黎建明 陳偉榮 黨輝 李彩霞 吳晶梅

(儋州市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，海南 儋州 571700)

偏癱為急性腦梗死最常見后遺癥之一，55%～75%的腦梗死偏癱患者存在不同程度上肢功能障礙〔1，2〕。常規(guī)康復訓練在康復治療師指導下開展，包括被動運動、翻身、坐站、步行等系統(tǒng)性訓練，可在一定程度上促進患者功能恢復，但整體效果仍不盡理想〔3〕。中醫(yī)針灸廣泛應用于腦梗死偏癱，其中頭針叢刺可于針刺作用下及本體刺激過程中促進大腦功能修復，增加大腦血流量，促進神經(jīng)組織修復，從而減輕偏癱肢體肌張力〔4，5〕。此外，鏡像療法為新興的康復治療方法，以往多用于截肢后患肢痛患者，近年來逐漸應用于腦卒中、手外傷等治療中，并取得一定效果〔6〕。目前，臨床上關于鏡像療法聯(lián)合針刺治療腦梗死偏癱已有一定應用〔7〕。本研究首次聯(lián)合鏡像療法、頭針叢刺治療急性腦梗死偏癱，旨在探究其對患者上肢肌張力及事件相關電位的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年3月儋州市人民醫(yī)院94例老年急性腦梗死偏癱患者作為研究對象，隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各47例。兩組年齡、主要照顧者、性別、偏癱側(cè)、體重及病程差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合急性腦梗死診斷標準〔8〕；②單側(cè)肢體偏癱；③發(fā)病前無老年癡呆、顱腦創(chuàng)傷、肢體功能障礙等病史；④患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①精神疾病者；②傳染性疾病者；③惡性腫瘤者；④心肺肝腎等重要臟器嚴重功能障礙者；⑤感染性疾病者；⑥嚴重皮膚病者；⑦腦出血者。

1.3方法 對照組：予以常規(guī)康復訓練：包括①被動運動：運動部位為患側(cè)肢體各關節(jié)及肩胛帶，以不引起患者疼痛為宜，循序漸進方式逐漸增加活動量；②翻身練習：指導患者用健側(cè)肢體進行翻身，隨后協(xié)助患側(cè)翻身，囑咐患者想象患肢用力；③牽張練習：指導患者進行腕關節(jié)及踝關節(jié)背伸練習；④坐站練習：協(xié)助患者平衡坐于床邊，隨后進行坐站練習；⑤站立平衡、步行練習：首先協(xié)助患者進行平衡站立，隨后讓患者獨自保持平衡站立，并協(xié)助患者進行步行鍛煉。以上訓練均應在專業(yè)人員監(jiān)護和指導下進行，5～7次/w，每次運動0.5～1.5 h。

研究組：于對照組基礎上，予以頭針叢刺配合鏡像療法：①頭針叢刺：對患者頭部進行于氏頭部腧穴七區(qū)劃分，取頂前區(qū)(前頂透囟會，其兩旁的通天透承光，正營透目窗)、頂區(qū)〔百會透前頂，與左、右神聰，及再向外左、右各3.3 cm(1寸)向前透刺〕，取直徑0.4 mm毫針對上述穴區(qū)透刺，保持針體與皮膚呈15°，深度至帽狀腱膜下，進針約40 mm，以200次/min進行捻轉(zhuǎn)，每針捻轉(zhuǎn)1 min，隔30 min捻轉(zhuǎn)1次，重復2次后改為隔2 h捻轉(zhuǎn)1次，進針后開始計時，6 h后出針，以上治療1次/d，持續(xù)治療6 d后休息1 d。②鏡像療法：保持室內(nèi)安靜、舒適，患者坐立，面前擺放一張小桌，桌子上放一面35 cm×35 cm鏡子，指導患者將患側(cè)上肢放于鏡子后面，健側(cè)上肢放置于鏡子前，健側(cè)上肢在康復治療師要求下完成各項動作，并指導健側(cè)上肢進行模仿，盡量保持一致，必要時由康復治療師進行協(xié)助。訓練部位包括指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)，包括抓取、曲腕等動作，訓練過程中囑咐患者仔細觀看鏡子中健側(cè)上肢動作，訓練內(nèi)容由康復治療師進行調(diào)整，由粗大動作到復雜、精細動作，1次/d，約30 min/次，持續(xù)訓練6 d后休息1 d。兩組均持續(xù)治療6 w。

