馬 芮，宣 巖，段 瑤，帥 婷

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院第二門(mén)診部，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國(guó)家工程研究中心，口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)口腔醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)應(yīng)用工程技術(shù)研究中心，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局口腔生物材料重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100020)

口腔頜面部惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的3%～5%，據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，該病的年新發(fā)病例已達(dá)到50萬(wàn)人次[1]。我國(guó)口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)病率約為3.6/10萬(wàn)～8.0/10萬(wàn)，已居全身惡性腫瘤發(fā)病率的第10位?？谇活M面部惡性腫瘤的診斷本身作為負(fù)性應(yīng)激，會(huì)給患者帶來(lái)不良情緒，加之口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)生部位特殊，手術(shù)治療后不僅會(huì)影響患者的咀嚼、吞咽、呼吸或語(yǔ)言功能，還會(huì)導(dǎo)致顏面部受損，進(jìn)一步加重了患者的心理不良反應(yīng)[2-3]。國(guó)外研究表明，口腔頜面部惡性腫瘤患者中，患有重度焦慮的比例可達(dá)33.4%，中重度抑郁患者的比例可達(dá)57.1%[4]。我國(guó)一項(xiàng)由132名口腔癌患者參與的研究顯示，18.2%的患者患有抑郁癥[5]。癌癥患者中，抑郁、焦慮情緒與依從性降低[6]、住院時(shí)間增加[7]、生活質(zhì)量降低[6,8]、自殺率增加[9]有關(guān)，因此重視患者的心理問(wèn)題并為其提供有效的心理支持尤為重要[10-11]。

“正念”一詞源于佛教，是使修行者實(shí)現(xiàn)自我覺(jué)醒的一種冥想式的修煉方式，20世紀(jì)70年代，Kabat-Zinn[12]將正念引入并與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，他認(rèn)為正念是通過(guò)將注意力集中在當(dāng)前，不加評(píng)判，從而使我們更有意識(shí)、更能接受當(dāng)前的狀況。后經(jīng)過(guò)正念概念的不斷研究與發(fā)展，Brensilver[13]于2011年進(jìn)一步闡述了正念定義，認(rèn)為正念主要包括三個(gè)方面，即意識(shí)、注意和記憶，意識(shí)是對(duì)自身及外界的意識(shí)，注意是對(duì)意識(shí)的定向關(guān)注，記憶是對(duì)意識(shí)和注意的保持。正念是對(duì)事物的觀察和注意，不進(jìn)行判斷的過(guò)程，是對(duì)當(dāng)前狀況的開(kāi)放和接納。

正念在心理學(xué)領(lǐng)域中作為一種積極的心理特質(zhì)，在臨床中得到越來(lái)越多的關(guān)注和應(yīng)用。正念是指以開(kāi)放和接納的態(tài)度去感知當(dāng)下的情緒和體驗(yàn)，正念水平高的患者更易接受當(dāng)前發(fā)生的事物，應(yīng)對(duì)能力更強(qiáng)，更易從不良情緒中脫離出來(lái)，通過(guò)理性思維與清醒的認(rèn)識(shí)終止不良健康行為，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的耐心。已有研究表明，較高的正念水平能使消極、負(fù)面情緒降低[14]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后患者正念水平的研究數(shù)據(jù)尚缺乏。本研究旨在對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后正念水平的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查并分析其影響因素，為患者提供有針對(duì)性的支持和幫助，以期對(duì)臨床提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2021年1—6月于北京大學(xué)口腔醫(yī)院接受口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)的術(shù)后患者452例。腫瘤包括發(fā)生于舌、牙齦、腭、唇、口底、頜骨、頰、顳、腮腺、舌下腺部位的口腔頜面部惡性腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)后組織病理診斷為口腔頜面部惡性腫瘤；(3)無(wú)精神病史，能正常溝通交流；(4)自愿參與本研究并能積極配合調(diào)查。本研究已通過(guò)北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PKUSSIRB-202164073)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料 一般資料調(diào)查問(wèn)卷由研究者自行編制，內(nèi)容包括患者的一般信息(性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、人均月收入、職業(yè)、醫(yī)藥支付方式、有無(wú)合并其他疾病、宗教信仰)以及患者疾病信息(腫瘤病理類(lèi)型、是否放化療、是否轉(zhuǎn)移、患病時(shí)長(zhǎng)、腫瘤類(lèi)型等)。

