應(yīng)沂岑，唐 琦，楊愷惟，米 悅，范 宇，虞 巍，宋 毅，何志嵩，周利群，李學(xué)松

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心， 北京 100034)

繼放化療、靶向治療、抗血管生成治療之后，免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICI)的出現(xiàn)推動了腫瘤免疫治療的發(fā)展。目前,應(yīng)用于腫瘤治療的免疫檢查點主要包括細胞毒性T細胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T-lymphocyteassociated protein 4, CTLA-4)、程序性細胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1, PD-1)及其配體(programmed cell death-ligand 1, PD-L1)。ICI通過阻斷腫瘤免疫逃逸途徑中重要的抑制性信號分子，激活腫瘤免疫微環(huán)境中T細胞的免疫反應(yīng)，促進對腫瘤細胞的免疫殺傷作用。然而，腫瘤患者在接受ICI藥物治療過程中也可能打破機體自身免疫耐受的平衡，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)過度激活，出現(xiàn)累及皮膚、胃腸道、肝、肺、心臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肌肉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多臟器系統(tǒng)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events, irAEs)[1]。

ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎表現(xiàn)為風(fēng)濕免疫和肌肉骨骼系統(tǒng)損害，在irAEs中相對罕見[2]。目前irAEs數(shù)據(jù)主要來自于臨床試驗和少數(shù)病例報告，且尚未見單獨在泌尿腫瘤中進行討論。本研究對北京大學(xué)第一醫(yī)院8例泌尿腫瘤ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎患者的臨床資料進行分析，總結(jié)其起病特點、臨床表現(xiàn)、實驗室及相關(guān)檢查結(jié)果、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸情況，為泌尿腫瘤ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎的診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月—2022年3月北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科收治的8例泌尿腫瘤ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎患者的臨床資料進行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)肌炎之前已經(jīng)明確診斷為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，并接受了至少一個周期的抗PD-1/PD-L1 ICI治療；(2)符合中國《免疫檢查點抑制劑相關(guān)的毒性管理指南(2019版)》[3]或美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network, NCCN)免疫治療相關(guān)毒性管理指南(2022年第1版)[4]中免疫相關(guān)性肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法排除既往自身免疫病史或其他與治療無關(guān)原因?qū)е碌难装Y性肌??；(2)原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移或副腫瘤綜合征所致神經(jīng)肌肉損傷。

1.2 臨床及實驗室資料

記錄患者的人口學(xué)資料，包括性別，年齡，起病時間，既往是否合并肌肉骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)疾?。患韧谀蚰[瘤類型及病理分期、既往手術(shù)、術(shù)后治療方案及治療時間；ICI治療抗體類型、劑量及療程；臨床表現(xiàn)(如肌痛、肌無力、眼瞼下垂、胸悶、心慌、喘憋等)；irAEs后初始治療方案及轉(zhuǎn)歸。

起病時的實驗室檢查，包括肝功能、肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C reactive protein, hs-CRP)、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)、甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體譜、免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)、抗核抗體(antinuclear antibody, ANA)、抗ENA(anti-extractable nuclear antigen, anti-ENA)抗體譜、抗乙酰膽堿抗體譜、肌炎抗體譜等。相關(guān)影像學(xué)診斷及病理學(xué)檢查，包括心電圖、超聲心動圖、肌電圖、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、心臟磁共振(cardiac magnetic resonance, CMR)、肌肉活檢、腸鏡等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

8例患者女性2例，男性6例，免疫相關(guān)性肌炎診斷年齡為38～73歲，中位年齡為68歲；均因泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤接受ICI治療，其中2例為上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma， UTUC)， 3例為腎細胞癌(renal cell carcinoma， RCC)， 3例為膀胱癌(bladder cancer, BCa)。除2例BCa患者和1例UTUC患者接受膀胱根治術(shù)前ICI新輔助治療外，其余5例患者均接受術(shù)后免疫治療(其中1例患者因術(shù)后病理分期較晚、分級較高行輔助治療，4例患者因術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移行挽救性治療，表1)。接受帕博利珠單抗治療3例，接受替雷利珠單抗治療2例，接受納武單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗治療各1例,接受抗PD-1聯(lián)合化學(xué)治療者2例(表2)。

表1 ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎患者的一般特征Table 1 General characteristics of patients with immune-related myositis after ICI treatment

