李伊敏 張镕宇 柳娟 張志堅(jiān) 盧艷嫻 賴穎君

(東莞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東 東莞 523981)

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提高及胃癌篩查的及時(shí)，早期胃癌檢出率不斷增加〔1〕。早期胃癌主要是指無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、大小和范圍，癌組織僅局限于黏膜或黏膜下層的惡性腫瘤〔2，3〕。及時(shí)有效的診斷和治療早期胃癌對提高患者生存質(zhì)量及生存率尤為重要。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療早期胃癌患者恢復(fù)慢，且創(chuàng)傷大〔4〕。隨著內(nèi)鏡下手術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用于早期胃癌獲得良好效果，而目前關(guān)于胃鏡下手術(shù)主要有內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)兩種，但二者效果仍存在爭議〔5，6〕。本研究旨在探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對老年早期胃癌的治療效果及對糖類抗原(CA)199、癌胚抗原(CEA)和CA125水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇東莞市人民醫(yī)院于2016年1月至2021年1月收治的老年早期胃癌患者86例，依據(jù)手術(shù)方法分為觀察組與對照組各43例。觀察組男28例，女15例；年齡65～76歲，平均(70.45±3.28)歲；病灶直徑1～5 cm，平均(3.02±0.87)cm；TNM分期：Ⅰa期32例，Ⅰb期11例。對照組男26例，女17例；年齡65～78歲，平均(70.92±3.34)歲；病灶直徑1～4 cm，平均(2.89±0.83)cm；TNM分期：Ⅰa期31例，Ⅰb期12例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡及病理學(xué)證實(shí)為早期胃癌；(2)TNM分期Ⅰa～Ⅰb期；(3)年齡≥65歲；(4)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)中晚期胃癌或其他惡性腫瘤者；(3)重要臟器功能異常者；(4)精神疾病者；(5)內(nèi)鏡下手術(shù)禁忌者。

1.2方法 兩組術(shù)前完善常規(guī)檢查，禁水、禁食8 h，術(shù)前20 min口服10 ml 2%利多卡因膠漿表面麻醉，建立靜脈通道，靜脈注射2.0～2.5 mg/kg丙泊酚麻醉，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，維持患者生命體征穩(wěn)定。對照組：采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，于患者病灶處周邊黏膜下注射腎上腺素及靛胭紫混合液1∶10 000，使患者病灶隆起，病灶采用圈套器圈套電凝切除，若1次切除困難，則行多次切割病灶。觀察組：采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，于患者病灶周邊0.5 cm處電凝標(biāo)記，于患者黏膜下注射腎上腺素及靛胭紫混合液1∶10 000，使患者病灶隆起，沿標(biāo)記點(diǎn)采用鉤刀外側(cè)緣環(huán)形切開，再沿黏膜下層采用IT刀剝離，剝離過程中反復(fù)黏膜下注射，且確保剝離層次位于黏膜下層。而其中術(shù)中出血采用上鈦夾、電凝燒灼、氫離子血漿凝固等方式，采用甲醛固定手術(shù)標(biāo)本后病檢。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組手術(shù)指標(biāo)變化，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；(2)觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括出血、穿孔、感染；(3)觀察兩組完全切除率和治愈性切除率變化，其中以患者病灶被完全切除且未發(fā)現(xiàn)基底部和切緣存在腫瘤細(xì)胞患者比率為完全切除率，以患者病灶完全切除且符合《日本胃癌治療指南》中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)；(4)觀察兩組血清CA199、CEA和CA125水平變化，采集患者術(shù)前和術(shù)后1個月5 ml外周靜脈血，2 000 r/min離心10 min，收集血清，采用放射免疫法測定血清CA199、CEA和CA125水平；(5)觀察兩組生存質(zhì)量變化，采用卡氏功能狀態(tài)(KPS)評分評價(jià)，評分0～100分，評分越高生存質(zhì)量越好；(6)觀察兩組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出血2例，穿孔1例，感染1例；對照組術(shù)后出現(xiàn)出血5例，穿孔3例，感染3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥(9.30%)少于對照組(25.58%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)章義(χ2=3.957,P<0.05)。

