馮德宏

252300 陽(yáng)谷縣中醫(yī)院，山東聊城

輸尿管結(jié)石在臨床中具有較高的發(fā)病率，結(jié)石大部分來自于腎臟，在各種不良情況下也會(huì)導(dǎo)致結(jié)石產(chǎn)生，例如部分梗阻、憩室畸形、術(shù)后異物、感染等，通常情況下，結(jié)石的理化性質(zhì)和腎結(jié)石一樣[1-2]。腎積水、炎癥水腫、結(jié)石梗阻等是輸尿管結(jié)石的主要病理改變。現(xiàn)階段，微創(chuàng)技術(shù)是臨床治療輸尿管結(jié)石的主要手段，其中輸尿管鏡技術(shù)發(fā)揮著十分重要的作用[3]。本文主要探究對(duì)輸尿管結(jié)石患者運(yùn)用輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療的臨床價(jià)值。

資料與方法

選取2018年1月-2019年10月陽(yáng)谷縣中醫(yī)院收治的130 例輸尿管結(jié)石患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各65 例。觀察組男35 例，女30 例；平均年齡(37.26±8.13)歲；平均嵌頓(18.59±4.12)個(gè)月；嵌頓部位：上段13例，中段25例，下段27例。對(duì)照組男33例，女32 例；平均年齡(36.87±7.19)歲；平均嵌頓(18.41±4.22)個(gè)月；嵌頓部位：上段15 例，中段24例，下段26 例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均通過膀胱鏡、超聲及血液檢測(cè)等確診為輸尿管結(jié)石；②該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意；③不合并下尿路梗阻者；④高血壓、糖尿病控制良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病者；②臨床病歷資料不完整者；③凝血功能障礙者；④輸尿管畸形者。

方法：兩組均做好輸尿管鏡手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作，在尿道內(nèi)置入Wolf 8/9.8 輸尿管鏡，通過導(dǎo)絲的引導(dǎo)作用進(jìn)鏡術(shù)側(cè)輸尿管，直到發(fā)現(xiàn)結(jié)石梗阻部位。①觀察組使用輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療：對(duì)灌注的水流進(jìn)行合理調(diào)整或進(jìn)行人工注水，在超聲碎石模式下將結(jié)石擊碎。如果結(jié)石較大，可以先在氣壓彈道模式下進(jìn)行碎石，將結(jié)石擊碎至5 mm 左右時(shí)，再在超聲模式下進(jìn)行清石。②對(duì)照組使用輸尿管鏡聯(lián)合氣道彈壓碎石術(shù)治療：將結(jié)石直接粉碎至＜2 mm。手術(shù)期間如果發(fā)現(xiàn)兩組有息肉，考慮可能為惡變，需要對(duì)患者實(shí)施病理活檢。手術(shù)結(jié)束后留置F5 雙J管，導(dǎo)尿管保留2～5 d，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥支持、抗感染治療。術(shù)后7 d 或28 d 需要復(fù)查尿路平片，對(duì)殘石的排出情況進(jìn)行密切觀察。完全排出結(jié)石后將雙J管取出。

觀察指標(biāo)：比較兩組結(jié)石清除率；比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，常見的并發(fā)癥有輸尿管穿孔、發(fā)熱、血尿；比較兩組生活質(zhì)量改善情況，包括生理功能、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康及總體健康6項(xiàng)內(nèi)容，得分越高生活質(zhì)量越好。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者結(jié)石清除率比較：觀察組結(jié)石清除例數(shù)為63 例，對(duì)照組為51 例，觀察組結(jié)石清除率為96.92%(63/65)，對(duì)照組為78.46%(51/65)，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者生活質(zhì)量比較：治療前，兩組生理功能、活力、社區(qū)功能、情況職業(yè)、精神健康、總體健康評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組各生理功能、活力、社區(qū)功能、情況職業(yè)、精神健康、總體健康評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s，分)

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s，分)

組別 n 生理功能 活力 社會(huì)功能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 65 67.35±11.65 85.65±12.94 58.24±10.84 86.64±11.25 61.54±13.91 88.65±11.28對(duì)照組 65 68.15±11.95 73.75±13.82 57.64±10.64 70.11±12.32 62.17±12.88 74.81±10.85 t 0.386 5.068 0.318 7.988 0.268 7.129 P 0.700 0.000 0.751 0.000 0.789 0.000組別 n 情感職能 精神健康 總體健康治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 65 61.54±13.91 87.37±11.62 48.84±11.62 85.28±11.94 64.68±11.54 88.23±11.77對(duì)照組 65 62.17±12.88 75.71±11.55 47.58±14.35 76.31±13.88 65.49±13.63 75.82±10.37 t 0.268 5.738 0.550 3.950 0.366 6.378 P 0.789 0.000 0.583 0.000 0.715 0.000