1.4觀察指標 ①治療后上肢肌張力采用改良Ashworth分級標準評估〔9〕：0級(計0分)：正常肌張力；Ⅰ級(計1分)：肌張力略微增加，受累部分被動屈伸時，在上肢活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放；Ⅰ+級(計2分)：肌張力輕度增加，在上肢活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在上肢活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力；Ⅱ級(計3分)：肌張力較明顯地增加，通過上肢活動范圍的大部分時，肌張力明顯增加，但受累部分仍能輕易地被移動；Ⅲ級(計4分)：肌張力嚴重增加，被動活動困難；Ⅳ級(計5分)：僵直，受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動。②治療前、治療后上肢運動功能〔10〕，包括運動功能、活動范圍、上肢功能，分別采用Fugl-Meyer 運動功能測評(FMA)法、功能獨立性評定(FIM)量表評估運動功能、上肢功能，采用量角器測定患側(cè)手腕主動活動范圍(AROM)。③治療前、治療后事件相關電位，采用丹麥產(chǎn)Medtronic誘發(fā)電位/肌電圖儀進行P300檢測，測定P300潛伏期及P300波幅。④治療前、治療后患側(cè)腦血流量，包括大腦前動脈、大腦中動脈血流量，采用彩色多普勒超聲儀檢測。⑤治療前、治療后神經(jīng)功能、日常生活能力，分別采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔11〕、Barthel指數(shù)(BI)〔12〕評定，NIHSS分值0～42分，分值越低表示神經(jīng)功能越好；BI指數(shù)分值0～100分，分值越高表示日常生活能力越好。⑥治療前、治療后1、3個月生活質(zhì)量，采用簡明健康狀況量表(SF-36)〔13〕評估，總分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Ridit檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組上肢肌張力比較 治療后研究組上肢肌張力程度評分〔(0.81±0.25)分〕明顯低于對照組〔(1.27±0.31)分，t=7.919，P<0.001〕。

2.2兩組上肢運動功能比較 治療前兩組FMA、AROM、FIM評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組FMA、AROM、FIM評分均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組上肢功能評分比較分,n=47)

2.3兩組事件相關電位比較 治療前兩組P300潛伏期及P300波幅差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組P300潛伏期均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對照組，P300波幅均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組事件相關電位比較

2.4兩組患側(cè)腦血流量比較 治療前兩組患側(cè)大腦前動脈、中動脈血流速度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患側(cè)大腦前動脈、中動脈血流速度均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患側(cè)腦血流量比較

2.5兩組NIHSS評分、BI比較 治療前兩組NIHSS評分、BI指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS評分均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對照組，BI指數(shù)均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.6兩組生活質(zhì)量比較 治療前兩組SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1個月、3個月，兩組SF-36評分均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 兩組NIHSS評分、BI比較分,n=47)

表6 兩組SF-36評分比較分,n=47)

