金新天 王強(qiáng) 王俊榮 陳健 陳文慶 劉剛

(吉林省腫瘤醫(yī)院 1胸部腫瘤外三科，吉林 長春 130000；2介入科)

食管癌是常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量和身心健康〔1，2〕。我國食管癌以鱗癌為主，臨床調(diào)查顯示其約占食管惡性腫瘤95%〔3〕。目前，針對食管癌患者仍以手術(shù)切除為主，但食管癌根治術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，且圍術(shù)期并發(fā)癥較多，即使手術(shù)方式的改變，但其5年生存率仍不高〔4，5〕。術(shù)后一些常見并發(fā)癥，如胸內(nèi)吻合口瘺、胃食管反流等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔6〕。因此，預(yù)防食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺方法尤為重要。本研究旨在探討重建賁門、胃底、His角預(yù)防食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自吉林省腫瘤醫(yī)院胸外科于2016年9月至2019年9月行食管癌手術(shù)患者80例，按照不同方法分為兩組各40例。觀察組男35例，女5例；年齡46～75歲，平均(60.83±6.57)歲；體重指數(shù)18～27 kg/m2，平均(22.78±1.96)kg/m2；國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期11例。對照組男36例，女4例；年齡49～74歲，平均(60.51±7.84)歲；體重指數(shù)19～26 kg/m2，平均(22.89±1.93)kg/m2；UICC分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照UICC 2017年(第8版)分期為Ⅰ～Ⅲ期食管癌患者；(2)術(shù)前排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)接受Ivor-Lewis根治性手術(shù)，包括食管次全切術(shù)及胸腹二野淋巴結(jié)清掃；(4)病理確診為鱗癌、腺癌及腺鱗癌；(5)術(shù)后隨訪至死亡或至少1年；(6)腫瘤位置為胸中段或胸下段食管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)姑息性手術(shù)，如殘端病理檢查見癌、腫瘤或淋巴結(jié)術(shù)中殘留或術(shù)中置銀夾標(biāo)記等；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)淋巴結(jié)清掃范圍不夠；(4)腫瘤位置為胸中、下段以外食管；(5)術(shù)前行放化療者；(6)既往接受胃大部切除手術(shù)者。

1.2方法 對照組：開腹游離胃并清掃腹野淋巴結(jié)，開胸后游離食管及清掃胸野淋巴結(jié)，提胃入胸腔，切斷食管及賁門，制作管胃，寬度4～5 cm。移除食管及腫瘤組織，于胃底最高處與食管端用吻合器機(jī)械吻合。 觀察組：行管胃+重建賁門、胃底、His角，術(shù)中游離胃及食管、清掃腹野及胸野淋巴結(jié)。提胃入胸腔，切斷食管及賁門，制作管胃，寬度4～5 cm。于胃后壁距胃底4 cm處，與食管端用吻合器機(jī)械吻合，同時將食管及胃漿肌層圍繞吻合口間斷包埋7～9針，縫合深度達(dá)黏膜下層(相當(dāng)于重建賁門)。于胃底最高點懸吊2～3針于縱隔胸膜(相當(dāng)于重建胃底)。至此，在胸腔內(nèi)，食管旁形成新的“胃底”，且高于吻合口約3 cm，也使得食管-胃連接部形成新的銳角，即重建His角。 圍術(shù)期處理：患者術(shù)前輔助檢查、呼吸道及消化道準(zhǔn)備相同。所有患者術(shù)前置胃管胃腸減壓，術(shù)中留置十二指腸營養(yǎng)管，待排氣后開始經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第7天后復(fù)查食管泛影葡胺造影，若無吻合口瘺，胸胃排空良好即進(jìn)少量流質(zhì)飲食，待胃腸功能恢復(fù)即拔除胃管并過渡到正常飲食，一般情況良好的患者辦理出院。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組術(shù)后1個月內(nèi)吻合口瘺發(fā)生情況；(2)觀察兩組術(shù)后1、6、12個月反流癥狀發(fā)生情況，主要包括燒心、吞咽疼痛和反酸；(3)觀察兩組術(shù)后1、6、12個月胃鏡及消化道造影情況，包括黏膜潰瘍和黏膜糜爛；(4)所有食管癌患者入院治療后進(jìn)行持續(xù)隨訪，隨訪手段主要采用門診復(fù)查、電話及微信等，以食管癌患者失訪或死亡為隨訪終點，隨訪終點至2020年10月，記錄患者無進(jìn)展生存期(PFS)和總體生存期(OS)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后1個月胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率比較觀察組術(shù)后1個月吻合口瘺發(fā)生率(0.00%)低于對照組(5.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.413,P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后1、6、12個月反流癥狀發(fā)生情況比較 觀察組與對照組術(shù)后1個月反流癥狀發(fā)生率〔2例(5.00%)、5例(12.50%)〕無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.626,P>0.05)；觀察組術(shù)后6個月和12個月〔3例(7.50%)、3例(7.50%)〕低于對照組〔10例(25.00%)、12例(30.00%)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.501、6.646,均P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后1、6、12個月胃鏡及消化道造影比較 兩組術(shù)后1、6、12個月黏膜潰瘍和黏膜糜爛發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.4兩組PFS和OS比較 觀察組PFS和OS〔(20.18±4.32)、(29.98±5.46)個月〕長于對照組〔(16.73±3.25)、(23.72±4.80)個月〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.036、5.446，均P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后1、6、12個月消化道造影比較〔n(%),n=40〕

