劉會(huì)怡 王飛 汪亮(通信作者)

436000 鄂州市第三醫(yī)院外科1，湖北鄂州

436000 鄂州市中心醫(yī)院骨科2，湖北鄂州

髖臼骨折在骨盆骨折中較多見，常因高處墜落、車禍等高能量損傷而致，患者創(chuàng)傷具有復(fù)雜性，往往伴有髖關(guān)節(jié)脫位[1]。針對(duì)該病臨床主要采取一期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但因手術(shù)療效較差、延誤治療等因素極易增加繼發(fā)性創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高達(dá)12%～67%，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大威脅[2-3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有效的治療措施，具有良好的臨床效果，但針對(duì)該治療措施的中遠(yuǎn)期療效仍具有一定爭議。鑒于此，本研究對(duì)髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年1月鄂州市第三醫(yī)院收治的56 例髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，依據(jù)不同治療方式分為對(duì)照組與研究組，各28 例。對(duì)照組男15 例，女13 例；年齡27～69 歲，平均(47.26±3.15)歲。研究組男16 例，女12 例；年齡25～68 歲，平均(47.15±3.18)歲。兩組間臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性疾病者；②對(duì)本研究知情同意；③臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙者；②中途退出者；③合并惡性腫瘤者。

方法：對(duì)照組采取保守治療，予以止痛、抗炎藥物，并開展局部康復(fù)鍛煉。研究組給予人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前行各項(xiàng)檢查，協(xié)助患者取側(cè)臥位，給予全身麻醉。采取髖后入路(髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口)，清除異位骨化組織與增生的關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖臼與股骨頭，予以股骨頸常規(guī)截骨。暴露髖臼周緣、內(nèi)壁周圍及下方“馬蹄窩”，探查骨折愈合情況及骨缺損狀況，置入型號(hào)適宜的人工髖臼，使用骨水泥固定，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及對(duì)合關(guān)系，置入引流管，縫合創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)給予抗生素，積極預(yù)防深靜脈血栓產(chǎn)生。術(shù)后1 d引流量＜50 mL即可移除引流管，并適當(dāng)開展康復(fù)鍛煉，術(shù)后3 d 根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重鍛煉，常規(guī)給予影像學(xué)檢查，探查髖關(guān)節(jié)功能。

觀察指標(biāo)與療效判定：①于治療1、3、6、12 個(gè)月使用Harris 評(píng)分分析髖關(guān)節(jié)功能，包含4 個(gè)維度，即疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體畸形，評(píng)分為百分制，分值與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[4]。②臨床效果分為顯效、有效、無效，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分＞90分為顯效；髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分70～89分為有效；尚未達(dá)到上述指標(biāo)為無效。③生活質(zhì)量，使用生存質(zhì)量測(cè)定量表(SF-36)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者Harris 評(píng)分比較：研究組治療后1、3、6、12 個(gè)月Harris 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者Harris評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者Harris評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月 治療6個(gè)月 治療12個(gè)月對(duì)照組 28 67.45±4.67 74.15±4.37 79.58±4.25 84.14±3.12研究組 28 73.68±4.38 79.58±3.94 83.67±4.11 93.67±3.28 t 5.149 4.883 3.661 11.140 P 0.001 0.001 0.001 0.001

兩組患者臨床療效比較：研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較：研究組治療后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 生理功能 生理職能 軀體疼痛 一般健康狀況 精力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康對(duì)照組 28 72.41±3.78 73.68±4.27 70.65±3.67 76.03±3.64 74.23±3.15 77.65±3.54 75.68±3.41 73.58±3.47研究組 28 87.44±2.64 87.82±3.65 85.67±3.72 88.21±3.22 85.67±3.27 88.36±3.15 87.26±3.14 87.68±3.09 t 17.250 13.320 16.354 13.262 13.332 11.960 13.219 16.058 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

討 論

髖臼骨折臨床較常見，通常是因高能量損傷而致，一期治療通常采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。但該類患者常伴有臟器損傷，創(chuàng)傷后入住ICU，病情平穩(wěn)后開展骨科手術(shù)，因手術(shù)效果差、延誤治療，易增加繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。該類患者影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄消失、關(guān)節(jié)劇烈疼痛、活動(dòng)受限等，對(duì)生活質(zhì)量造成極大的威脅，均存在關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征，可給予關(guān)節(jié)融合等治療。

