謝靜，蘇妍，吳瓊詩（海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，. 藥學(xué)部；. 腎內(nèi)科，?？?5703）

腎移植患者通常需要服用多種藥物，涉及的用藥問題復(fù)雜，存在較大的相互作用風(fēng)險(xiǎn)；而常用免疫抑制藥物中的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑還有治療窗窄、可與多種藥物/食物發(fā)生相互作用的特點(diǎn)；因此有必要對(duì)腎移植患者進(jìn)行有效、規(guī)范的藥物監(jiān)護(hù)[1]。近年來，藥物治療管理（medication therapy management，MTM）的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐模式開始嶄露頭角，其在慢病管理的臨床療效及經(jīng)濟(jì)人文方面均取得了良好的成果[2-4]。在腎移植患者的慢病管理方面，也有報(bào)道顯示藥師可通過MTM 服務(wù)有效降低治療費(fèi)用，顯著改善腎移植患者血壓控制率和他克莫司血藥濃度達(dá)標(biāo)率[5]。MTM 實(shí)質(zhì)上是“以藥師為主導(dǎo)，病人為中心”的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，通過提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等專業(yè)服務(wù)，協(xié)助患者提高用藥依從性、預(yù)防用藥錯(cuò)誤并最終實(shí)現(xiàn)自我管理[6-7]。本文以1 例腎移植患者M(jìn)TM 實(shí)踐為例，介紹了MTM 的規(guī)范化流程，為藥學(xué)工作者提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，46 歲。身高173 cm，體質(zhì)量64 kg，BMI 21.38 kg·m-2。因“慢性腎臟病5 期（CKD5期）慢性腎小球腎炎”于2015年7月行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后以激素聯(lián)合他克莫司、嗎替麥考酚酯的三聯(lián)方案免疫抑制治療；2017年診斷“移植后糖尿病”，規(guī)律服用二甲雙胍片降糖治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。有高血壓病史10 余年，收縮壓（SBP）最高達(dá)160 mmHg（1 mmHg ＝133.2 Pa），目前規(guī)律服用氨氯地平片控制血壓，自訴近期血壓控制不佳；近2 個(gè)月有反酸、噯氣等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后間斷服用奧美拉唑鎂腸溶片?；颊哂?021年3月8日復(fù)診，監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度偏高，達(dá)10.8 ng·mL-1，血尿酸（SUA）升高至442 μmol·L-1，且近期血壓控制不佳，于3月10日臨床藥師咨詢門診進(jìn)行用藥咨詢。患者具體的疾病及用藥資料詳見圖1。

圖1 患者資料Fig 1 Patient’s information review

2 MTM 實(shí)施流程

2.1 藥物治療評(píng)估（medication therapy review，MTR）

2.1.1 收集患者資料 收集個(gè)人信息、疾病、用藥和生活方式的資料，明確患者關(guān)于治療藥物、疾病狀況的問題和實(shí)施MTM 的目標(biāo)。疾病資料包括病史、查體及檢查指標(biāo)等；用藥資料包括處方藥、非處方藥、草藥及膳食補(bǔ)充劑的用藥清單及用藥史。該患者資料見圖1。

2.1.2 評(píng)估藥物治療相關(guān)問題（medication related problems，MRPs） 在MRPs 的分類上，參照適應(yīng)性、有效性、安全性、依從性4 個(gè)維度及其涵蓋的7 類問題：藥物治療不足、藥物治療過度、無效藥物、劑量不足、藥物不良反應(yīng)、劑量過高、用藥依從性差[8]。該患者藥物治療中涉及的MRPs 見圖2。