3 討 論

食管癌作為常見的一種惡性腫瘤，其中以手術(shù)為主的綜合治療是其主要治療手段〔7～9〕。食管癌切除術(shù)后食管-胃胸內(nèi)吻合瘺是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示其發(fā)生率為3%～5%，而其病死率高達(dá)50%〔10～12〕?？蓪?dǎo)致難以控制的中毒性休克、胸腔感染，是影響患者生存質(zhì)量及圍術(shù)期患者死亡的重要因素〔13～15〕。

胃毗鄰食管，是替代食管最常用的器官，但以往全胃代食管直接將食管殘端與胃相吻合，而其中吻合口由于胃體長度有限而造成張力偏大。隨著研究深入發(fā)現(xiàn)，重建賁門、胃底、His角用于食管癌外科效果良好。重建賁門、胃底和His角，使術(shù)后食管胃吻合口接近術(shù)前正常賁門狀態(tài)，從而提高了抗反流效果；而其中重建的胃底由于具有儲存胃內(nèi)氣體作用，從而降低了術(shù)后嗝氣現(xiàn)象發(fā)生；同時，人工胃底緩沖，接納氣體和食物，胃內(nèi)壓力增高，從而壓迫胃后壁，促使吻合口關(guān)閉，而不會使其反流入食管內(nèi)。本研究表明，重建賁門、胃底、His角可降低反流癥狀發(fā)生，延長患者生存時間。

此外，本研究表明，重建賁門、胃底、His角可降低吻合口瘺發(fā)生。筆者認(rèn)為食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因主要包括：①吻合技術(shù)；②吻合口的張力：需在不影響胃血運基礎(chǔ)上充分游離胃，從而使胃有足夠的長度和食管吻合，以此能夠降低吻合口之張力；③術(shù)后營養(yǎng)狀況：食管癌手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，且術(shù)后需早期給予禁食，故而術(shù)后足夠的營養(yǎng)支持尤為關(guān)鍵；④術(shù)后感染：術(shù)中行胃食管吻合時，食管和胃之內(nèi)容物可能會使胸腔和吻合口局部受污染，導(dǎo)致吻合口愈合受影響，故而需于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期給予足量抗菌藥物，術(shù)后擠壓胸管，確保胸腔負(fù)壓引流通暢，避免出現(xiàn)胸腔積液感染，從而能夠降低吻合口瘺發(fā)生；⑤胃腸減壓：食管癌術(shù)后早期胃腸減壓是影響吻合口愈合的重要因素之一，而術(shù)后確保胃腸減壓管的通暢，且定時抽取胃食管內(nèi)容物，可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生。