孔蕊 范穎 姚群

100144 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院婦科，北京

宮頸癌是一種臨床上常見的婦科疾病，屬于惡性腫瘤中的一種，會對患者身心健康以及生活質(zhì)量造成較大的影響。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，該疾病的發(fā)生率逐年攀升，同時有著年輕化的趨勢，因此需要采取有效措施對其進(jìn)行盡早診斷[1]。相關(guān)研究顯示，宮頸癌前病變在轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤前有比較長的癌變期，在此期間提高診斷率，并給予及時有效的治療，能夠有效預(yù)防宮頸癌變，所以提高宮頸癌前病變篩查率顯得尤為重要[2]。通過人乳頭狀瘤病毒(HPV)檢測、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(TCT)、陰道鏡活檢來對宮頸癌進(jìn)行篩查，能夠起到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目標(biāo)[3]。本研究分析了HPV 檢測及TCT 聯(lián)合陰道鏡活檢的臨床價值與作用，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2019年6月-2020年6月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的60 例疑似宮頸癌受檢者作為研究對象。年齡25～65 歲，平均(48.25±1.57)歲；孕次0～4 次；產(chǎn)次0～3 次；主要臨床表現(xiàn)包括性交出血、宮頸息肉、宮頸糜爛、陰道分泌物增加。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有性生活史；②知曉研究并簽署同意書；③無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌病史者；②月經(jīng)期或妊娠期者；③合并其他惡性腫瘤者；④近期服用激素類藥物者；⑤接受過子宮切除術(shù)及宮頸錐切者；⑥近期白帶增多、白帶異味以及月經(jīng)不規(guī)律者。

方法：①HPV 檢測：受檢者在3 d 內(nèi)禁止清洗陰道，禁止使用陰道內(nèi)避孕藥物，24 h 內(nèi)禁止性生活。檢查時，通過窺陰器充分暴露受檢者宮頸，然后利用棉拭子對宮頸口分泌物進(jìn)行擦拭，同時通過宮頸刷在宮頸口單方向旋轉(zhuǎn)4～5 周，以此來獲得更多的宮頸上皮細(xì)胞。隨后在洗脫管的保存液中放置宮頸刷，對洗脫管保存液中的宮頸上皮細(xì)胞通過DNA 提取、雜交、洗膜、顯色、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)擴(kuò)增等步驟進(jìn)行檢測，將檢測結(jié)果分為無HPV 感染(診斷為陰性)、高危型HPV 感染(HPV16 型、HPV18 型)以及其他型HPV感染，HPV 陽性者均進(jìn)行TCT 與陰道鏡活檢。②TCT：根據(jù)國際婦科病理學(xué)會TBS 系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)來對其進(jìn)行分級，檢查方法為新柏氏TCT法，閱片時由專門的病理科醫(yī)師進(jìn)行分析。通過一次性采樣拭子對受檢者宮頸口的分泌物進(jìn)行擦拭，在同一方向?qū)⑹米铀⒃谑軝z者宮頸管內(nèi)旋轉(zhuǎn)4～5 周，然后在保存液中放入拭子刷，對其進(jìn)行離心處理，然后再過濾、制片、染色、封片，最后在顯微鏡下對其進(jìn)行觀察，對宮頸上皮細(xì)胞病變程度進(jìn)行判斷。良性反應(yīng)病變包括輕度、中度、重度炎癥，萎縮、妊娠、放療、宮內(nèi)節(jié)育器等；惡性病變?yōu)轺[狀上皮細(xì)胞包括非典型鱗狀細(xì)胞、上皮細(xì)胞內(nèi)低度病變、上皮細(xì)胞高度病變以及鱗狀細(xì)胞癌；腺上皮細(xì)胞包括腺癌、可疑癌、非典型腺細(xì)胞、其他惡性腫瘤。③陰道鏡檢查及活檢：利用SLC-1000B 電子陰道鏡數(shù)字成像系統(tǒng)(深圳金科威實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))對其進(jìn)行檢查，由專職醫(yī)師實(shí)施。受檢者在檢查前24 h 內(nèi)禁止陰道沖洗、上藥以及性交，然后依次使用3種化學(xué)試劑，分別為氯化鈉注射液、5%醋酸溶液以及復(fù)方碘溶液，根據(jù)先后順序?qū)ζ湔归_陰道鏡檢查。對其轉(zhuǎn)化區(qū)類型進(jìn)行評估，分為Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)(轉(zhuǎn)化區(qū)與病變?nèi)孢吔缥挥趯m頸外口外側(cè))、Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)(轉(zhuǎn)化區(qū)與病變的部分邊界位于宮頸外口的外側(cè)，同時有部分進(jìn)入宮頸管內(nèi))、Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)(轉(zhuǎn)化區(qū)與病變的全部邊界進(jìn)入宮頸管內(nèi)不可見)。鏡下可疑病灶定位活檢根據(jù)宮頸病理與陰道鏡國際聯(lián)盟大會推薦的診斷術(shù)語、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。如果在這過程中未分析有可疑病灶，則取宮頸3、6、9、12 點(diǎn)活檢，標(biāo)本均進(jìn)行病理檢查。

觀察指標(biāo)：觀察HPV 感染與宮頸病變的關(guān)系，同時觀察HPV 及TCT 聯(lián)合陰道鏡活檢的檢測靈敏度與特異性。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

60 例疑似宮頸癌受檢者HPV 檢測結(jié)果：16 型(+)17 例，占比28.33%；18 型(+)6 例，占比為10.00%；16 型、18 型(+)3 例，占比為5.00%；其他型(+)34 例，占比為56.67%。

