郭 皓，莊蕙萃，楊麗梅，任 敬，崔東升，張麗然

(邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 邯鄲 056001)

重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU)患者基礎疾病多、機體防御能力差、免疫反應低下，而且頻繁進行侵入性操作，極大地增加了患者發(fā)生院內(nèi)感染的風險[1]。隨著抗菌藥物的應用，病原菌的耐藥率迅速上升。耐藥菌的產(chǎn)生不僅延長了患者的住院時間、增加了患者的醫(yī)療費用，同時也給危重患者的預后帶來了極大的挑戰(zhàn)[2]。此外，耐藥菌的感染特點及耐藥性因地域及抗菌藥物使用的不同而存在顯著差異性[3]。本研究通過分析我院ICU患者病原菌分布及耐藥性特點，并與全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Surveillance Network, CHINET)比較，旨在為其他三甲醫(yī)院ICU患者感染性疾病抗生素的使用提供參考，規(guī)范抗生素使用，減少耐藥。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2019年1月1日至2021年12月31日邯鄲市中心醫(yī)院綜合ICU(無其他?？艻CU)患者的各類標本，包括痰、尿、血、胸腹腔積液、手術切口分泌物等，并分離標本中的病原菌菌株，排除同一患者相同部位重復菌株。

1.2方法

1.2.1細菌鑒定 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，用法國梅里埃VTTEK-2全自動細菌鑒定系統(tǒng)進行鑒定。

1.2.2質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC799603。

1.2.3藥敏試驗 采用法國梅里埃VITEK-2全自動細菌分析鑒定儀進行疑似菌株鑒定，對分離出的菌株進行藥敏分析。藥敏試驗結果按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(the Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)指定的規(guī)則和標準進行判讀。

1.3統(tǒng)計學方法 采用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)細菌耐藥網(wǎng)提供的WHONET 5.6軟件進行結果錄入和分析。采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分率(%)表示，比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1標本來源 2019-2021年共分離菌株2 088株，其中來自下呼吸道1 463株(70.1%)，血液211株(10.1%)，中段尿115株(5.5%)，胸腹水93株(4.5%)，腦脊液52株(2.5%)，其他154株(7.4%)，見表1。

表1 標本來源分布

2.2病原菌分布 2 088株分離菌株中，革蘭陰性桿菌1 483株(71.0%)，革蘭陽性菌527株(25.2%)，真菌78株(3.7%)。其中革蘭陰性桿菌檢出最多依次為肺炎克雷伯菌(468/2 088，22.4%)、鮑曼不動桿菌(414/2 088，19.8%)、大腸埃希菌(190/2 088，9.1%)、銅綠假單胞菌(188/2 088，9.0%)等，3年變化除大腸埃希菌外均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；檢出革蘭陽性菌最多依次為金黃色葡萄球菌(260/2 088，12.5%)、屎腸球菌(57/2 088，2.7%)、糞腸球菌(19/2 088，0.9%)；真菌中白色念珠菌(42/2 088，2.0%)最多，見表2。

表2 病原菌種類分布

2.3主要病原菌對常見抗菌藥物的耐藥性

2.3.1革蘭陰性桿菌的耐藥情況 腸桿菌的大腸埃希菌對替加環(huán)素、多黏菌素的耐藥率最低，耐藥率均為0%；對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均小于5.0%；大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extend-spectrum β-lactamass,ESBLs)占50.0%～61.1%；對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為0%～13.6%和2.9%～7.5%；對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率分別為57.1%～64.9%和66.7%～71.1%；3年整體耐藥率有波動。

肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素、多黏菌素的耐藥率均為0%；對亞胺培南、美羅培南3年的耐藥率分別為5.1%～19.4%，2.4%～15.2%；肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs的占22.7%～25.3%；對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為9.5%～15.2%，9.9%～16.4%；對頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率分別為14.9%～26.5%，9.9%～25.7%，均以2020年最低；但對阿米卡星耐藥率為2.4%～8.0%，呈下降趨勢，保持較好的敏感性，3年變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率在0%～28.5%；對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦3年的耐藥率分別為25.5%～31.2%，19.4%～25.0%，6.2%～8.0%，3年變化差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率有下降趨勢，為2.1%～18.8%(P<0.05)；對阿米卡星耐藥率較低，3年無明顯變化。

鮑曼不動桿菌對大部分藥物的耐藥率為60.0%～100.0%；對美羅培南和亞胺培南的耐藥率82.4%～88.6%和81.8%～88.2%；對替加環(huán)素、多黏菌素B耐藥率低于2%；連續(xù)3年對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率從70.3%下降到37.6%；對阿米卡星耐藥率為48.7%～74.5%，3年變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 檢出較高的革蘭陰性桿菌的耐藥率(%)

2.3.2革蘭陽性菌的耐藥情況 革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌檢出最多，對青霉素G耐藥率均在90%以上，對苯唑西林耐藥率在27.3%～34.5%，對環(huán)丙沙星、利福平耐藥率較低，在10.3%以下。屎腸球菌、糞腸球菌除對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧及替加環(huán)素敏感外，對多種抗菌藥物耐藥性均都高。近3年，主要的革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥性變化差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 檢出較高的革蘭陽性球菌的耐藥率(%)

