吳倩希 曾艷華 金秀 王剛 袁明啟(通信作者)

650300 安寧市人民醫(yī)院1，云南安寧

650302 云南昆鋼醫(yī)院2，云南安寧

受外力作用導(dǎo)致頭部軟組織受損、腦組織損傷以及股骨骨折是導(dǎo)致顱腦外傷的主要原因，可分為原發(fā)性損傷以及繼發(fā)性損傷。近年來，顱腦外傷在我國的發(fā)生率較高，是導(dǎo)致殘疾和死亡的主要原因。顱腦外傷患者的病情復(fù)雜多樣，進(jìn)展較快，如果沒有及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良后果，影響患者康復(fù)。于ICU 中接受治療的顱腦外傷患者除承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)外，還要遭受疼痛的困擾[1]。劇烈的疼痛不僅會(huì)升高患者對(duì)治療的抵抗性，加劇患者痛苦，還容易引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而造成腦功能損傷，對(duì)患者的治療康復(fù)與預(yù)后十分不利[2]。因此，在臨床中針對(duì)ICU顱腦外傷患者采取恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療十分有必要，其不僅能緩解患者不適感，還能保護(hù)患者的腦功能。本研究分析右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)ICU 顱腦外傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年7月-2020年5月安寧市人民醫(yī)院ICU 收治的100 例顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各50例。試驗(yàn)組男25例，女25例；年齡24～62 歲，平均(36.43±3.48)歲。對(duì)照組男28 例，女22 例；年齡23～64 歲，平均(39.36±4.32)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷符合急性重型顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器疾病及肝、腎功能不全；②合并腦部器質(zhì)性病變；③臨床資料不全；④妊娠期及哺乳期女性[3]。

方法：兩組患者進(jìn)入ICU 后，對(duì)其生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)照組給予咪達(dá)唑侖與瑞芬太尼聯(lián)合治療，咪達(dá)唑侖首次泵入劑量為0.05 mg/(kg·h)；然后將瑞芬太尼緩慢推注至患者呼吸與心率加速消失、肌張力降低，最后持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖0.03～0.20 mg/(kg·h)[4]。試驗(yàn)組給予右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行治療，右美托咪定10 min靜脈泵入，首次用量為1.0 μg/kg，然后將瑞芬太尼緩慢推注至患者呼吸與心率加速消失、肌張力降低，最后持續(xù)泵入右美托咪定0.30～0.60 μg/(kg·h)和1.0 μg/(kg·h)，并根據(jù)患者臨床癥狀調(diào)整用藥濃度[5]。

觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，包括自醒時(shí)間、Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表(RASS)評(píng)分及發(fā)作時(shí)間；記錄并對(duì)比兩組患者用藥前、用藥后6 h 生命體征指標(biāo)情況，包括心率、收縮壓及呼吸頻率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較：試驗(yàn)組自醒時(shí)間、發(fā)作時(shí)間均短于對(duì)照組，RASS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較(±s)

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較(±s)

組別 n 自醒時(shí)間(min) RASS評(píng)分(分) 發(fā)作時(shí)間(min)試驗(yàn)組 50 12.34±8.47-2.96±0.24 26.13±5.24對(duì)照組 50 63.27±9.32-1.31±0.47 39.72±7.32 t 28.595 8 22.108 4 10.674 7 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0

兩組患者用藥前后生命體征比較：用藥前，兩組心率、收縮壓、呼吸頻率指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。用藥后6 h，兩組心率均有所下降，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組收縮壓水平、呼吸頻率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者用藥前后生命體征指標(biāo)情況比較(±s)

表2 兩組患者用藥前后生命體征指標(biāo)情況比較(±s)

組別 n 心率(次/min) 收縮壓(mmHg) 呼吸頻率(次/min)用藥前 用藥后6 h 用藥前 用藥后6 h 用藥前 用藥后6 h試驗(yàn)組 60 118.32±4.73 87.32±9.84 132.42±11.23 102.27±5.32 25.47±1.71 16.26±1.35對(duì)照組 60 117.54±5.62 88.37±10.24 134.54±11.46 119.14±6.27 25.64±1.64 22.34±1.96 t 0.822 5 0.522 8 1.023 5 14.507 0 0.555 8 18.064 4 P 0.412 4 0.602 3 0.308 2 0.000 0 0.5794 0.000 0

