yīng)、抑制毒性物質(zhì)的表達(dá)[3-4]。②預(yù)防窒息與并發(fā)癥、降低死亡率。觀察組死亡、窒息、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。從護(hù)理內(nèi)容來(lái)看，針對(duì)重癥腦出血患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均采取了可遇見的護(hù)理干預(yù)措施，如密切觀察患者病情與生命體征情況，根據(jù)變化判斷患者有無(wú)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；并通過壓瘡、肺部感染、尿路感染、消化道出血的預(yù)防，減少影響病情與恢復(fù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，有效降低安全風(fēng)險(xiǎn)[5]。

綜上所述，針對(duì)重癥腦出血患者采取護(hù)理干預(yù)措施是臨床預(yù)后效果的關(guān)鍵影響因素，但與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施效果更佳，可有效改善患者體溫、血壓、顱內(nèi)壓情況，減少死亡與并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)良好臨床預(yù)后。