1.2.2中文版五因素正念量表 五因素正念量表(the Five Facet Mindfulness Questionnaire, FFMQ)由Baer等[15]于2006年編制，該量表共39個(gè)條目，包括5個(gè)維度，分別為觀察、描述、有覺(jué)知的行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，分別為完全不相符、較少相符、有些相符、非常相符、完全相符，總分為39～195分，正念水平隨得分增高而增高。國(guó)外的相關(guān)研究表明，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.750～0.910，中文版量表于2009年進(jìn)行翻譯標(biāo)定[16]，具有良好的內(nèi)部一致性信度(除不反應(yīng)因子外，其他因子的信度均在0.65以上)及效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。本研究中，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.713。

1.2.3壓力知覺(jué)量表 自我測(cè)評(píng)壓力知覺(jué)量表(perceived stress scale，PSS)包括三個(gè)版本，分別為PSS-14、PSS-10和PSS-4。PSS-10由Cohen等[17]于1983年編制，袁立新等[18]于2009年對(duì)該量表進(jìn)行了中文版修訂。有研究指出，與其他兩個(gè)量表相比，PSS-10的研究結(jié)果更可靠[19]。PSS-10量表包含危機(jī)知覺(jué)(perceived distress)和應(yīng)對(duì)能力知覺(jué)(perceived coping ability)2個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，分別為從不這樣、幾乎不這樣、有時(shí)這樣、經(jīng)常這樣、總是這樣，壓力知覺(jué)水平隨得分增高而增高。該量表在不同人群中的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.78～0.91，本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.829，信效度良好[20]。

1.2.4自尊量表 自尊量表(the self-esteem scale，SES)由10個(gè)條目組成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，分別為非常不符合、不符合、符合、非常符合，自尊程度隨得分增高而增高。季益富等[21]進(jìn)行了中文版引進(jìn)及翻譯，該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.758，信效度良好[22]。

1.3 調(diào)查及資料收集

問(wèn)卷調(diào)查者由課題負(fù)責(zé)人統(tǒng)一培訓(xùn)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，指導(dǎo)患者自行填寫(xiě)或按照其意愿輔助填寫(xiě)后現(xiàn)場(chǎng)回收，患者的疾病信息根據(jù)住院病歷信息填寫(xiě)。共發(fā)放問(wèn)卷452份，其中有效問(wèn)卷439份，有效回收率97%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用頻率、百分比描述。采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析比較患者的正念水平差異，采用Z檢驗(yàn)分析口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后患者與劉毓[23]研究中得出的正常人群正念水平(125.52±14.82)的差異，采用相關(guān)性分析探索正念水平與壓力知覺(jué)、自尊之間的相關(guān)性，采用多重線性回歸對(duì)正念水平的影響因素進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究納入口腔頜面部惡性腫瘤患者439例，其中男性患者居多(59.23%)，年齡多為30歲以上，市區(qū)、城鎮(zhèn)患者占大多數(shù)，患者的患病時(shí)長(zhǎng)多在1年內(nèi)。

2.2 患者術(shù)后正念得分情況

439例患者正念平均得分為(120.28±13.86)分，各維度得分從高到低依次為有覺(jué)知的行動(dòng)、不判斷、描述、觀察、不反應(yīng)(表1)。

表1 口腔頜面部惡性腫瘤患者五因素正念量表各維度得分Table 1 Scores of FFMQ for patients with oral and maxillofacial malignant tumor

2.3 患者術(shù)后正念得分與正常人群的比較

口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后的正念總分及各個(gè)維度得分與正常人群相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正念總分Z=-7.928、P=0.000，觀察Z=-11.067、P<0.001，描述Z=-4.792、P<0.001，有覺(jué)知的行動(dòng)Z=8.929、P<0.001，不判斷Z=4.630、P<0.001，不反應(yīng)Z=-4.808、P<0.001。

2.4 患者術(shù)后正念水平單因素分析

口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后的正念水平t檢驗(yàn)及單因素方差分析表明，不同患病時(shí)長(zhǎng)、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、人均月收入、職業(yè)、醫(yī)藥支付方式對(duì)于口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后患者正念水平有影響(P<0.10,表2)。

表2 口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后正念得分單因素分析Table 2 Single factor analysis of oral mindfulness score in patients with maxillofacial malignant tumor after operation

2.5 患者術(shù)后正念水平與壓力知覺(jué)、自尊的相關(guān)性分析

439例患者壓力知覺(jué)水平為(16.26±6.77)分，正念水平與壓力知覺(jué)水平的相關(guān)系數(shù)r=-0.583，P<0.001，表明在0.01水準(zhǔn)上，口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后正念水平與壓力知覺(jué)水平呈負(fù)相關(guān)。439例患者的自尊水平為(29.63±3.69)分，正念水平與自尊的相關(guān)系數(shù)r=0.278，P<0.001，表明在0.01水準(zhǔn)上，口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后正念水平與自尊水平呈正相關(guān)。