表2 ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎患者免疫治療特點Table 2 Characteristics of immunotherapy in patients with immune-related myositis after ICI treatment

2.2 起病情況與臨床表現(xiàn)

8例患者均在接受1～3個抗PD-1治療周期后罹患免疫相關(guān)性肌炎，中位治療周期為2個療程；首次接受抗PD-1治療至免疫相關(guān)性肌炎起病時間為15～58 d，中位時間為39.5 d(表2)。

本組患者肌炎相關(guān)的癥狀主要表現(xiàn)為肌肉酸痛乏力，以四肢骨骼肌最為顯著，嚴重者可累及中軸肌或面部肌肉，導(dǎo)致腰背部酸痛乏力、視物或咀嚼受限。5例患者伴有明顯的單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂、睜眼困難，3例肌炎繼發(fā)橫紋肌溶解的患者出現(xiàn)尿色加深，1例伴有重癥肌無力的患者有胸悶、呼吸困難等呼吸肌受累表現(xiàn)。5例合并免疫相關(guān)性心肌炎的患者中有2例有明顯的心慌、胸悶、頭暈等癥狀，1例合并免疫相關(guān)性腸炎的患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹瀉伴便血。

將5例合并與3例未合并免疫相關(guān)性心肌炎的患者進行比較，首次接受抗PD-1治療至免疫相關(guān)性肌炎起病時間分別為(30.60±12.12) d和(51.33±8.33) d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042)。

2.3 實驗室指標(biāo)及檢查結(jié)果特征

8例患者均有轉(zhuǎn)氨酶及肌酶譜指標(biāo)顯著升高,其中肌酸激酶(creatine kinase, CK)中位數(shù)4 577 IU/L(范圍595～7 590 IU/L)， 乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)中位數(shù)776 IU/L(范圍238～1 389 IU/L)， 羥丁酸脫氫酶(hydroxybutyrate dehydrogenase, HBDH)中位數(shù)657 IU/L(范圍190～1 206 IU/L)， 肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatine kinase, CK-MB)中位數(shù)124.1 μg/L(范圍9.5～276.6 μg/L)， hs-CRP中位數(shù)22.86 mg/L(范圍1.49～90.47 mg/L)。肌鈣蛋白中3例患者檢測心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin I, cTnI)，中位數(shù)1.010 g/L(范圍0.118～2.483 g/L)； 5例患者檢測高敏肌鈣蛋白(high-sensitivity troponin I, hs-TnI)，中位數(shù)171.6 g/L(范圍17.0～2 588.2 g/L,表3)。3例合并橫紋肌溶解的患者均有尿或血肌紅蛋白(myoglobin, MYO)顯著升高。

完善了甲狀腺功能檢查的5例患者均有甲狀腺激素水平異常，其中1例患者T4/FT4升高，1例患者T4/FT4升高伴促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone, TSH)降低，1例患者T3/FT3和T4/FT4均升高伴TSH降低，1例患者僅FT3降低，1例患者僅TSH水平降低，但5例患者均未表現(xiàn)出甲狀腺功能異常特異性癥狀體征(表3、4)。

表3 ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎患者實驗室檢查結(jié)果Table 3 Laboratory findings in patients with immune-related myositis after ICI treatment

3例完善了免疫球蛋白水平檢測的患者均表現(xiàn)出IgM水平下降。在自身抗體方面，2例患者ANA體現(xiàn)出不同滴度的陽性，同時伴抗線粒體抗體-M2(anti-mitochondria antibody-M2, AMA-M2)陽性，其中1例伴抗SS-A(Sj?gren’s syndrome A)抗體陽性的患者還伴有甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody, TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody, TgAb)水平升高。1例TPOAb及TgAb水平升高的患者未檢測出陽性的ANA或抗ENA抗體。1例伴有重癥肌無力的患者出現(xiàn)抗乙酰膽堿酯酶抗體(acetylcholinesterasen antibody, AchE.Ab)、抗連接素抗體(titin antibody, Titin.Ab)和抗蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體(ryanodine receptor antibody, RyR.Ab)陽性，但該患者未完善低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4抗體(low-density lipoprotein receptor-related protein 4 antibody, LRP4.Ab)的檢測。2例LRP4.Ab陽性的患者未體現(xiàn)重癥肌無力相關(guān)臨床證據(jù)(表3、4)。

