王良馨 李杰

257500 山東省東營(yíng)市第五人民醫(yī)院，山東東營(yíng)

隨著生活節(jié)奏的加快及生活壓力的增大，在臨床中有不少中青年女性出現(xiàn)有癥狀的心肌缺血，表現(xiàn)胸痛、心慌、乏力、胸悶等，心電圖有ST-T改變，常使得患者反復(fù)到多家醫(yī)院就醫(yī)，并進(jìn)行各種檢查，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。本研究分析麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療女性有癥狀心肌缺血的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年1月-2020年6月東營(yíng)市第五人民醫(yī)院門(mén)診就診的女性患者80 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。觀察組40 例，年齡28～35 歲，平均(30.13±3.01)歲；病程1 d～3年，平均(2.11±1.32)年；體重45～80 kg，平均(50.34±10.28)kg。對(duì)照組40 例，年齡29～36 歲，平均(30.21±1.43)歲；病程5 d～4年，平均(2.16±1.73)年；體 重46～75 kg，平 均(51.30±11.52)kg。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有心慌、胸悶、胸痛、氣短乏力等癥狀；②心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖有ST-T 缺血改變；③冠狀動(dòng)脈血管成像(冠脈CTA)排除血管明顯狹窄，心肌酶不高；④心電圖均非ST段抬高型改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死、心力衰竭、肝腎功能障礙者；②惡性腫瘤者；③嚴(yán)重精神障礙、自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染；④心臟超聲檢查排查擴(kuò)張性心肌病及先天性心臟病；⑤對(duì)麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾藥物過(guò)敏。

方法：對(duì)照組給予口服美托洛爾緩釋片(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044；規(guī)格：47.5 mg/7 片)，23.75～95 mg/次，1 次/d(根據(jù)心率調(diào)整劑量)，輔酶Q10 片(生產(chǎn)廠家：浙江萬(wàn)晟藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19994099；規(guī)格：10片/板×3板/盒)，1片/次，3次/d，療程3 個(gè)月。觀察組給予口服美托洛爾緩釋片23.75～95 mg/次，1次/d(根據(jù)心率調(diào)整劑量)，尼可地爾(生產(chǎn)廠家：天方藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41024517；規(guī)格：5 mg×24 片)10 mg/次，3 次/d，麝香保心丸(生產(chǎn)廠家：上海和黃藥物有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068；規(guī)格：22.5 mg×42粒)45 mg/次，3次/d。

觀察指標(biāo)：兩組的患者治療前均給予動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖、心臟超聲、心肌酶檢查，血常規(guī)、肝腎功能、冠脈CTA 檢查。(1)治療總有效率：①顯效：心慌、胸悶、胸痛、氣短等癥狀發(fā)生次數(shù)減少＞80%；②有效：癥狀減少50%～80%；③無(wú)效：癥狀發(fā)生次數(shù)減少＜50%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)記錄治療前及治療后心電圖ST 段壓低之和(∑ST)及下降導(dǎo)聯(lián)數(shù)(NST)，24 h 動(dòng) 態(tài)心電圖ST 段壓低幅度與持續(xù)壓低時(shí)間乘積為心電圖心肌缺血總負(fù)荷(TIB)。(3)記錄兩組患者不良反應(yīng)情況，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療總有效率比較：治療后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

兩組患者治療前后心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)改善情況比較：治療后，觀察組和對(duì)照組NST、∑ST、TIB 均好于治療前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)改善情況比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

在臨床中，經(jīng)常有年輕女性患有冠心病且心電圖異常，被稱(chēng)為隱匿性冠心病，是有癥狀的心肌缺血，部分患者可能為早期冠心病?；颊甙Y狀主要表現(xiàn)為心慌、心悸、胸悶、氣短、憋氣、部分陣發(fā)性胸痛，可伴隨乏力、疲勞感，其原因多為冠脈微血管病變，冠狀小動(dòng)脈(500～1 000 μm)、微靜脈(＜500 μm)構(gòu)成微血管網(wǎng)，冠狀動(dòng)脈造影只能看到5%的冠脈，95%的冠脈微循環(huán)血管系無(wú)法顯現(xiàn)[1-2]。2013年ESA 指南重新定義冠心病，包括以前傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、微循環(huán)障礙、冠狀動(dòng)脈痙攣等。易合并微循環(huán)障礙人群：女性、合并糖尿病、PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流或慢血流[3]。其中一部分患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中或心房調(diào)搏術(shù)時(shí)心肌乳酸產(chǎn)生增多，提示心肌缺血。另外微循環(huán)灌注功能障礙，交感神經(jīng)占主導(dǎo)地位的自主神經(jīng)功能失調(diào)，痛覺(jué)閾值降低等，均可導(dǎo)致本病發(fā)生[4]。

