何海龍，李 清，徐 濤，張曉威

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科， 北京 100044)

隱匿性陰莖是較常見的男性外生殖器畸形，其發(fā)生率僅低于包皮過長和包莖[1]。隱匿性陰莖患者的陰莖外觀短小[2]，陰莖海綿體發(fā)育正常，但常隱匿于皮下，向恥骨方向推壓陰莖皮膚可使陰莖正常顯露，松手后陰莖迅速回縮，多數(shù)患者合并有包莖。隱匿性陰莖的病因可分為先天性和獲得性兩大類，先天性隱匿性陰莖多見于兒童，主要病因為陰莖肉膜發(fā)育異常、根部皮膚與陰莖體附著不足；獲得性隱匿性陰莖多見于成年人，常見于創(chuàng)傷、肥胖、感染或手術(shù)后導(dǎo)致的繼發(fā)性隱匿性陰莖[3]，其中肥胖是最常見的病因[4]。體質(zhì)量大幅增加或者病態(tài)肥胖的成年人，其陰莖會部分或者全部被恥骨上脂肪墊或下腹部堆積的皮下脂肪所覆蓋，下腹部的皮膚也會逐漸變得松弛并擴張至陰莖，使得陰莖相對較短或被掩埋[5]，因此被稱為成人獲得性隱匿性陰莖(adult-acquired buried penis, AABP)。

隨著超重或肥胖人群的逐年增加，AABP發(fā)病率也逐漸增高[6-8]，陰莖長期隱藏在皮內(nèi)可能引發(fā)龜頭炎、排尿困難、勃起功能障礙、陰莖癌等其他疾病[3, 9-10]。AABP患者常因病情會產(chǎn)生自卑感、變得焦慮，嚴(yán)重者產(chǎn)生心理疾病[11-12]。

迄今為止，手術(shù)治療AABP方法眾多，常用的有 Shiraki法、Maizels法、Devine法、改良Devine法、Johnso法、Brisson法、Borsellino法、陰囊皮瓣法與“Z”成形聯(lián)合脂肪抽吸法等十余種[13-15]。各種術(shù)式各有利弊，但目前尚無一種標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式[16]。在此項研究中，我們將恥骨上吸脂術(shù)與改良Devine術(shù)相結(jié)合治療AABP，并對結(jié)果做出了評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年9月至2020年6月期間北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科及北京怡德醫(yī)院外科收治的26例成年男性患者，均以“隱匿性陰莖”就診，并接受了恥骨上吸脂術(shù)聯(lián)合改良Devine術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主訴陰莖短小的成年患者，(2)因體質(zhì)量增加或病態(tài)肥胖導(dǎo)致隱匿性陰莖的成年患者，(3)在恥骨上區(qū)域或下腹部脂肪組織過多的成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除包皮環(huán)切外有任何陰莖或尿道手術(shù)史的患者，(2)有任何心理或精神疾病的患者。所有患者均被建議術(shù)前減肥3個月，無效后考慮行吸脂手術(shù)。本研究獲得了北京怡德醫(yī)院外科機構(gòu)委員會的審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：S2017011)， 所有患者均已在術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書并同意參加臨床研究與隨訪。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)準(zhǔn)備 術(shù)前觀察患者陰莖均短小，向恥骨方向推壓陰莖皮膚可使陰莖正常顯露，松手后陰莖迅速回縮。術(shù)前測量仰臥位時陰莖非勃起狀態(tài)下長度，站立位標(biāo)記吸脂區(qū)域，從雙側(cè)髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)畫線作為吸脂區(qū)域的下界，雙側(cè)髂前上棘水平連線作為吸脂區(qū)域上界。手術(shù)均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，所有患者取仰臥位。

1.2.2吸脂 使用連接有真空負(fù)壓吸引裝置的標(biāo)準(zhǔn)鈍性套管(直徑3.0 mm)進行吸脂。腫脹麻醉后，在雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)約3.0 cm處做小切口(直徑<0.5 cm)， 用鈍性套管從深到淺扇形吸出皮下脂肪。在恥骨上區(qū)抽脂應(yīng)遠(yuǎn)離陰莖海綿體及恥骨聯(lián)合，以免損傷陰莖海綿體和陰莖懸韌帶。在腹股溝區(qū)域附近抽脂時，套管與精索平行移動以避免造成其損傷，必要時可在腹股溝區(qū)做新的切口。