5例合并免疫相關(guān)性心肌炎的患者在ICI治療前均報告大致正常心電圖或非特異性ST-T改變，但在出現(xiàn)不良反應(yīng)后均表現(xiàn)出顯著的心電圖異常，主要表現(xiàn)為房性或室性早搏和ST-T、QRS波改變，其中1例伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，2例伴束支傳導(dǎo)阻滯，1例出現(xiàn)房顫。5例合并免疫性心肌炎的患者超聲心動圖均提示左室射血分數(shù)正常，其中2例患者報告室間隔增厚，1例患者報告室間隔高回聲灶，2例患者未報告明顯異常(表4)。

表4 ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎患者癥狀、診斷及治療轉(zhuǎn)歸Table 4 Symptoms, diagnosis and outcomes in patients with immune-related myositis after ICI treatment

3例患者完善了CMR，未提示明顯異常；5例患者完善了雙大腿MRI，其中1例患者還完善了眼肌MRI，均提示水腫信號。7例患者完善了針極肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)速度/重頻電刺激，其中5例患者提示不同程度的肌肉損害及神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常(表4)。

3例患者完善了肌肉活檢，均提示類似的炎性肌病樣病理改變及免疫組化染色結(jié)果(圖1)?；颊吖趋兰〕霈F(xiàn)肌束衣水腫、血管周圍CD3、CD4、CD8陽性淋巴細胞浸潤，肌纖維肥大、萎縮、壞死、再生，伴隨肌內(nèi)衣CD20陽性淋巴細胞及CD68陽性巨噬細胞浸潤，肌纖維膜及胞漿MHC-Ⅰ(major histocompability complex-Ⅰ)彌漫陽性表達，少數(shù)非壞死肌纖維膜及肌內(nèi)衣毛細血管補體沉積。病例3同時出現(xiàn)小組分布、累及兩型的小角狀萎縮肌纖維，以及肌纖維組化傾向，提示該患者存在輕微神經(jīng)源性骨骼肌損害。

另外，1例合并了免疫相關(guān)性腸炎的患者完善了腸鏡檢查，提示盲腸不規(guī)則潰瘍形成，升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸見散在充血、水腫、糜爛、潰瘍形成，其中肝曲、橫結(jié)腸中段見明顯水腫充血，黏膜呈“假瘤樣”改變。

A and B, pathological changes of inflammatory myopathy: muscle necrosis, regeneration, and focal invasion of inflammatory cells (HE, A, ×200; B, ×100); C to I, immunohistochemical staining results (C, CD3, ×200; D, CD4, ×200; E, CD8, ×200; F, CD20, ×200; G, CD68, ×200; H, MHC-Ⅰ, ×200; I, C5b-9, ×200).圖1 ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎患者肌肉活檢結(jié)果Figure 1 Muscle biopsy from pathological changes of patients with immune-related myositis after ICI treatment

2.4 干預(yù)措施與轉(zhuǎn)歸

8名患者在明確診斷為免疫相關(guān)性肌炎后均立即停用ICI，隨后6例患者使用甲潑尼龍靜脈注射治療，初始用量4例為120 mg，2例為80 mg，其中3例患者加用丙種球蛋白靜脈注射 (療程5 d)；1例患者因糖尿病血糖控制不佳僅靜脈注射丙種球蛋白而未使用激素治療；1例患者因癥狀較輕、肌酶指標(biāo)上升不高未使用免疫抑制治療。所有患者均輔以保肝、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療(表4)。

將5例合并與3例未合并免疫相關(guān)性心肌炎的患者進行比較，合并心肌炎的患者組給予的起始甲潑尼龍中位劑量為120 mg(范圍0～120 mg)， 未合并心肌炎的患者組為80 mg(范圍0～120 mg)， 兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.571)。

治療后8例患者癥狀均逐漸緩解，血清學(xué)肌酶指標(biāo)均明顯下降，到隨訪終點時均未出現(xiàn)免疫相關(guān)性肌炎及免疫相關(guān)并發(fā)癥復(fù)發(fā)或新發(fā)irAEs。7例患者均未再重啟ICI，其中2例死于腫瘤進展，2例新輔助免疫治療的患者病情好轉(zhuǎn)后立即完善根治手術(shù)；1例新輔助免疫治療的輕癥患者重啟ICI(表4)。