3 討 論

急性腦梗死發(fā)生后，缺血病灶中心完全性缺血壞死腦細胞發(fā)生不可逆性病變，生理功能受到嚴重影響，但梗死病灶周圍形成半暗帶區(qū)短時間內(nèi)可出現(xiàn)可逆性改變〔14，15〕。因此，早期開展持續(xù)有效的康復治療及功能鍛煉，對改善腦梗死后偏癱患者預后至關重要。相關研究指出，良好的康復治療是促進患者神經(jīng)功能、肢體運動功能恢復的關鍵，早期康復訓練可最大限度地促進腦功能的恢復〔16〕。腦梗死偏癱的常規(guī)康復治療，可針對患者病情制定系統(tǒng)化、全面化訓練處方，包括整體運動訓練、患肢局部功能鍛煉及精細化動作練習。持續(xù)的康復訓練可使感受器接受傳入性沖動傳導至大腦皮層，刺激大腦皮層功能可塑性發(fā)展，啟用潛伏通路和突觸，從而形成對刺激發(fā)生反應性的突觸。在此基礎上，周圍神經(jīng)組織可通過軸突的側(cè)枝芽生，促使鄰近喪失神經(jīng)支配的組織再次獲得部分神經(jīng)支配，可在一定程度上改善患者神經(jīng)功能，同時能抑制肌肉萎縮和關節(jié)攣縮，促進整體運動功能的恢復〔17〕。但單獨開展康復訓練難以取得理想康復效果。中醫(yī)針刺在腦梗死治療方面具有悠久歷史，作為一種內(nèi)病外治的中醫(yī)特色療法，針刺具有調(diào)理機體氣血、改善腦循環(huán)、保護腦細胞等多層作用，亦得到臨床關注和重視〔18〕。中醫(yī)學認為腦梗死屬于“中風”范疇，其病理主要為氣血犯腦，痰瘀互阻，氣機升降失調(diào)，需以益氣活血、祛瘀通絡、燥濕祛痰貫穿治療始終〔19〕。頭針叢刺穴位選取頭部百會、神聰、承光等，可調(diào)理氣機，疏通經(jīng)脈，達到補腎培源、益氣生血、活血通絡之功效，使腦髓得于充填。此外，鏡像療法越來越多的應用于肢體功能康復治療中，作為一種鏡像視覺反饋療法，其操作要點在于讓患者觀看健側(cè)肢體的鏡像，想象患肢在運動功能正常情況下與健肢執(zhí)行同樣動作〔20〕。研究指出，通過幻象提高患肢的存在意識，通過動作觀察、運動想象、模仿學習等諸多過程逐漸提高偏癱患肢運動功能〔21，22〕。

研究表明，肢體功能障礙主要是由于機體的神經(jīng)功能受到損傷，導致顱腦無法控制低級中樞調(diào)節(jié)功能，進而致使正常運動傳導及執(zhí)行能力被干擾〔23〕。相關動物模型研究發(fā)現(xiàn)，對阿爾茨海默病大鼠頭部穴位進行叢刺針法，能夠發(fā)揮上調(diào)乙酰膽堿、海馬膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶表達，下調(diào)乙酰膽堿酯酶表達的作用，從而促進大鼠神經(jīng)功能修復〔24〕?，F(xiàn)代藥理、機理研究發(fā)現(xiàn)，針刺頭穴部位能增加額、顳葉腦組織血流量及血流容積，不僅能抑制額顳葉及海馬錐體細胞變性壞死，且能刺激腦部毛細血管膠質(zhì)細胞、膠原纖維生長，從而促進可逆神經(jīng)元細胞復活，或刺激被抑制神經(jīng)細胞覺醒，增強腦神經(jīng)細胞興奮性，改善腦組織代謝，促進神經(jīng)功能修復〔25，26〕。鏡像療法可將患肢肌肉進行主動與被動運動，促進局部血液循環(huán)及使組織復位，同時能刺激腦側(cè)支循環(huán)的建立〔27〕。因此，鏡像療法與頭針叢刺的協(xié)同效應能極大地發(fā)揮腦的“可塑性”，顯著增強治療效果。本研究結(jié)果還顯示，鏡像療法與頭針叢刺聯(lián)合治療能顯著改善患者神經(jīng)功能、日常生活能力及生活質(zhì)量，進一步證實其具有較高有效性及可行性。

研究指出，事件相關電位與機體認知活動密切相關，且很少受主觀因素影響，被認為是反映認知功能的客觀電生理指標〔28〕。P300是最具有價值的正相認知電位，其潛伏期能反映大腦對外來信息認知加工過程，波幅代表機體對信息的感知能力〔29，30〕。本研究結(jié)果充分表明頭針叢刺聯(lián)合鏡像療法在改善老年急性腦梗死偏癱患者事件相關電位及患側(cè)大腦動脈血流量方面具有顯著效果，也是其主要治療機制之一，但其具體作用機制尚有待臨床深入探究。