姚化軍，周 俊，尹 雪，張海娥，張海燕

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121001；2.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院 兒科，湖北 孝感 432100)

人巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)屬于β皰疹病毒亞科，是最常見先天性感染病原體之一。先天性CMV感染是引起新生兒先天性感音神經(jīng)性耳聾、視力障礙、智力發(fā)育遲緩和病毒性肝炎、病毒性肺炎、小頭畸形等疾病的常見原因，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致早產(chǎn)和新生兒死亡[1-3]?；町a(chǎn)新生兒中高病毒載量者臨床癥狀也更重[4]。先天性CMV感染呈全球性分布，不同地區(qū)、社會經(jīng)濟狀況、種族的感染率不同。發(fā)達國家新生兒先天性CMV感染率為0.2%～1.0%，發(fā)展中國家為0.6%～6.1%[2]。我國尚無全國性統(tǒng)計數(shù)據(jù)，北京市、山東省和廣東省的先天性感染率分別為0.23%、0.7%和3.5%[5-7]，區(qū)域性差異較大。目前多數(shù)專家不推薦對全體新生兒篩查CMV感染，但提出重點人群需重點關(guān)注。高危新生兒可能是理想的篩查群體，但目前國內(nèi)缺乏針對高危新生兒先天性CMV感染的流行病學(xué)研究。本研究通過調(diào)查孝感市唯一的三甲醫(yī)院(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院)新生兒科收治的高危新生兒先天性CMV感染情況并分析高病毒載量的危險因素，旨在為臨床CMV的診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年1月至2020年12月在武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院新生兒科收治的本市出生3周內(nèi)的高危新生兒2 886例。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合以下一條即可[8]：①孕婦存在高危因素，如年齡超過40歲，合并疾病如糖尿病、腎臟疾病、心臟疾病、肺部疾病、高血壓、貧血、血小板減少癥、出血等；②出生過程存在高危因素，如羊水過多或過少，胎兒胎位不正、臀位產(chǎn)，早產(chǎn)或過期產(chǎn)、急產(chǎn)或滯產(chǎn)，羊水糞染，胎膜早破和感染，臍帶過長(>70 cm)或過短(<30 cm)或被壓迫等；③胎兒和新生兒存在高危因素，如多胎、宮內(nèi)窘迫、胎兒心率或節(jié)律異常、窒息、呼吸異常、低血壓等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院日齡>21 d；②母孕期風(fēng)疹、單純皰疹、弓形體等感染；③有活動性傳染?。虎艽嬖谏诚到y(tǒng)畸形；⑤有家族遺傳代謝病史或習(xí)慣性流產(chǎn)史；⑥未能在生后3周內(nèi)留取合格尿液標(biāo)本送檢CMV-DNA檢測者。

1.2方法 留取患兒尿液標(biāo)本行CMV-DNA定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction, PCR)檢測，計算感染率。根據(jù)定量PCR檢測所有陽性結(jié)果中位數(shù)(8 128拷貝/ml)，將先天性CMV感染的高危新生兒分為高病毒載量組與低病毒載量組[4]。

1.2.1先天性CMV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]檢測出生3周內(nèi)新生兒的尿液樣本CMV-DNA載量，陽性即可確診。

1.2.2標(biāo)本采集及檢測方法 使用無菌尿液收集袋收集患兒1次尿液標(biāo)本，取5.0 ml轉(zhuǎn)移到無菌離心管密封送檢。采用實時熒光定量PCR法檢測尿液中CMV-DNA，檢測由武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院中心實驗室完成。檢測試劑盒購自圣湘生物科技股份有限公司。按照廠家試劑盒說明書進行檢測，以CMV-DNA載量≥500拷貝/ml判定為陽性；CMV-DNA載量為0～500拷貝/ml者，3天內(nèi)再收集1次標(biāo)本復(fù)查，如復(fù)查結(jié)果≥500拷貝/ml則判定為陽性。

1.2.3收集臨床資料 根據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)》第8版，納入高危新生兒先天性CMV感染可能的相關(guān)臨床資料：①母親妊娠年齡： 是否<25歲；②居住史：分為城區(qū)與農(nóng)村；③產(chǎn)次：分為初產(chǎn)與非初產(chǎn)；④出生胎齡：足月兒或早產(chǎn)兒；⑤是否胎膜早破；⑥是否合并臍帶異常；⑦羊水是否異常。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。非正態(tài)分布的計量資料以M(P25, P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析篩查高危新生兒中先天性CMV感染高病毒DNA載量的獨立危險因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1感染率 高危新生兒共2 886例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并完成尿液樣本CMV-DNA檢測者2 448例，其中172例篩查陽性，確診為先天性CMV感染，感染率約為7.0%。