3 討論

近年來伴隨著腫瘤免疫治療的不斷完善和推廣，ICI已經(jīng)被廣泛用于治療非小細胞肺癌、黑色素瘤、尿路上皮癌和腎細胞癌等惡性腫瘤[5]，但是，如何更好地診斷和治療ICI使用導(dǎo)致的irAEs，仍然是一個需要進一步研究的問題。

在抗PD-1/PD-L1治療中，約12%的患者會出現(xiàn)重型irAEs[1]。相較于化療不良反應(yīng)，irAEs具有相對滯后和持續(xù)時間更長的特點[6]，一旦出現(xiàn)嚴重的irAEs，患者腫瘤免疫治療需立即終止，但是終止治療會導(dǎo)致腫瘤疾病進展甚至危及生命，因此早期識別、診斷和及時有效地治療irAEs，有助于腫瘤免疫治療順利發(fā)揮效應(yīng)，從而使患者獲得更好的預(yù)后。

在所有irAEs中，累及關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、滑膜等結(jié)締組織的不良反應(yīng)為風(fēng)濕免疫相關(guān)不良反應(yīng)(rheumatic immune-related adverse events, Rh-irAEs)，免疫相關(guān)性肌炎是其中發(fā)病最早、致死率最高的并發(fā)癥[7]。Aldrich等[8]報道在9 088例接受ICI的患者中，36例免疫相關(guān)性肌炎發(fā)生中位時間是ICI治療后27 d，中位療程為2個療程。本組8例患者免疫相關(guān)性肌炎發(fā)病中位時間39.5 d，中位療程為2個療程，其差異可能與免疫治療方案及瘤種不同有關(guān)。本組8例患者中，5例合并免疫相關(guān)性心肌炎的患者首次接受抗PD-1治療至免疫相關(guān)性肌炎起病時間比未合并心肌炎的患者更短(P=0.042)， 這與Moslehi等[9]發(fā)現(xiàn)心肌炎發(fā)病時間早的報道相符。本組7例完善了肌電圖的患者中，5例出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，3例提示神經(jīng)源性或肌源性損傷，符合肌病及神經(jīng)肌肉接頭功能障礙的特征。Matas-García等[10]發(fā)現(xiàn)免疫相關(guān)性肌炎的組織病理學(xué)特征是肌肉明顯壞死、再生，血管周圍大量淋巴細胞和巨細胞浸潤，伴MHC-Ⅰ類抗原表達，這與本組3名完善了肌肉活檢的患者結(jié)果相符合。Aldrich等[8]比較接受ICI治療后16例僅出現(xiàn)免疫相關(guān)性肌炎和19例出現(xiàn)肌炎合并其他irAEs的患者，發(fā)現(xiàn)兩組患者肌酶譜、自身抗體、肌電圖、MRI結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，合并多種irAEs的患者出現(xiàn)呼吸衰竭和感染的情況更常見，irAEs特異性病死率更高。在本組患者中，單一肌炎與合并其他irAEs的患者在年齡、瘤種、實驗室指標(biāo)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且經(jīng)免疫抑制治療后均明顯好轉(zhuǎn)，預(yù)后也無不同，這主要可能由于病例數(shù)量太少，結(jié)果不具有代表性，但也提示可能不易從免疫相關(guān)性肌炎患者初發(fā)時的化驗檢查結(jié)果準(zhǔn)確預(yù)測是否合并其他irAEs和其遠期預(yù)后，尚需進行更大規(guī)模、更長隨訪的前瞻性研究，為分析得到診斷及遠期預(yù)后的風(fēng)險因素提供證據(jù)。

ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎和心肌炎均為罕見并發(fā)癥，目前報道免疫相關(guān)性肌炎發(fā)病率為0.4%～0.7%[8,11]，免疫相關(guān)性心肌炎發(fā)病率為0.09%～1.14%[12-13]，但是，免疫相關(guān)性肌炎和心肌炎經(jīng)常合并出現(xiàn)。Moslehi等[9]分析101例免疫相關(guān)性心肌炎患者，發(fā)現(xiàn)25%合并肌炎，10%合并重癥肌無力，4%合并腸炎。Moreira等[14]發(fā)現(xiàn)32%的免疫相關(guān)性肌炎合并心肌炎，Aldrich等[8]報道39%的免疫相關(guān)性肌炎合并心肌炎，25%同時合并心肌炎及重癥肌無力。