1.2.3改良Devine術(shù) 向上提拉包皮，于背側(cè)正中縱行切開狹窄口，掀起包皮顯露陰莖頭及冠狀溝，向兩側(cè)橫行延長切口于陰莖腹側(cè)匯合，在冠狀溝以下0.5～0.8 cm處環(huán)形切開，于陰莖深筋膜與白膜層的無血管間隙套狀剝離陰莖皮膚至陰莖根部的陰莖懸韌帶處，切除發(fā)育不良的陰莖肉膜組織及增生肌性纖維條索，充分顯露陰莖海綿體，背側(cè)達恥骨聯(lián)合下，腹側(cè)達陰莖陰囊交界處，切斷部分恥骨下懸韌帶。確認(rèn)無活動性出血后，于2、10點處將陰莖背側(cè)根部白膜與恥骨弓狀韌帶固定，腹側(cè)4、8點處將陰莖根部白膜與陰囊肉膜固定。包皮經(jīng)復(fù)位脫套后，將遠(yuǎn)端皮緣修剪整齊，用4-0可吸收縫線間斷縫合皮膚。

1.3 陰莖加壓

手術(shù)切口用凡士林紗布包裹，整個陰莖體用3M彈力繃帶加壓包扎5～7 d，留置尿管1 d，穿緊身內(nèi)褲1個月(圖1)。

A, wound dressing immediately post-operation; B, pressure was placed with a girdle.圖1 術(shù)后即刻陰莖加壓Figure 1 Immediate postoperative penile compression

1.4 術(shù)后評估

分別在術(shù)后即刻和術(shù)后3個月測量患者仰臥位非勃起狀態(tài)下陰莖長度，術(shù)后觀察并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，如水腫、瘀斑、血腫、傷口愈合不良、傷口感染等。隨訪至術(shù)后3個月，采用問卷調(diào)查患者對手術(shù)的滿意度(1分=不滿意；2分=基本滿意；3分滿意；4分=非常滿意)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

納入的26例成年男性患者，年齡為(33.0±5.7)歲，體重指數(shù)為(29.0±5.4) kg/m2，術(shù)前仰臥位非勃起狀態(tài)陰莖長度為(2.9±1.3) cm。1例患者的術(shù)前和術(shù)后表現(xiàn)如圖2所示。

術(shù)中抽吸的脂肪體積為(450.0±90.2) mL，術(shù)后隨訪時間為(18.0±7.1)個月。術(shù)后即刻陰莖長度為(7.4±2.1) cm，較術(shù)前增加了(4.5±1.6) cm。術(shù)后3個月陰莖長度為(5.3±1.8) cm，較術(shù)前增加(2.4±0.7) cm。術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后3個月時的陰莖長度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，采用多重分析方法確定其差異程度，術(shù)后即刻陰莖長度增加更顯著，隨著水腫的改善以及陰莖根部固定縫線的脫落，最終術(shù)后3個月陰莖長度會稍有縮短。

術(shù)后并發(fā)癥包括水腫11例(42.3%)、皮下瘀斑7例(26.9%，圖3)、包皮傷口愈合不良2例(7.8%)、血腫1例(3.8%)， 有5例(19.2%)患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后無患者出現(xiàn)傷口感染。傷口愈合不良的患者考慮其原因是陰莖包皮脫套后包皮較短、縫合線張力相對較大造成的，在更換敷料2周后最終痊愈。所有患者術(shù)后均無性交或排尿困難。

A, front view before the operation; B, lateral view before the operation, the area for liposuction was marked with red line; C, front view of 3 months after the operation; D, lateral view of 3 months after the operation, the penile length had obviously increased.圖2 術(shù)前和術(shù)后3個月陰莖外觀比較Figure 2 Comparison of penis appearance before operation and 3 months after operation

所有患者對術(shù)后陰莖外觀和功能滿意度評分為(3.5±0.7)分。17例(65.4%)患者對術(shù)后陰莖外觀和功能非常滿意, 6例(23.1%)患者滿意, 3例(11.5%)患者基本滿意，無患者不滿意。

