劉 茁，朱國棟，唐世英，洪 鵬，趙 勛，張啟鳴，李麗偉，彭 冉，陳志剛，王濱帥，張 麗，楊飛龍，葛力源，孫爭輝，張樹棟，王國良，田曉軍，張洪憲△，馬潞林△

(北京大學(xué)第三醫(yī)院 1.泌尿外科，2.超聲診斷科，3.腫瘤放射治療科，北京 100083)

腎細胞癌(腎癌)是泌尿外科常見的惡性腫瘤，在局部進展期的腎癌中合并下腔靜脈癌栓的患者占4%～10%[1]。根治性腎切除及腎靜脈或下腔靜脈癌栓取出術(shù)是治療腎癌伴靜脈癌栓的標準治療方法，并能有效改善預(yù)后，其5年腫瘤特異性生存率為40%～65%[2]，但無論是腹腔鏡或機器人等微創(chuàng)途徑，還是傳統(tǒng)的開放途徑，根治性腎切除和靜脈癌栓取出術(shù)都是泌尿外科中難度最大的手術(shù)之一。隨著中國人平均壽命的延長, 在臨床工作中可見高齡腎癌合并靜脈癌栓患者逐年增多。根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義和我國中老年人年齡段的劃分標準，將75歲及以上定義為老年人[3]。高齡患者身體的各個方面(包括器官功能、組織代謝等)功能都在衰減，且較多同時患有腎癌以外合并癥, 如心、肺、腦等重要臟器的疾病，其手術(shù)的危險因素增加, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，以往列為相對手術(shù)禁忌證, 診治經(jīng)驗較少。目前伴隨手術(shù)條件和技術(shù)的進步, 北京大學(xué)第三醫(yī)院高齡腎癌伴靜脈癌栓患者數(shù)目和手術(shù)成功數(shù)目不斷增多，本文回顧性分析2015年5月至2018年11月北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的年齡≥75歲的腎癌伴隨靜脈癌栓患者的臨床資料，探討高齡患者行根治性腎切除術(shù)及靜脈癌栓取出術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究12例患者均為男性。年齡75～83歲，平均(77.67±3.03)歲。體重指數(shù)17～30 kg/m2，平均(23.56±3.02) kg/m2。腎腫瘤位于右側(cè)8例(66.67%)， 左側(cè)4例(33.33%)。采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級評估患者麻醉風(fēng)險[4]，采用卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評分評估患者的體力狀況[5]，采用Mayo分級評估腎靜脈或下腔靜脈癌栓等級。收集患者臨床資料，包括有無局部癥狀(如血尿、腰痛、腹部腫塊等)或全身癥狀(如消瘦、發(fā)熱、乏力、貧血等)。所有患者術(shù)前均行泌尿系B超檢查，評估腫瘤的側(cè)別、部位、直徑、與腎血管及集合系統(tǒng)的關(guān)系等。行胸部CT掃描和腹部CT掃描對腎腫瘤進行TNM分期。行下腔靜脈增強磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)掃描，以測量腫瘤癌栓的長度、癌栓是否同時合并血栓、癌栓是否侵犯下腔靜脈或肝靜脈血管壁[6-7]。行超聲心動圖檢查以評估心臟功能及是否存在心房癌栓。檢測術(shù)前血肌酐及術(shù)后1周血肌酐以評估腎臟功能。術(shù)前行肺部CT以評估有無肺轉(zhuǎn)移，行腹部超聲和CT以評估有無腹部臟器轉(zhuǎn)移。對有相關(guān)癥狀的患者可行頭顱MRI或骨掃描以除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移。