一項包含112個ICI臨床試驗共計19 217例患者的薈萃分析提示，抗PD-1/PD-L1治療引起致命性irAEs的發(fā)生率分別為0.36%和0.38%，主要致死不良反應(yīng)為肺炎、肝炎、神經(jīng)毒性作用和心肌炎[15]。既往研究報道ICI治療后免疫相關(guān)性心肌炎病死率在35%～50%[9,13,16-18]。因此，能夠在出現(xiàn)不良反應(yīng)早期時預(yù)測患者出現(xiàn)重型致命性irAEs的風(fēng)險具有很高的臨床價值。Mahmood等[13]發(fā)現(xiàn)cTnI超過1.5 g/L時發(fā)生嚴重心血管不良事件(major adverse cardiac events, MACE)的風(fēng)險增加4倍(HR: 4.0; 95%CI: 1.5～10.9;P=0.003)。本組患者中，5例合并免疫相關(guān)性心肌炎的患者并未體現(xiàn)出具統(tǒng)計學(xué)意義的特異化驗指標(biāo)(P>0.05)，但其中有3例患者超聲心動提示室間隔新發(fā)高回聲灶或增厚，提示可能與心肌組織水腫有關(guān)。

目前，大劑量糖皮質(zhì)激素仍是抑制ICI治療引起過度活躍的免疫反應(yīng)的一線治療方法，建議使用甲潑尼龍起始劑量1～2 mg/(kg·d)靜脈輸注，然后緩慢減量并改為口服。若出現(xiàn)單獨使用糖皮質(zhì)激素不足以應(yīng)對的嚴重irAEs，如暴發(fā)性的免疫相關(guān)性心肌炎等，也可合并血漿置換、靜脈注射丙種球蛋白、霉酚酸酯、他克莫司和英夫利昔單抗等其他免疫抑制治療[19]。本組患者僅給予單獨或聯(lián)合甲潑尼龍及丙種球蛋白靜脈注射，且均未使用沖擊劑量激素，但及時治療后均好轉(zhuǎn)。

嚴重irAEs是否可重啟ICI治療、適宜的重啟時機及是否需要更換不同作用通路的ICI目前尚無定論。Pollack等[20]評價了出現(xiàn)irAEs的80例ICI治療患者重啟ICI的安全性和有效性，其中14例(18%)在恢復(fù)治療后中位14 d出現(xiàn)irAEs復(fù)發(fā)，17例(21%)出現(xiàn)新發(fā)irAEs，激素減量的持續(xù)時間、其他免疫抑制劑的使用和初始irAEs的嚴重程度均不能預(yù)測患者對ICI重啟的反應(yīng)。本組2例死亡患者均合并免疫相關(guān)性心肌炎，但經(jīng)過免疫抑制治療患者的肌炎/心肌炎相關(guān)癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，肌酶/心肌損傷標(biāo)志物均顯著下降，但最終死于停止ICI治療后原發(fā)腫瘤進展導(dǎo)致的多器官功能衰竭。因此，嚴重免疫相關(guān)性心肌炎的預(yù)測因素以及重啟ICI治療的時機需要更大樣本量的前瞻性研究進行分析佐證。

本研究為單中心小樣本回顧性研究，存在一定的局限性，未能在不同泌尿腫瘤中觀察到顯著的臨床資料差異。未來本課題組將前瞻性研究泌尿腫瘤irAEs發(fā)生情況，并擴大例數(shù)及瘤種納入進行對比分析、增加中心數(shù)量減少混雜偏倚，尤其關(guān)注致死率高的嚴重不良事件，為irAE精準(zhǔn)診療提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

綜上所述，ICI治療后免疫相關(guān)性肌炎是相對罕見但具有獨特臨床及病理特征的irAEs，常見合并心肌炎等其他不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)在ICI治療后出現(xiàn)irAEs的泌尿腫瘤患者中，合并心肌炎的患者比單純出現(xiàn)肌炎的患者發(fā)病時間更早，但并未發(fā)現(xiàn)可以早期識別合并多種irAEs的預(yù)測因素。立即停用ICI并開始大劑量糖皮質(zhì)激素治療是控制irAEs的一線治療方案，可以及時緩解病情，改善預(yù)后。