討 論

頭部在外力作用下產(chǎn)生損傷稱之為顱腦外傷，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)、語言、感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，以嘔吐、頭痛為主要臨床癥狀。近年來，顱腦外傷的發(fā)病率逐年升高，在全身各部位損傷中占18%～25%，是較常見的外部損傷之一[6]。ICU 顱腦外傷患者的病情普遍較為危急，治療困難，而且患者因損傷多伴有躁動(dòng)、焦慮及疼痛等臨床表現(xiàn)，會(huì)進(jìn)一步增加治療難度。此類臨床癥狀會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)造成進(jìn)一步損害，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，而劇烈疼痛也容易激發(fā)患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，甚至造成腦損傷，提高致殘率及死亡率。因此，在治療ICU 顱腦外傷患者時(shí)，必須及時(shí)對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，保證患者處于相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，使患者循環(huán)及呼吸系統(tǒng)能夠正常運(yùn)行，減弱患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而提高治療效果。

ICU 顱腦外傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中最常用的藥物為咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼、右美托咪定[7]。米達(dá)唑侖雖然具有良好的鎮(zhèn)靜效果，作用時(shí)間長達(dá)6 h，對(duì)患者不會(huì)產(chǎn)生明顯的呼吸抑制，但是該藥物的缺陷也非常明顯，一方面米達(dá)唑侖雖然鎮(zhèn)靜效果良好，但不具備明顯的鎮(zhèn)痛效果，另一方面該藥物具有抗焦慮作用，會(huì)使患者過長時(shí)間處于非快動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，這對(duì)于ICU 顱腦外傷患者十分不利。瑞芬太尼是一種與嗎啡作用機(jī)制類似的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的60～80 倍。該藥物通過靜脈輸入機(jī)體后，在1 min 內(nèi)就可在組織及血液中水解，起效較快，但持續(xù)時(shí)間較短。同時(shí)，瑞芬太尼容易激發(fā)患者的過敏性痛覺反應(yīng)，造成不良影響。而右美托咪定是一種新型的腎上腺受體激動(dòng)劑，其在陣痛的同時(shí)還具有一定的抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，又因其能夠抑制交感神經(jīng)產(chǎn)生特殊的藥理作用，在一定程度上使患者保持在類似睡眠的可喚醒狀態(tài)。右美托咪定雖然具有陣痛持續(xù)時(shí)間長、鎮(zhèn)靜效果佳、緩解呼吸抑制的優(yōu)點(diǎn)，但是其鎮(zhèn)痛效果不明顯，且對(duì)患者血壓影響較大。右美托咪定在使用時(shí)會(huì)對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)造成一定影響，尤其是心血管系統(tǒng)，因?yàn)楫?dāng)快速輸注右美托咪定時(shí)血管平滑肌中的腎上腺素受體會(huì)被激動(dòng)，從而促使血管收縮，造成血壓升高，而當(dāng)延髓血管舒縮中樞的受體被激活后，又會(huì)抑制中樞腎上腺素的釋放，從而造成血下降，心率減慢。此類問題可通過避免快速輸注右美托咪定規(guī)避，一旦出現(xiàn)上述問題，應(yīng)立刻停止輸注，并以阿托品藥物進(jìn)行糾正。因此，右美托咪定與瑞芬太尼聯(lián)合用藥，不僅能夠提高用藥安全性與穩(wěn)定性，還能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，控制患者對(duì)藥物的依賴性，具有顯著的預(yù)后效果。

如本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組自醒時(shí)間、發(fā)作時(shí)間均短于對(duì)照組，RASS 評(píng)分低于對(duì)照組，收縮壓水平、呼吸頻率均低于對(duì)照組，結(jié)果表明右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在ICU 顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中的效果顯著。

綜上所述，在ICU 顱腦外傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定與瑞芬太尼效果更佳，可使患者更快清醒與恢復(fù)，且對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用較小，從而縮短患者住院時(shí)間，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。