本研究患者的納入標準：(1)術(shù)前泌尿系增強CT和/或下腔靜脈增強MRI等影像學(xué)檢查提示為腎惡性腫瘤伴隨下腔靜脈癌栓；(2)患者年齡≥75歲；(3)全身評估一般情況可，ASA評分1至3級，KPS評分≥80分；(4)向患者交代不同的治療方式，患者及家屬同意行手術(shù)治療，且手術(shù)意愿強烈。排除標準為：(1)存在嚴重心肺功能不全、凝血功能異常等絕對或相對手術(shù)禁忌證或麻醉禁忌證；(2)選擇單純非手術(shù)治療方式，例如酪氨酸激酶抑制劑藥物治療、放射治療、等待觀察等；(3)術(shù)后病理證實為非腎細胞癌。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)高齡患者腎癌癌栓的Mayo分級制定相應(yīng)的手術(shù)策略[8]。對于Mayo 0級的腎靜脈癌栓，處理方法同腎根治性切除術(shù)，完整切除患側(cè)腎及含癌栓的腎靜脈[9]。對于凸入腔靜脈內(nèi)長度短的Ⅰ級癌栓，可嘗試采用Milking技術(shù)將癌栓擠回腎靜脈再行腎根治性切除術(shù)，對于長度長的癌栓或有腔靜脈壁侵犯建議采用Satinsky心耳鉗阻斷下腔靜脈后取栓，術(shù)中切除受侵犯的下腔靜脈血管壁，并對下腔靜脈進行血管重建[10]。對于Ⅱ級癌栓，如癌栓高度未超過第一肝門，一般無需翻肝，依次阻斷癌栓遠心端下腔靜脈、對側(cè)腎靜脈(左側(cè)腎癌伴癌栓需同時阻斷右腎動脈)及癌栓近心端腔靜脈后切開下腔靜脈取栓；如癌栓高度達肝后，未侵及腔靜脈壁者可用氣囊尿管法取出，多數(shù)則需離斷部分肝短靜脈及右側(cè)肝韌帶，翻起肝右葉，游離肝后段腔靜脈至瘤栓頂端之上，于癌栓近心端阻斷后切開下腔靜脈取栓[11]。對于癌栓超過肝靜脈的Ⅲ級癌栓，需要離斷肝韌帶，將肝臟自膈肌向下游離，顯露并游離出肝上、膈下段的下腔靜脈，于膈下阻斷下腔靜脈，同時Pringer法游離并阻斷第一肝門后取栓[12-13]。對于Ⅳ級癌栓，手術(shù)難度及風(fēng)險極高，本組1例患者癌栓達到膈肌以上，但尚未進入心房，且未侵犯靜脈壁，采用氣囊尿管法輕柔推擠將癌栓擠入下腔靜脈[14]，使癌栓由膈上變?yōu)殡跸?，進一步取出癌栓[15]。對于有腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者(患者編號2、5、7)，術(shù)中采用腎門淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

在并發(fā)癥方面，采用Clavien分級系統(tǒng)統(tǒng)計患者并發(fā)癥的發(fā)生率、類型、處理方式及預(yù)后[16-17]。在手術(shù)難度評估及預(yù)后方面，統(tǒng)計術(shù)中出血量、術(shù)中輸注懸浮紅細胞的容積、術(shù)后重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)。術(shù)后5年內(nèi)每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪檢查內(nèi)容主要包括生化(腎功能)、腹部B超和/或泌尿系增強CT、胸片或胸部增強CT等，以除外局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Spss 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，連續(xù)變量采用“均數(shù)±標準差”表示，分類變量用例數(shù)和百分比表示。生存時間的計算是從手術(shù)日至死亡或最后一次隨訪(確認患者存活)之日。

2 結(jié)果

本組12例高齡腎癌合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓患者的腫瘤直徑2～10 cm，平均(7.16±2.40)cm。ASA 評分2分者8例，3分者4例。KPS評分80～100分，平均(96.25±6.08)分。臨床表現(xiàn)方面，無癥狀者2例(16.67%)， 僅有局部癥狀者7例(58.33%)， 僅有全身系統(tǒng)癥狀者2例(16.67%)，同時合并局部癥狀和全身癥狀者1例(8.33%)。既往合并癥方面，僅合并高血壓者3例(25%)， 僅合并糖尿病者2例(16.7%)， 僅合并冠心病者1例(8.3%)，同時合并高血壓及糖尿病者1例(8.3%)， 否認合并癥者5例(41.7%)。TNM分期方面，T3bN0M0者7例(58.33%)， T3bN1M0者3例(25.00%)， T3cN0M0者1例(8.33%)， T4N1M0者1例(8.33%)。靜脈癌栓Mayo分級方面，Mayo 0級者4例(33.33%)，Mayo Ⅰ級者4例(33.33%)，Mayo Ⅱ級者2 例(16.67%)，Mayo Ⅲ級者1例 (8.33%)， Mayo Ⅳ級者1例 (8.33%)。術(shù)前平均血紅蛋白為(94.50±27.58) g/L(75～114 g/L)，平均白蛋白為(39.70±0.85) g/L(39.1～40.3 g/L)，平均總蛋白為(77.15±5.02) g/L(73.6～80.7 g/L)， 見表1。

