劉 蕾，魯小中，張 彤，朱曉云，李貴蘭，王麗華，饒曉松

患者男性，52歲，因右眼眼球突出半年余至我院就診。既往4年前行同位置腫物切除，外院病理診斷為梭形細(xì)胞腫瘤，未行輔助治療。查體：一般情況好，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。視力：右眼0.6，左眼1.0；眼壓：右眼21 mmHg，左眼20 mmHg。右眼球向外、下方移位隆起，鼻側(cè)結(jié)膜下見(jiàn)暗紅色腫物，雙角膜清，前房不淺，Tyndall征陰性，虹膜紋清，瞳孔圓，對(duì)光反應(yīng)存，晶體清，視網(wǎng)膜在位。眼部CT平掃(圖1)：右眼眶內(nèi)可見(jiàn)三角形軟組織密度影，大小4.8 cm×3.3 cm，內(nèi)部密度欠均，邊界較清，視神經(jīng)受壓改變，眼球受壓向前突出，鄰近骨質(zhì)未見(jiàn)破壞。雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)，大小形態(tài)正常，球內(nèi)玻璃體、晶狀體密度正常，眼球均勻光滑，眼外肌無(wú)明顯增粗，淚腺無(wú)增大，視神經(jīng)及視交叉走行正常，邊界清楚，眶尖眶周未見(jiàn)明顯異常。

圖1 CT平掃：右眼眶內(nèi)見(jiàn)三角形軟組織密度影，眼球受壓突出

病理檢查眼觀：眼眶內(nèi)腫物切除標(biāo)本1個(gè)，大小5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，切面灰粉色，實(shí)性、質(zhì)軟、細(xì)膩，部分呈半透明樣，其內(nèi)眼球未見(jiàn)異常。鏡檢：腫瘤大部分由較稀疏排列的梭形細(xì)胞構(gòu)成，其中部分細(xì)胞核異型明顯，間質(zhì)黏液樣，灶狀淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)，腫物邊緣區(qū)見(jiàn)少量成熟的脂肪細(xì)胞及脂母細(xì)胞，腫物侵及周?chē)趋兰〖办柲み吘墸蠢奂耙暽窠?jīng)，視神經(jīng)斷端未見(jiàn)腫瘤成分(圖2)。免疫表型：p16(圖3)、CDK4(圖4)(+)，MDM2(圖5)(部分+)，SMA、desmin(少數(shù)+)，CK、ALK、STAT6(-)，S-100蛋白(脂肪+)，p53野生型，Ki-67增殖指數(shù)約20%。FISH檢測(cè)：MDM2基因呈火焰狀擴(kuò)增(圖6)。

病理診斷：去分化脂肪肉瘤，去分化成分為黏液纖維肉瘤。患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪(fǎng)10個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

討論脂肪肉瘤常發(fā)生于四肢、腹膜后，發(fā)生于眼眶的脂肪肉瘤臨床罕見(jiàn)。自1911年Strauss首次報(bào)道，中文報(bào)道10余例、英文報(bào)道60余例?；颊甙l(fā)病無(wú)明顯性別差異，發(fā)生年齡范圍較廣(5～77歲)，中位年齡約50歲。一般為單眼，由于局部解剖學(xué)的原因，腫物體積較小，病程2周～7年不等。臨床缺乏特異癥狀和體征，主要為眼球突出、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、視力下降、眶緣腫塊、眼瞼腫脹等，眼眶CT和MRI可先行評(píng)估腫瘤大小及鄰近眶結(jié)構(gòu)的侵襲，而病理檢查對(duì)于明確診斷是必不可少的。

脂肪肉瘤的組織學(xué)類(lèi)型分為非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤、黏液樣、多形性和去分化脂肪肉瘤4種亞型。眼眶脂肪肉瘤以黏液樣脂肪肉瘤和非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤最多見(jiàn)[1-2]，多形性脂肪肉瘤有少量報(bào)道[3]，而去分化脂肪肉瘤報(bào)道最少。黏液樣脂肪肉瘤多有染色體易位[t(12:16)(q13：p11)]，使DDIT3基因與FUS基因融合。非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤及去分化脂肪肉瘤遺傳學(xué)具有特征性環(huán)形或巨大標(biāo)記染色體，其染色體由12q13-21擴(kuò)增形成，導(dǎo)致MDM2、CDK4等基因擴(kuò)增，其中以MDM2基因擴(kuò)增最為顯著。目前，MDM2、CDK4是輔助診斷脂肪肉瘤的常用指標(biāo)，MDM2、CDK4與p16聯(lián)合使用對(duì)去分化脂肪肉瘤可更為有效地避免誤、漏診[4]。該例結(jié)合免疫組化及基因檢測(cè)輔助鑒別，排除反應(yīng)性假瘤、神經(jīng)纖維瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、黏液纖維肉瘤等病變。眼眶非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤也可呈黏液樣改變，在分子檢測(cè)條件有限的情況下，不排除既往報(bào)道的黏液樣脂肪肉瘤與非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤在診斷方面重疊的可能。

目前，文獻(xiàn)報(bào)道眼眶去分化脂肪肉瘤5例[5-9]，其中女性3例，男性2例，患者年齡23～56歲；右眼4例，左眼1例，表現(xiàn)為眼球突出、眼瞼腫脹；復(fù)發(fā)2例，腫物切除3例術(shù)后進(jìn)行放療；3例隨訪(fǎng)9～60個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。本例患者為中年男性，腫物位于右眼后，患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪(fǎng)10個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；建議局部輔助放療及長(zhǎng)期隨診?；颊?年前同位置發(fā)現(xiàn)類(lèi)似大小腫物，回顧并進(jìn)一步完善既往病理資料，形態(tài)呈梭形富黏液的異型細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記p16、CDK4、MDM2均大部分陽(yáng)性，且FISH檢測(cè)MDM2呈基因擴(kuò)增。因此，考慮本例腫物為復(fù)發(fā)的脂肪肉瘤。眼眶轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤也有報(bào)道，組織學(xué)類(lèi)型可與原發(fā)灶不同[10]，本例已排查了眼眶以外其他部位無(wú)異常。眼眶脂肪肉瘤的治療需行根治性手術(shù)，切除后應(yīng)仔細(xì)隨訪(fǎng)以監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)。

(本例既往資料由武警總醫(yī)院眼眶病研究所黑硯醫(yī)師提供，特此致謝！)