目前國(guó)際上對(duì)于缺血性心肌病的發(fā)病機(jī)制提出了新的觀點(diǎn)，即“太陽(yáng)系”新學(xué)說(shuō)，慢性冠狀動(dòng)脈狹窄和心肌缺血之間沒(méi)有直接關(guān)系，因?yàn)楹芏嗷颊叽嬖谛募∪毖淖C據(jù)，但在造影下并沒(méi)有冠狀動(dòng)脈狹窄病變，相反，許多患者的造影提示狹窄可能很?chē)?yán)重，但是生活中卻沒(méi)有胸痛等心肌缺血癥狀。有一部分患者在接受冠狀動(dòng)脈介入治療后，仍然持續(xù)存在缺血癥狀。由此認(rèn)為，缺血性心臟病并非斑塊狹窄這么簡(jiǎn)單，還應(yīng)該全面考慮其他因素，包括自發(fā)性血栓形成，冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、微血管病變及功能異常、內(nèi)皮功能異常和斑塊里的血管新生。除了造影，可以進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，觀察ST 段壓低的時(shí)間、程度、范圍以及心肌灌注顯像的嚴(yán)重性和范圍，可以提供更多的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)信息。在臨床中，除了關(guān)注冠脈血管狹窄，還需要加大關(guān)注探索心肌缺血其他的發(fā)生機(jī)理。為了更好提高治療率，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，正規(guī)的藥物治療同樣可以保護(hù)心肌，改善患者癥狀及提高生活質(zhì)量，心肌細(xì)胞的改善也值得重點(diǎn)關(guān)注，但目前對(duì)微循環(huán)不夠重視，“最后一公里”沒(méi)有改善[5]。

尼可地爾既可以緩解不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀，又能在冠心病再灌注損傷方面起到有效的心肌保護(hù)作用，使患者的遠(yuǎn)期預(yù)后得到明顯改善[6]。尼可地爾是一種類(lèi)硝酸酯化合物，不僅擁有硝酸酯類(lèi)藥物的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，還具有開(kāi)放心臟鉀離子通道和阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子離解的獨(dú)特作用，可持續(xù)增加冠狀動(dòng)脈血流量，抑制冠狀動(dòng)脈痙攣，擴(kuò)張血管時(shí)對(duì)血壓心率均無(wú)明顯影響，并且還有一張血小板聚集的功效，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床治療，其在治療心絞痛、心肌梗死、心力衰竭方面有新的應(yīng)用，且臨床療效已被證實(shí)，可以和單硝酸異山梨酯聯(lián)合應(yīng)用，改善微循環(huán)[7]。部分不能耐受單硝酸異山梨酯患者可單獨(dú)應(yīng)用尼可地爾，可顯著降低冠狀動(dòng)脈血管阻力，無(wú)明顯負(fù)性肌力作用。尼可地爾不良反應(yīng)主要是頭痛、輕度頭暈，極少數(shù)會(huì)有胃腸道反應(yīng)。

麝香保心丸具有芳香溫通，益氣強(qiáng)心、活血化瘀、開(kāi)竅理氣的效果，有多靶點(diǎn)治療的獨(dú)特作用，可改善血管內(nèi)皮功能、抗粥樣硬化、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定易損斑塊、抑制微血栓形成、促血管生成活性，能促進(jìn)治療性血管新生，促進(jìn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖并形成管腔結(jié)構(gòu)，增加心肌血管的密度，最終達(dá)到防治冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的目的[8]。對(duì)心肌、血管、血液都有保護(hù)作用，且抗氧化應(yīng)急、抗炎性反應(yīng)，調(diào)整心肌能力代謝，抗內(nèi)皮損傷，保護(hù)冠脈血管。尤其對(duì)造影提示較大冠脈沒(méi)有問(wèn)題，存在微循環(huán)障礙，早期心肌炎性損壞的微循環(huán)異常療效好[9]。該藥物無(wú)明顯不良反應(yīng)，對(duì)失眠、情緒輕度異常也有緩解作用。但因?yàn)楹绪晗悖瑧言械呐圆灰藨?yīng)用。

麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療中青年女性有癥狀的心肌缺血，治療效果確切良好，可明顯改善患者主觀癥狀，促使心電圖盡快恢復(fù)正常，并且藥物不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣應(yīng)用。