12例患者手術(shù)均順利完成，無術(shù)中死亡病例，無圍術(shù)期死亡病例。采用腹腔鏡途徑手術(shù)者9例(75%)， 采用開放途徑手術(shù)者3例(25%)。手術(shù)時間174～567 min，平均(329.29±127.37) min。術(shù)中出血量400～800 mL，平均(566.67±208.17) mL。輸注紅細胞0～2 000 mL，平均(600.00±910.54) mL。輸注血漿量0～1 600 mL，平均(233.33±496.04) mL。4例因腫瘤侵犯血管壁(33.33%)切除下腔靜脈壁。術(shù)后ICU住院時間0～6 d，平均(1.00±1.71) d。術(shù)后住院時間5～13 d，平均(7.92±2.71) d。術(shù)前血肌酐60～134 μmol/L，平均(93.92±22.35) μmol/L。術(shù)后1周血肌酐62～161 μmol/L，平均(100.83±24.76) μmol/L。病理診斷為腎透明細胞癌11例(91.67%)，乳頭狀腎細胞癌2型者1例(8.33%)。在11例腎透明細胞癌中病理分級2級6例(54.55%)， 3級3例(27.27%)， 4級2例(18.18%)?；颊咝g(shù)中及術(shù)后資料見表2。

本組12例中，有1例(8.33%)發(fā)生術(shù)后早期并發(fā)癥，其并發(fā)癥為改良Clavien分級Ⅱ級，具體表現(xiàn)為雙下肢肌間靜脈血栓，采用低分子肝素抗凝治療后好轉(zhuǎn)。12例未見明顯術(shù)后大出血、腎周臟器損傷(如肝、脾、胰腺、胃腸道)、胸膜損傷、肺栓塞等并發(fā)癥。12例中11例(91.6%)獲得隨訪，1例失訪。11例獲得隨訪的患者中，隨訪時間為5～44個月，中位隨訪時間25個月，有3例患者分別于隨訪5、14和23個月出現(xiàn)腫瘤特異性死亡。本組12例患者中，患者編號2術(shù)后3個月復(fù)查時肺部CT提示肺轉(zhuǎn)移，采用舒尼替尼靶向藥物治療，術(shù)后5個月發(fā)生腫瘤特異性死亡；患者編號9術(shù)后3個月復(fù)查時出現(xiàn)骨痛癥狀，行骨掃描提示為腎癌骨轉(zhuǎn)移，采用舒尼替尼靶向藥物治療，本次研究結(jié)束隨訪時患者仍然存活；其余10例患者術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。本組12例患者術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)。

表1 高齡腎癌伴靜脈癌栓患者術(shù)前資料Table 1 Preoperative data of elderly patients with renal cancer and venous tumor thrombus

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，無論是腹腔鏡方式還是開放手術(shù)方式，手術(shù)切除對于大多數(shù)患者來說是唯一可以實現(xiàn)的治愈方式[18]。腎根治性切除+下腔靜脈瘤栓取出術(shù)具有以下特點：(1)手術(shù)損傷大，術(shù)中出血多；(2)下腔靜脈阻斷和阻斷開放時術(shù)中血流動力學(xué)波動；(3)術(shù)中癌栓脫落或癌栓上附著血栓脫落，可導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生。由此可見腎癌癌栓的手術(shù)治療具有手術(shù)麻醉難度較大的特點，但是，高齡腎癌患者手術(shù)數(shù)量具有增加趨勢。由于生活水平提高, 人群平均壽命延長，人口老齡化明顯。同時, 社會保健意識增強，以及醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的發(fā)展, 越來越多的高齡腎癌癌栓患者被及時發(fā)現(xiàn)。對于這些高齡腎癌癌栓患者，手術(shù)治療給泌尿外科醫(yī)生帶來較大挑戰(zhàn)。