討 論

現(xiàn)階段，輸尿管鏡在復(fù)雜性輸尿管結(jié)石治療中發(fā)揮著十分重要的作用。結(jié)石漂移至腎臟是大部分患者手術(shù)失敗的原因[4-5]。結(jié)石嵌頓程度、嵌頓部位、輸尿管近端擴(kuò)張的程度及術(shù)中灌注壓等與結(jié)石的漂移程度具有十分密切的關(guān)系。為了減少結(jié)石向腎盞、腎盂回落，需要采取一定的預(yù)防措施：①使灌注液的壓力盡可能地降低，通過人工注水對(duì)灌注液進(jìn)行緩慢、間斷地推注，從而使鏡下視野的清晰度得到保證；②對(duì)體位進(jìn)行合理調(diào)整，例如采取頭高腳低位，利用結(jié)石自身的重力與逆向的水流對(duì)抗；③鄰近腎盂的情況下，將結(jié)石使用異物鉗拉回遠(yuǎn)端，將結(jié)石使用探針壓向輸尿管壁，再予以碎石[6-7]。相比于彈道，超聲波產(chǎn)生的能量較小，其方向性較好，與息肉直接接觸不容易引起出血，使用負(fù)壓泵進(jìn)行連續(xù)抽吸和沖洗，能夠獲得比較清晰的手術(shù)視野，通過負(fù)壓吸附也會(huì)導(dǎo)致輸尿管近端發(fā)生塌陷，防止結(jié)石出現(xiàn)大幅度的移動(dòng)[8-9]。輸尿管鏡術(shù)中容易出現(xiàn)進(jìn)鏡困難情況，輸尿管壁內(nèi)段狹窄或輸尿管開口粘連的情況比較常見，在此狀況下，成功插入安全導(dǎo)絲是關(guān)鍵，進(jìn)境過程中，操作者需要具備良好的鏡下立體空間感，并對(duì)輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)充分熟悉，嚴(yán)格按照手術(shù)的原則實(shí)施相關(guān)操作，千萬(wàn)不能盲目強(qiáng)行進(jìn)鏡[10-11]。為改善預(yù)后恢復(fù)，術(shù)后需要對(duì)尿液的量、性質(zhì)、顏色等密切觀察；囑患者在術(shù)后6 h 多飲水，一般需要＞2 000 mL，進(jìn)而有利于排出碎石；囑患者攝入新鮮的水果和蔬菜，進(jìn)行24 h制動(dòng)，同時(shí)注意臥床休息，避免傷口發(fā)生出血情況；妥善固定腎造瘺管，防止有扭曲、受壓、牽拉等不良情況出現(xiàn)；引流袋的位置需要比腎盂水平低，引流管需要保持通暢狀態(tài)。下床活動(dòng)過程中需要拿好造瘺袋，防止脫出；密切觀察造瘺管周圍的敷料，如果有漏尿、潮濕等不良情況出現(xiàn)，需要警惕造瘺管是否被碎石或血塊堵塞，可以對(duì)管道進(jìn)行從上而下的擠捏，如果沒有效果，需要使用注射器抽吸生理鹽水20 mL，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗。除此之外，還需要積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：結(jié)束手術(shù)后會(huì)有少量的流血情況存在，1～3 d內(nèi)出血量會(huì)逐漸減少，如果呈現(xiàn)為鮮紅色的引流液，且量比較多，則需要囑患者臥床休息，同時(shí)將腎造瘺管關(guān)閉10 min，進(jìn)而升高腎內(nèi)壓，實(shí)現(xiàn)止血的作用，如果出血比較嚴(yán)重，則需要協(xié)助醫(yī)師立即進(jìn)行手術(shù)止血治療；術(shù)后需要給予患者針對(duì)性的抗生素抗感染治療，并囑患者增加飲水量。

本文通過探究對(duì)輸尿管結(jié)石患者運(yùn)用輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。在輸尿管結(jié)石治療中，使用輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)：相比于氣壓彈道，結(jié)石不容易上行漂移，可以減少再次治療的次數(shù)；縮短術(shù)后殘石的排出時(shí)間，使殘石導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)降低，術(shù)后早期可以將雙J管拔除，使患者由于長(zhǎng)時(shí)間留置雙J管導(dǎo)致的并發(fā)癥減輕；如果結(jié)石有息肉包裹，手術(shù)期間可以減輕對(duì)息肉的刺激，減少出血情況的發(fā)生；對(duì)于較大的結(jié)石，在處理過程中存在一定的優(yōu)勢(shì)，可以減輕碎石對(duì)操作空間和視野產(chǎn)生的影響，獲得較高的清石效果[12-13]；治療后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均較高，分析原因主要為通過超聲的引導(dǎo)，在輸尿管內(nèi)碎石塊清除的效率較高，能夠使器械反復(fù)操作導(dǎo)致的尿路損傷減輕，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)輸尿管結(jié)石患者運(yùn)用輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療，可以提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使其生活質(zhì)量得到明顯改善。