圖3 患者術(shù)后皮下瘀斑Figure 3 Postoperative subcutaneous ecchymosis

3 討論

Illouz[17]的研究表明，人體內(nèi)的脂肪組織容易堆積于身體的某些特定區(qū)域，恥骨支上方是男性體質(zhì)量增加后脂肪最先堆積的部位，隨著脂肪組織的積累，陰莖相應(yīng)縮短，外觀看起來異常短小。近年來，隨著中國的超重或肥胖人群顯著增多，AABP患者也越來越常見。然而來就診的患者的大多數(shù)主訴為由于陰莖頭縮回導(dǎo)致的排尿問題，僅少數(shù)患者主因陰莖短小來就醫(yī)[9-10]，追溯其原因，可能是由于亞洲國家傳統(tǒng)觀念保守，中國AABP患者過去很少會去就診。然而，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的普及，越來越多的患者會通過網(wǎng)絡(luò)渠道去了解相關(guān)的知識，并咨詢預(yù)約后進行治療。

對于隱匿性陰莖的治療，手術(shù)仍然是有效的方法，通過減少恥骨前方脂肪墊來延長陰莖顯露。開放性手術(shù)直接切除恥骨前方的脂肪墊效果立竿見影，因此被廣泛應(yīng)用[15, 18]。然而，這種方法給患者帶來的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后留有較大瘢痕也不美觀。恥骨上吸脂術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快而越來越受到患者的歡迎，這是一種比較安全有效的手術(shù)方法，可以在一定程度上替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。一項回顧性研究表明，恥骨上吸脂術(shù)3個月后陰莖長度可增加(1.10±0.38) cm (P<0.001)[15]。然而，接受了吸脂術(shù)的患者通常會在術(shù)后出現(xiàn)吸脂區(qū)域皮膚的僵硬不適感，這種情況是難以避免的，但是可以通過透徹的術(shù)前宣教、細(xì)致的術(shù)中操作和術(shù)后適當(dāng)?shù)募訅喊鷣泶蟠蟾纳七@個情況。

現(xiàn)如今，延長隱匿性陰莖的手術(shù)方法眾多，Devine隱匿陰莖矯正術(shù)是一種較為經(jīng)典的手術(shù)方式，術(shù)后陰莖可以增長2～4 cm[19]，Devine術(shù)主要目的是切除其發(fā)育不良的肉膜，使陰莖體外露，同時行陰莖體固定及包皮整復(fù)，對于包皮較為充裕者該術(shù)式已能很好地達到手術(shù)目的，但對于重度隱匿陰莖，尤其是同時合并包皮外口皮膚狹窄時，就不能很好地處理皮膚覆蓋問題。由于需要充分解除包皮狹窄，這樣就會導(dǎo)致皮膚缺乏更為明顯，往往只能用包皮內(nèi)板或轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋，導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)外觀臃腫、水腫及皮瓣壞死等[20-23]。本研究中，我們采用改良Devine術(shù)使切口沿著陰莖深筋膜外的無血管腔隙得到較為清晰的手術(shù)視野，可以將增厚的纖維索帶和陰莖皮下異常發(fā)育的淺筋膜組織游離切除。

對于恥骨前方區(qū)域和下腹部有大量脂肪堆積的AABP患者，因為陰莖肉膜層的牽拉作用，單獨使用吸脂術(shù)延長陰莖可能效果并不是十分理想。同樣，單獨運用改良Devine術(shù)也不能解決脂肪堆積的問題，故也很難取得較好的效果，因此，我們結(jié)合二者各自的特點，聯(lián)合使用來治療因過度肥胖引起的AABP。改良Devine術(shù)結(jié)合恥骨上吸脂術(shù)，能有效延長陰莖長度，該種手術(shù)方式不僅可促使陰莖長度延長至正常水平，并且具備正常的感覺與勃起功能，具有時間短、無痛苦、無需拆線、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但是對于重度肥胖(體重指數(shù)>30.0 kg/m2)的患者，往往其內(nèi)臟脂肪會增多，腹壁筋膜的張力更高，這類患者如果有陰莖延長的需求，采用吸脂的方法較難去除過多的脂肪，也難以緩解腹壁筋膜的張力，有時需行腹壁成形術(shù)才能有效，在這種情況下，開放性手術(shù)切除脂肪墊可能是更好的選擇[6]。若因過度肥胖造成了心肺功能負(fù)擔(dān)過重，存在麻醉風(fēng)險，則不建議行吸脂或脂肪墊切除手術(shù)。

恥骨上吸脂術(shù)聯(lián)合改良Devine術(shù)治療AABP有顯著效果，并且較安全，尤其適用于恥骨上方脂肪堆積的肥胖患者，同時也可治療包莖，這種聯(lián)合方法比單獨使用吸脂術(shù)或傳統(tǒng)Devine術(shù)有著更好的效果，因此，我們推薦恥骨上方有脂肪堆積和包莖的AABP患者使用此種手術(shù)。