2.3兩組完全切除率和治愈性切除率比較 觀察組完全切除率和治愈性切除率〔41例(95.35%)、37例(86.05%)〕高于對照組〔34例(79.07%)、29例(67.44%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組血清CA199、CEA和CA125水平比較 兩組術(shù)后1個月血清CA199、CEA和CA125水平顯著低于術(shù)前(P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清CA199、CEA和CA125水平比較

2.5兩組KPS評分比較 術(shù)前，觀察組與對照組KPS評分〔(74.25±2.81)分、(74.73±2.90)分〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.780，P<0.05)。兩組術(shù)后6個月顯著高于術(shù)前(P<0.05)；且觀察組〔(87.98±3.54)分〕高于對照組〔(82.17±2.36)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.955，P<0.05)。

2.6兩組復(fù)發(fā)率比較 觀察組與對照組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率〔1例(2.33%)、3例(6.98%)〕比較無明顯差異(χ2=0.262,P>0.05)。

3 討 論

臨床調(diào)查顯示，80%左右早期胃癌患者無明顯癥狀，少數(shù)患者即使有癥狀通常是一些非典型癥狀，如腹部不適、食欲不振等，但很容易同胃潰瘍、胃炎等相混淆〔7〕。早期胃癌患者預(yù)后良好，調(diào)查發(fā)現(xiàn)5年存活率超過90%，而其中進(jìn)展期胃癌5年存活率僅15%左右〔8〕。目前，胃鏡檢查是國際上公認(rèn)的診斷早期胃癌的最有效方法，隨著共聚焦內(nèi)鏡、窄帶成像、放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡等技術(shù)的不斷研究，明顯提高了早期胃癌的診斷率〔9～11〕。早期診斷和治療胃癌成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其成為治療早期胃癌的主要手段，與傳統(tǒng)根治性手術(shù)對比，采用內(nèi)鏡下手術(shù)具有醫(yī)療費(fèi)用低、術(shù)后轉(zhuǎn)歸快及創(chuàng)傷小等特點(diǎn)〔12,13〕。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)屬一種微創(chuàng)技術(shù)，主要是由內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展而來，該方法不僅能夠獲得與外科手術(shù)相似的手術(shù)效果，且在很大程度上擴(kuò)大了內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)還能一次性完整切除早期胃癌，并降低癌組織殘留率和復(fù)發(fā)率〔14～17〕。本研究表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療可降低術(shù)中出血量，且手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，分析其原因可能是由于黏膜剝離術(shù)應(yīng)用腎上腺素可收縮毛細(xì)血管，降低術(shù)中出血量；加之術(shù)中不斷止血操作也可降低出血量；而黏膜切除術(shù)術(shù)中出血次數(shù)少，且有些患者需多次切除，故而導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。本研究表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥，分析其原因可能是由于反復(fù)切除導(dǎo)致創(chuàng)面深度增加，且電凝切除會損傷固有基層，從而增加術(shù)后并發(fā)癥。此外，本研究表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)近遠(yuǎn)期療效良好；且可降低復(fù)發(fā)率。

腫瘤標(biāo)志物主要是腫瘤細(xì)胞在發(fā)生和增殖過程中產(chǎn)生的某些生化物質(zhì)，主要包括酶類、糖類及蛋白質(zhì)類等腫瘤標(biāo)志物〔18〕。血清CA199、CEA和CA125作為重要的腫瘤標(biāo)志物用于惡性腫瘤的診斷及療效和預(yù)后評價(jià)具有重要意義。CA199是黏蛋白型的一種糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，其在多種惡性腫瘤中高表達(dá)〔19〕。CEA是人類胚胎抗原特異性的一種酸性蛋白，在消化道惡性腫瘤中廣泛檢測，研究發(fā)現(xiàn)其在胃癌中高表達(dá)〔20〕。CA125是大分子多聚糖蛋白，研究表明，胃癌患者血清CA125水平高于健康體檢者〔21〕。本研究表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可明顯降低早期胃癌患者血清CA199、CEA和CA125水平。

綜上，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對老年早期胃癌患者療效良好，術(shù)后并發(fā)癥少，可降低血清CA199、CEA和CA125水平，提高患者生存質(zhì)量，并降低復(fù)發(fā)。