2.2臨床資料 172例陽性患兒中，高病毒載量組88例，低病毒載量組84例。兩組孕婦居住地、羊水有無異常方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而性別、是否早產(chǎn)、是否剖宮產(chǎn)、是否為初產(chǎn)、孕婦年齡是否<25歲及是否有胎膜早破方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3多因素Logistic回歸分析 將居住地區(qū)、羊水異常、孕婦年齡納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕婦居住在農(nóng)村、羊水異常增加了高危新生兒先天性CMV感染后高病毒DNA載量的風(fēng)險，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 高危新生兒先天性CMV感染后高病毒DNA載量的多因素分析

3 討 論

先天性CMV感染相關(guān)的疾病帶給患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較大[9]，對其預(yù)防、篩查、治療及隨訪是全球關(guān)注的熱點。國內(nèi)外均有專家呼吁對新生兒開展全面篩查，但考慮經(jīng)濟社會成本，暫未有國家實施。國外有研究者僅對新生兒聽力篩查測試結(jié)果異常者進行CMV-DNA檢測，發(fā)現(xiàn)CMV感染陽性率低且漏診率較高[10]。國內(nèi)最新專家共識建議對于孕期CMV感染、可疑或確定的免疫功能缺陷患兒、極低和超低出生體重兒行CMV感染篩查，但其他新生兒是否需要篩查尚無定論[11]。因此，選取目標(biāo)人群篩查可提高效能，但仍需更多探討。實時熒光PCR檢測CMV-DNA具有較高敏感度及特異度[12]，且尿液標(biāo)本陽性檢測率較高[13]。國內(nèi)CMV-DNA檢測費用逐步降低，本研究對武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院2 448例高危新生兒完成相關(guān)檢測，發(fā)現(xiàn)其中先天性CMV感染率約為7.0%。相較2020年日本學(xué)者報道神戶地區(qū)的高危新生兒先天性CMV感染率高9倍[14]，提示本地區(qū)與發(fā)達國家孕期醫(yī)療衛(wèi)生條件有較大差距。對比我國已報道的新生兒普篩CMV感染率(0.23%～3.5%)和深圳市早產(chǎn)兒先天性CMV篩查感染率(1.98%)[15]，提示以全體高危新生兒為目標(biāo)人群篩查，可能陽性檢出率更高，社會經(jīng)濟成本更合理。

國外研究發(fā)現(xiàn)尿液CMV-DNA的載量與新生兒期疾病嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，當(dāng)病毒載量>5×104拷貝/ml時約70%新生兒會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，當(dāng)病毒載量<3.5×103拷貝/ml時僅有4%新生兒會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[16]。國內(nèi)1項納入82例先天性CMV感染患兒的研究提示，高病毒載量組膽汁淤積及聽力損害的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯高于低病毒載量組[4]。因此，臨床醫(yī)師需要特別關(guān)注高病毒載量的風(fēng)險人群。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦居住在農(nóng)村、羊水異常增加了高危新生兒先天性CMV感染后高病毒DNA載量的風(fēng)險。羊水的變化是反映胎兒生長發(fā)育、器官成熟及宮內(nèi)安全的重要指標(biāo)。羊水量變少時，可能存在胎糞污染問題，增加宮內(nèi)感染風(fēng)險。Bokstr?m等[17]曾報道了1例先天性CMV感染表現(xiàn)為超聲下腸強回聲和羊水過少的病例。羊水異常與CMV高載量之間是否還有其他內(nèi)在機制，有待更多研究來明確。先天性CMV感染率因生活方式、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生環(huán)境條件不同而存在地區(qū)差異[15, 18]。研究顯示，低社會經(jīng)濟地位、居住環(huán)境(如擁擠和低家庭收入)與先天性CMV感染相關(guān)[19-21]。據(jù)此推測本地農(nóng)村孕婦生活區(qū)域經(jīng)濟衛(wèi)生條件相對城區(qū)差，孕期保健及營養(yǎng)可能相對不足，感染CMV風(fēng)險增高且少有早期干預(yù)，故而高病毒載量出現(xiàn)概率更大。

綜上所述，建議對本地區(qū)高危新生兒進行普遍CMV篩查，其中對于妊娠期羊水異常及農(nóng)村孕婦盡量做到必查；同時應(yīng)對本地區(qū)孕婦加強孕期CMV感染的防治。對于確診先天性CMV感染的高危新生兒，按照2021年我國新生兒CMV感染管理專家共識進行管理，對于重度先天CMV癥狀性感染或存在任何感染級別的原發(fā)免疫缺陷病患兒均應(yīng)積極開展早期抗病毒等干預(yù)治療并后期隨訪，其他情況可定期隨訪，根據(jù)病情變化決定是否干預(yù)。

本研究尚存在不足: ①選取孝感地區(qū)唯一一家三甲醫(yī)院樣本，尚不能準(zhǔn)確反映本地區(qū)所有高危新生兒先天性CMV感染的真實情況；②新生兒尿液排CMV為間歇性，單次檢測存在漏診，聯(lián)合其他手段或換用唾液標(biāo)本檢測，可能提高檢出率，但衛(wèi)生經(jīng)濟成本需要更客觀的評價；③需要后續(xù)開展設(shè)計良好的高質(zhì)量、前瞻性、多中心、大樣本研究。