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，診治能力的提升，危重患者生存率明顯提高，但帶來的現(xiàn)實問題是由于治療強度大、長時間使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、治療周期較前明顯延長、抗生素級別越來越高、加上院感防控措施不到位，細菌耐藥問題愈發(fā)突出[4]。

ICU患者感染的微生物大部分為醫(yī)院獲得性感染病原菌[5]，研究顯示在抗菌藥物篩選壓力下，醫(yī)院內(nèi)獲得性病原菌逐漸出現(xiàn)多重耐藥[6]。本組資料顯示我院2019-2021年ICU分離得到的病原菌來源主要是下呼吸道(約為70.1%)，其次是血流感染，再其次是尿液，與2020年CHINET數(shù)據(jù)基本一致[7]。

本組資料顯示，分離得到的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占71.0%，革蘭陽性菌占25.2%，此分布特點與國內(nèi)報道相似[7-8]。真菌檢出率低于CHINET數(shù)據(jù)[7]，究其原因，可能與我院為地域級綜合三甲醫(yī)院，收治病種以非免疫功能障礙患者為主，另外周轉加快，平均住院日在5天左右及器官支持能力水平不同有關。

耐碳青霉烯類的革蘭陰性桿菌流行目前是全球面臨的公共衛(wèi)生問題，其中耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌是導致患者死亡最重要的病原菌[9]。本組數(shù)據(jù)顯示對碳青霉烯類耐藥最高的前4位革蘭陰性桿菌分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯的耐藥率超過80%，遠高于2020年CHINET[7]的耐藥情況。這使得臨床上分離出鮑曼不動桿菌在應用碳青霉烯類藥物時應結合最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)值，但鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，在臨床中需區(qū)分定植或致病菌，需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情斟酌選擇抗菌藥物。鮑曼不動桿菌的高感染率和高耐藥率是全球面臨的一個巨大難題，目前有學者正研究通過噬菌體療法、代謝干擾療法、抗菌肽療法和研發(fā)疫苗來預防和治療鮑曼不動桿菌相關感染[10]。最值得一提的是，自2020年起肺炎克雷伯菌的分離率超過鮑曼不動桿菌，上升至第一位，仍低于2020年CHINET的監(jiān)測數(shù)據(jù)[7]。2019-2021年產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌分離率均在20%以上，但總體分離率低于全國和其他地區(qū)[7，11]，耐藥性分析顯示，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥性低于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌。臨床觀察到社區(qū)來源的耐藥肺炎克雷伯菌毒力更強，可引起更加嚴重的臨床表現(xiàn)，應引起充分重視。肺炎克雷伯菌對酶抑制劑復合制劑(如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦)的耐藥率均低于未加酶抑制劑的頭孢菌素類，耐藥性分析3年間差異無統(tǒng)計學意義，耐藥程度和2020年CHINET結果基本相符[7]。本研究中，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率低于2020年CHINET數(shù)據(jù)(17.4%～22.4%)，有報道，在治療碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染時, 聯(lián)合抗菌藥物治療比單一抗菌藥物治療可降低ICU重癥感染患者的病死率，而聯(lián)合多黏菌素、替加環(huán)素是較優(yōu)化的組合[12]。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率呈明顯的上升趨勢，與2020年CHINET數(shù)據(jù)基本相符[7]。碳青霉烯酶的產(chǎn)生是腸桿菌科細菌耐藥的主要機制[13]，不同患者提供的標本來源不同，碳青霉烯類耐藥菌株所產(chǎn)生的碳青霉烯酶有較大差異，我院目前不能監(jiān)測碳青霉烯酶的酶型，希望臨床和檢驗科加強溝通，加強細菌耐藥性監(jiān)測，掌握細菌耐藥變遷規(guī)律，更加謹慎、合理使用抗菌藥物。

本組數(shù)據(jù)顯示3年來分離的革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌為主，其次是屎腸球菌、糞腸球菌，臨床監(jiān)測到對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的耐藥率均為0，青霉素的耐藥率均90%左右。金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率平均為30.2%，對其他藥物耐藥率均較高，臨床不建議選用。糞腸球菌和屎腸球菌由于對苯唑西林、單環(huán)類天然耐藥，故不做藥敏，另外其對其他藥物耐藥率較高，這與2020年CHINET數(shù)據(jù)一致[7]，但與徐慧等[14]的報道屎腸球耐藥率除萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素外，其他均高達100%不同。對萬古霉素的耐藥率與國內(nèi)汪娟等[15]研究結果基本一致，這要求臨床使用抗生素時根據(jù)應自己醫(yī)院的藥敏結果進行選擇。

綜上所述，我院綜合ICU患者感染主要以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性菌和真菌，其耐藥情況和2020年CHINET數(shù)據(jù)有一致也有不同，臨床醫(yī)師掌握最新細菌流行病學特點，結合本單位抗菌藥物耐藥情況，對合理選擇抗菌藥物至關重要。同時醫(yī)院感控部門仍需要進一步加強與臨床科室之間的溝通和合作，加強醫(yī)護人員的對院感防控的細節(jié)管理，注意手衛(wèi)生和無菌操作，重視環(huán)境監(jiān)測和清潔，達到精準治療，減少細菌耐藥的發(fā)生。