2.6 患者術(shù)后正念水平影響因素的多重線性回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的人口學(xué)因素以及Spearman相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的壓力知覺(jué)、自尊作為自變量，正念水平作為因變量，采用輸入法進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示患病時(shí)長(zhǎng)、婚姻狀況、壓力知覺(jué)水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

對(duì)于多分類(lèi)變量的啞變量設(shè)置分別為：居住地：農(nóng)村；教育程度：研究生；婚姻狀況：?jiǎn)逝迹宦殬I(yè)：知識(shí)分子；支付方式：其他。

由表3可見(jiàn),納入回歸方程的變量有患病時(shí)長(zhǎng)、未婚、壓力知覺(jué)，共解釋口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后正念水平為14.7%。

表3 口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后正念水平影響因素的多重線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis on influencing factors of mindfulness level in patients with oral and maxillofacial malignant tumor after operation

3 討論

3.1 患者正念得分的情況及意義

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，心理因素在醫(yī)學(xué)中的地位越來(lái)越重要，許多學(xué)者將癌癥歸因于是一種身心疾病，心理社會(huì)因素在惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等方面發(fā)揮著重要的作用[24-25]。為順應(yīng)當(dāng)前的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，許多學(xué)者開(kāi)始應(yīng)用心理學(xué)治療方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，并逐漸在現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

發(fā)生于口腔頜面部的惡性腫瘤不可避免地對(duì)患者的容貌、發(fā)音、進(jìn)食等產(chǎn)生重要的影響，對(duì)于患者會(huì)產(chǎn)生極大的心理打擊，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。國(guó)內(nèi)已有研究表明，口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后的心理狀況較差，存在不同程度的心理問(wèn)題，具體表現(xiàn)在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖因子、人際關(guān)系等方面[26]，因此，對(duì)于患者的心理狀態(tài)判定以及心理輔助治療十分重要。對(duì)于這些不良的心理狀態(tài)，可以通過(guò)不同的認(rèn)知過(guò)程(如注意力、記憶、思維等)進(jìn)行保護(hù)及處理，其中的一個(gè)認(rèn)知過(guò)程即表現(xiàn)為正念，是意識(shí)到自身內(nèi)部和周?chē)诎l(fā)生的事情，并將注意力清晰地集中在此刻的體驗(yàn)上，可以減少焦慮和壓力，從而將個(gè)體從不健康的行為模式中解放出來(lái)。正念水平高的患者能夠更坦然地面對(duì)疾病，趨向正性情緒，進(jìn)行積極的自我行為調(diào)節(jié)。本研究中口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后的正念得分為(120.28±13.86)分，與正常人群的(125.52±14.82)分[23]相比得分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在此類(lèi)患者中需要關(guān)注其正念水平，通過(guò)正念的提升來(lái)輔助改善患者的術(shù)后心理水平。

許多研究表明，可以通過(guò)環(huán)境和行為訓(xùn)練增強(qiáng)正念水平，提升正念水平的方式有很多，其中有研究者融合了認(rèn)知療法與正念減壓療法創(chuàng)立了一種新的心理治療方法，即正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)，在加拿大抑郁焦慮防治組2016版的《抑郁癥防治指南》中被推薦作為治療抑郁癥的有效方式[27]?；谡畹母深A(yù)使個(gè)人能夠保持對(duì)當(dāng)前時(shí)刻的意識(shí)，從不健康的信念、思想或情緒中解脫出來(lái)，提高情緒的平衡感和幸福感，正念減壓治療現(xiàn)已在多種疾病的診療過(guò)程中得以應(yīng)用并取得了良好效果[28-29]，同時(shí)，正念和情緒調(diào)節(jié)的訓(xùn)練不僅有利于疾病人群的心理健康，也有利于普通人群的心理健康[30]。

3.2 患者正念水平與壓力知覺(jué)水平和自尊水平的相關(guān)關(guān)系

壓力知覺(jué)反映的是患者面對(duì)壓力時(shí)的緊張感以及失控感，正念水平高的患者面對(duì)壓力時(shí)呈現(xiàn)出更加積極的心態(tài)，對(duì)于疾病抱有更加坦然、從容的態(tài)度。本研究中口腔頜面部惡性腫瘤患者的正念水平越高其壓力知覺(jué)水平越低，患者正念水平與壓力知覺(jué)水平呈負(fù)相關(guān)，與既往的研究結(jié)果一致[31-32]。

自尊作為一種良好的心理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為自我尊重和自我愛(ài)護(hù)，以及要求他人、集體和社會(huì)對(duì)自己尊重的期望。自尊是自我意識(shí)的核心，也是心理健康的重要表現(xiàn)。本研究中，口腔頜面部惡性腫瘤患者的正念水平與自尊水平呈正相關(guān)，正念水平高的患者對(duì)于自我的意識(shí)較強(qiáng)，善于體會(huì)個(gè)人的感受，能更好地表達(dá)自身的需求，減少消極思想對(duì)自尊水平的影響，可以通過(guò)對(duì)患者正念認(rèn)知治療提高患者的自尊水平，這與Qiu等[33]的研究結(jié)果相符，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究也印證了這一結(jié)論[34]。