對于初步診斷腎癌伴靜脈癌栓的高齡患者，其初步治療方式的選擇如下：(1)以外科手術(shù)治療為主導(dǎo)的綜合治療模式；(2)單純的藥物治療，例如酪氨酸激酶抑制劑[19]；(3)放射治療[20]；(4)血管介入栓塞治療[21]；(5)等待觀察；(6)其他治療方式。高齡腎癌癌栓患者如何選擇適合的個體化治療方案，需要結(jié)合患者本身及腫瘤特點，權(quán)衡利弊綜合判斷。姑息性切除可以降低腫瘤負荷，外科手術(shù)可一定程度上減輕患者的心理負擔(dān)，但是高齡腎癌癌栓患者的身體機能減退，代償能力降低；術(shù)前常合并心腦血管及呼吸系統(tǒng)等老年慢性病，可能給麻醉和手術(shù)帶來較大的風(fēng)險；術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，如傷口預(yù)后延遲、肺部感染、下肢靜脈血栓及壓瘡等。北京大學(xué)第三醫(yī)院嚴格把控高齡腎癌癌栓的手術(shù)適應(yīng)證，具體如下：(1)患者及家屬有較強的手術(shù)治療意愿；(2)全身評估一般情況可，ASA評分1至3級，KPS評分≥80分；(3)無明顯手術(shù)或麻醉禁忌證。在決定手術(shù)前，充分告知手術(shù)風(fēng)險。

表2 高齡腎癌伴靜脈癌栓患者術(shù)中及術(shù)后隨訪資料Table 2 Intraoperative and postoperative follow-up data of elderly patients with renal cancer and venous tumor thrombus

對于高齡狀態(tài)可能給外科手術(shù)帶來的弊端方面，我們的經(jīng)驗是：(1)高齡腎癌癌栓患者的身體機能減退，代償能力降低，可以采用ASA評分及KPS評分等準確及時地評估患者對手術(shù)的耐受程度。(2)術(shù)前常合并心腦血管及呼吸系統(tǒng)等老年慢性病，在術(shù)前需要完善常規(guī)的化驗和檢查，明確心、肺、肝、腎等重要臟器的功能，對合并糖尿病、高血壓、心臟病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)病的患者，積極完善相關(guān)科室會診及多學(xué)科團隊會診(multi-disciplinary team，MDT)[22]，將指標控制在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，能夠滿足手術(shù)的要求。麻醉前應(yīng)做好充分準備，慎重選擇麻醉藥物，麻醉中嚴密監(jiān)測，積極預(yù)防麻醉中和麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。(3)術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，如傷口預(yù)后延遲、肺部感染、下肢靜脈血栓及褥瘡等，需要對高齡患者進行圍手術(shù)期的護理，術(shù)前做好健康宣教，術(shù)后嚴密觀察病情，及時采取正確的預(yù)防性護理措施，使患者順利度過圍手術(shù)期，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本組12例患者在經(jīng)過謹慎的術(shù)前評估及全面細致的術(shù)前準備后選擇了手術(shù)治療。在臨床表現(xiàn)方面，本研究患者無癥狀者僅有占16.67%，其余患者均有局部癥狀(如血尿、腰痛、腹部腫塊等)或全身癥狀(如消瘦、發(fā)熱、乏力、貧血等)。手術(shù)后患者臨床癥狀緩解或消失，可提高患者的生活質(zhì)量。另外，外科手術(shù)一定程度上可減輕患者的心理負擔(dān)，例如對疾病的恐懼感和焦慮感，但同時應(yīng)當(dāng)注意高齡癌栓患者圍術(shù)期的心理波動性，及時發(fā)現(xiàn)并幫助患者由于手術(shù)治療本身產(chǎn)生的恐懼感，穩(wěn)定患者不良的情緒，提高患者的依從性和配合度，以確保手術(shù)能順利進行。

本研究存在以下缺陷：(1)只統(tǒng)計了高齡腎癌癌栓患者行外科手術(shù)治療的臨床資料，而對于選擇其他治療方式的患者因缺乏完整的隨訪資料，未納入研究；(2)為回顧性研究，其結(jié)論需要前瞻性對照研究進一步明確；(3)樣本量少，需要大樣本量長期的隨訪資料。

綜上所述，對于手術(shù)意愿強烈、全身評估一般情況可、體能狀態(tài)良好的高齡腎癌伴靜脈癌栓患者，在經(jīng)過謹慎的術(shù)前評估及全面細致的術(shù)前準備后選擇手術(shù)治療安全、有效。