髖臼骨折患者繼發(fā)創(chuàng)傷小關(guān)節(jié)炎的原因有以下幾點(diǎn)：①骨折后至開展內(nèi)固定外科手術(shù)的間隔時(shí)間較長，往往超過14 d，該類患者骨折愈合能力低下，極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨壞死，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、囊性變。②后側(cè)入路治療對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致臀上動(dòng)脈、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支受損，增加股骨頭脫位、股骨頭壞死及骨折端營養(yǎng)供給障礙等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而加大創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。③髖臼骨折端復(fù)位不佳，例如軟骨臺(tái)階≥2 mm 或成角≥15°、骨折端位移≥3 mm 等，因復(fù)位不良導(dǎo)致骨折愈合不佳極易對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成磨損，從而出現(xiàn)骨及軟骨壞死，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[8-9]。

本文研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、臨床療效均高于對(duì)照組。髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可給予藥物治療、理療等保守治療，均能緩解疼痛癥狀，但難以緩解髖關(guān)節(jié)功能異常狀況。予以該類患者開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有良好的臨床效果，該方式能降低瘢痕組織增生、異位骨化等，且能減少畸形愈合、骨不連等不良反應(yīng)，有助于提升假體穩(wěn)定性，避免感染風(fēng)險(xiǎn)，從而提升手術(shù)效果，改善中遠(yuǎn)期預(yù)后。但該類患者術(shù)中處理難度較大，需積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，檢查各項(xiàng)炎性指標(biāo)、貧血程度及白蛋白水平，并在術(shù)中觀察術(shù)區(qū)軟組織及內(nèi)固定周圍炎性反應(yīng)狀況，若存在軟組織炎性破壞，需給予病理切片檢查。掌握手術(shù)禁忌證，即存在活動(dòng)性感染、全身狀況較差及心肺等重要臟器嚴(yán)重合并癥的患者不適合行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

此外，患者病情不同，所采用的手術(shù)方式不同，也會(huì)給患者帶來不同程度的風(fēng)險(xiǎn)，而合理規(guī)劃手術(shù)切口，正確的手術(shù)入路有助于手術(shù)的順利開展，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，避免感染的發(fā)生，為此術(shù)前給予影像學(xué)檢查尤為重要，需對(duì)手術(shù)操作方案開展全面的評(píng)估。內(nèi)固定對(duì)髖臼前方或后方假體的安置存在影響，需將內(nèi)固定物取出。針對(duì)伴有并發(fā)癥的患者(例如骨不連、骨缺損、異位骨化、骨折嚴(yán)重畸形愈合等)，需首先針對(duì)其并發(fā)癥狀況開展相應(yīng)的處理，例如重建骨結(jié)構(gòu)、清除骨化物等，再根據(jù)其骨折部位選擇正確的手術(shù)入路。后入路具有在同一切口去除內(nèi)固定、處理合并后方缺失的髖臼等優(yōu)勢(shì)，但其極易損傷坐骨神經(jīng)，在瘢痕中暴露，若髖關(guān)節(jié)不能脫位，截骨會(huì)存在困難，對(duì)于髖關(guān)節(jié)屈曲畸形或髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不良等狀況，增加手術(shù)難度；前入路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能有效減輕坐骨神經(jīng)受損，在初次置換時(shí)，髖關(guān)節(jié)不脫位也可進(jìn)行截骨，髖關(guān)節(jié)屈曲畸形的患者，可給予前方軟組織松解等，但前入路不能處理后方的內(nèi)固定。有臨床研究顯示，臨床髖臼骨折患者以髖臼后壁+后柱缺損較多見，因此后入路更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，針對(duì)髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療具有積極意義，中遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果顯著；但本研究也存在一定不足，即抽取研究樣本較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，在日后臨床工作中需擴(kuò)大樣本量、完善研究設(shè)計(jì)等，明確人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的中遠(yuǎn)期療效，以便為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。