3.3 患者正念水平影響因素的分析

多重線性回歸分析表明，患病時(shí)長(zhǎng)、婚姻狀況以及壓力知覺(jué)水平是影響口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后正念水平的主要因素。

患者心理狀況隨疾病的進(jìn)程發(fā)生變化，患病初期，對(duì)于疾病的不了解以及恐慌情緒使患者的正念水平較低，口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后不可避免的帶來(lái)功能、面貌、生活方式的永久性改變，不得不面對(duì)可能發(fā)生的持續(xù)性疼痛以及功能障礙，治療后無(wú)論預(yù)后如何積極，大部分人都面臨著對(duì)疾病復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展的恐懼，這種焦慮與恐懼隨著術(shù)后副反應(yīng)的出現(xiàn)而逐漸增加，患者的正念水平逐漸降低，這同時(shí)表明了對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后及時(shí)進(jìn)行心理健康干預(yù)的必要性及迫切性。邵曉麗[35]的研究結(jié)果與此相反，可能與本文中的病例多為術(shù)后1年內(nèi)的患者有關(guān)，患者病程較短，頜面部缺損會(huì)有延期修復(fù)的可能以及對(duì)于改變的功能、面貌、生活方式的不適應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的正念水平較低?？谇活M面部惡性腫瘤患者術(shù)后正念水平的觀察研究可能需要更大數(shù)量的樣本量及更長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后觀察期。

未婚患者的正念水平高于其他婚姻狀況的患者，這可能與未婚的患者相對(duì)于有家庭的患者承受的生活壓力較小有關(guān)，且未婚患者大多數(shù)年齡較輕，對(duì)疾病的適應(yīng)能較強(qiáng)，自主需求外界幫助的可能性更大。

有研究認(rèn)為正念對(duì)壓力知覺(jué)的影響可能以情緒調(diào)節(jié)、情緒利用為中介[32,36]。正念水平高的人調(diào)節(jié)情緒的能力強(qiáng)，使得他們能夠更快地從心理困擾中恢復(fù)，從而減少所受的壓力。正念水平較高的人更有可能利用自己的情緒來(lái)激勵(lì)自己，從而有助于減少感知壓力，這可能會(huì)對(duì)于如何實(shí)施旨在減輕心理壓力的正念干預(yù)提供有價(jià)值的指導(dǎo)。正念的發(fā)展可以作為一種預(yù)防性治療，幫助個(gè)體在未來(lái)減輕他們的感知壓力，也可以作為一種姑息性治療，幫助他們從自我和他人那里獲得更好地使用和調(diào)節(jié)情緒的能力。

日常的診治過(guò)程中應(yīng)關(guān)注患者的心理健康狀態(tài)，可以通過(guò)多種途徑方法進(jìn)行，如交流、問(wèn)卷量表調(diào)查等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題者及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)對(duì)于自我效能的理解，積極尋求面對(duì)疾病的正確方式。

3.4 研究局限性

本研究是橫斷面研究，選取門(mén)診復(fù)查患者或者術(shù)后住院患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)于門(mén)診復(fù)查患者在納入標(biāo)準(zhǔn)中并未限制其手術(shù)后時(shí)間，因此所調(diào)查的患者手術(shù)后時(shí)間均不相同，存在混雜因素的影響。本研究局限性是未對(duì)患者進(jìn)行縱向調(diào)查，應(yīng)分別于術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年等時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，以進(jìn)一步明確術(shù)前、術(shù)后患者正念水平的變化。

本研究樣本選取的是單中心患者，入組的重癥復(fù)雜患者多，病例選擇具有一定偏倚，缺乏人群的普遍代表性，研究結(jié)果的普適性較差，后續(xù)需通過(guò)大樣本、多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究得到的正念水平和自尊水平的正相關(guān)性雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相關(guān)系數(shù)較小，小于0.4，因此相關(guān)性較弱，其原因主要是目前對(duì)于口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后正念水平的影響因素研究尚處于探究階段，因此本研究可能尚未發(fā)現(xiàn)其他重要影響因素，在今后的研究中將進(jìn)一步探索。

綜上所述，口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后正念水平較低，與患病時(shí)長(zhǎng)、婚姻狀況、壓力知覺(jué)相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識(shí)別此類(lèi)人群，進(jìn)行有效心理干預(yù)，為提升正念水平提供幫助，努力提高患者的心理健康水平。