60 例疑似宮頸癌受檢者病理活檢結(jié)果：正常或者炎癥13 例，占比21.66%；宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ級39 例(其中濕疣樣改變18例)，占比35.00%；CINⅡ級4 例，占比6.67%；CIN Ⅲ級4 例，占比6.67%。宮頸病變占比78.34%，說明宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與HPV感染存在一定的關(guān)聯(lián)性；在宮頸癌病變中，HPV 高危人群所占比例較高。

HPV 及TCT 聯(lián)合陰道鏡活檢的檢測靈敏度與特異性：60 例HPV(+)患者進(jìn)行TCT 檢查，真陽性45例，真陰性10 例，假陰性3 例，靈敏度為95.74%，特異性為92.30%。見表1。

表1 HPV及TCT聯(lián)合陰道鏡活檢的檢測靈敏度與特異性

討 論

在發(fā)展中國家，宮頸癌有著較高的發(fā)病率，其發(fā)病比率僅低于乳腺癌，是一種臨床上最常見的女性生殖道惡性腫瘤[4]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，宮頸癌的發(fā)生存在明顯的地區(qū)差異，我國發(fā)生宮頸癌的主要地區(qū)為中部地區(qū)，其中平原地區(qū)的發(fā)病率低于山區(qū)，城市的發(fā)病率低于農(nóng)村，隨著我國不斷推進(jìn)宮頸癌篩查，其發(fā)病率以及死亡率顯著降低[5]。導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的因素有很多，包括性傳播、病毒感染、過早性生活(＜16歲)、乳頭狀瘤病毒感染、吸煙、經(jīng)濟(jì)狀況低下、免疫缺陷或抑制、口服避孕藥等，其中，乳頭狀瘤病毒感染是最主要的因素[6]。

就目前而言，篩查宮頸癌的方法有很多，包括陰道鏡檢查、HPV 檢查、多點(diǎn)活檢、TCT 以及DNA 檢測等。陰道鏡檢查的主要檢測原理是陰道鏡通過強(qiáng)光源的照射，放大受檢者生殖器官部位上皮以及宮頸陰道部位10～40 倍，然后直接對宮頸陰道部位、生殖器官部位上皮進(jìn)行觀察，能夠有效篩查微小病變，還可針對可疑部位進(jìn)行定位活檢，并提高確診率[7]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，宮頸癌篩查技術(shù)也在不斷更新與進(jìn)步，進(jìn)而導(dǎo)致陰道鏡技術(shù)以及細(xì)胞學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)在不斷變更與改進(jìn)，三階段技術(shù)也隨之健全與完善。不過該技術(shù)依然容易出現(xiàn)漏診與誤診情況。有相關(guān)學(xué)者對170例陰道鏡檢查異常以及細(xì)胞學(xué)檢查高級病變的受檢者進(jìn)行陰道鏡活檢，然后對檢測結(jié)果與宮頸環(huán)形電切術(shù)組織病理診斷展開比較，診斷符合率為70%，該結(jié)果能夠說明病理級別存在低估情況[8]。宮頸浸潤癌主要起源于宮頸的腺上皮與鱗狀上皮，其自然史的早期階段為高危型HPV 感染，會對受檢者宮頸移行區(qū)上皮成熟分化過程進(jìn)行緩慢地破壞，這個過程屬于宮頸癌前病變階段。新鱗柱交界化生上皮的基底細(xì)胞屬于HPV 易感區(qū)域，HPV 病毒在增殖的過程中會因?yàn)樘厥獾牟《镜鞍锥a(chǎn)生組織學(xué)上特征性的子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，而且宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)能夠以醋酸白的形式呈現(xiàn)，所以新的鱗柱交界以及轉(zhuǎn)化區(qū)的可疑部位屬于宮頸活檢標(biāo)本的理想部位[9]。但是在臨床實(shí)踐檢測工作中，并不是所有受檢者都能夠?qū)⒗硐霠顟B(tài)的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)呈現(xiàn)出來，所以陰道鏡檢查時對轉(zhuǎn)化區(qū)進(jìn)行評估屬于重要環(huán)節(jié)，會直接影響所取標(biāo)本的可靠性。除此之外，陰道鏡檢查結(jié)果與主觀因素存在緊密聯(lián)系，工作人員的操作水平?jīng)Q定了陰道鏡檢查結(jié)果的質(zhì)量，所以需要聯(lián)合HPV 及TCT進(jìn)行檢測[10]。

在本次研究中，60 例受檢者均為HPV 感染，其中宮頸病變占比為78.34%，該結(jié)果說明宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與HPV 感染存在一定的關(guān)聯(lián)性，高危HPV 感染者需要密切隨診，如果出現(xiàn)病變情況，則需要及時進(jìn)行相應(yīng)治療。60 例HPV(+)篩查者接受TCT 分層檢查，靈敏度為95.74%，特異性為92.30%，該結(jié)果能夠充分說明在宮頸癌篩查中使用HPV、TCT聯(lián)合陰道鏡活檢能夠有效彌補(bǔ)單一篩查的不足，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，在宮頸癌分層篩查中，聯(lián)合應(yīng)用HPV、TCT 及陰道鏡活檢能夠起到良好的檢測效果，不僅能夠?qū)m頸癌的發(fā)病率降低，同時還能夠?qū)m頸病變的類型、范圍以及程度進(jìn)行及時分析，可提高檢出率，以便對受檢者進(jìn)行及時干預(yù)與治療，值得臨床廣泛應(yīng)用。