圖2 患者M(jìn)RPs 評(píng)估表單Fig 2 MRPs evaluation form for patient’s

2.2 實(shí)施干預(yù)計(jì)劃

2.2.1 干預(yù)/轉(zhuǎn)診 針對(duì)患者的病情和MRPs，藥師可實(shí)施的干預(yù)包括直接干預(yù)、合作干預(yù)和轉(zhuǎn)診。直接干預(yù)內(nèi)容涵蓋用藥教育、疾病管理教育、生活方式與飲食指導(dǎo)等內(nèi)容。而合作干預(yù)則是與醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員合作解決MRPs；當(dāng)存在藥物治療方案調(diào)整、其他疾病評(píng)估等問題時(shí)，藥師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通并給出干預(yù)建議。如患者存在需進(jìn)一步診斷及評(píng)估、緊急疑難病癥、限于專業(yè)無法解決的MRPs等情況時(shí)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診給醫(yī)師或其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

本例患者涉及藥物治療方案調(diào)整，因此藥師根據(jù)其MRPs 制訂了醫(yī)師溝通表單，見圖3；并對(duì)該患者進(jìn)行了用藥教育、疾病管理教育和生活飲食指導(dǎo)，干預(yù)記錄見圖4。

圖3 醫(yī)師溝通表單Fig 3 Communication form for doctors

圖4 藥師干預(yù)記錄Fig 4 Record of pharmacist’s intervention

2.2.2 制作患者個(gè)人用藥記錄（personal medication record，PMR） PMR 需包括患者使用的所有處方藥、非處方藥、草藥及膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息，如名稱、劑量規(guī)格、用藥目的、具體用法用量等。藥師在患者面診后應(yīng)審查PMR，確保其正確性和完整性，并提供給患者一份記錄，以便于患者后續(xù)的就診或轉(zhuǎn)診。該患者就診后，藥師收集其用藥信息和MTR，制作了PMR，見圖5。

圖5 個(gè)人用藥記錄Fig 5 Personal medication record

2.2.3 制訂藥物治療行動(dòng)計(jì)劃（medication-related action plan，MAP） MAP 旨在幫助患者改善生活方式和提高用藥管理能力，是藥師在MTR 后根據(jù)MRPs 制訂的，能由患者獨(dú)立完成的行動(dòng)建議。MAP 主要服務(wù)于患者，應(yīng)采用通俗易懂的語言，針對(duì)患者現(xiàn)階段最需解決的問題制訂行動(dòng)計(jì)劃；在設(shè)定過程中，鼓勵(lì)患者成為積極的MTM 合作者，促進(jìn)MAP 的順利實(shí)施。該患者的MAP 見圖6。

圖6 藥物治療行動(dòng)計(jì)劃Fig 6 Medication-related action plan

3 文檔記錄與隨訪

3.1 文檔記錄

在完成MRP 的評(píng)估和干預(yù)后，藥師應(yīng)完善相關(guān)MTM的文檔記錄，包括依照醫(yī)療專業(yè)格式記錄的SOAP藥歷[8]、PMR、MAP及醫(yī)師溝通表單等。規(guī)范的文檔記錄，可提升MTM 服務(wù)質(zhì)量，保證患者配合的積極性，加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)合作者的溝通，并有利于評(píng)估干預(yù)效果、監(jiān)測(cè)與隨訪。該患者的SOAP 藥歷見圖7。

圖7 SOAP 藥歷Fig 7 SOAP notes form

3.2 隨訪

隨訪是評(píng)估MTM 服務(wù)的干預(yù)效果的重要步驟，在完成MTM 服務(wù)后，藥師應(yīng)與患者商議下次面診或電話隨訪時(shí)間，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的MRPs 進(jìn)行目標(biāo)性的再評(píng)估，以明確干預(yù)目標(biāo)是否達(dá)到、是否出現(xiàn)新的MRPs。

患者門診就診后，電話與臨床藥師聯(lián)系，告知醫(yī)師已采納“醫(yī)師溝通表單”里提及的藥物相關(guān)問題建議，對(duì)藥物治療方案進(jìn)行如下調(diào)整：①將奧美拉唑腸溶片更換為雷貝拉唑腸溶片（20 mg po prn）；② 減少他克莫司劑量至他克莫司膠囊1.5 mg 早上服用，1.0 mg 晚上服用；③ 苯磺酸氨氯地平片增加劑量至10 mg po qd。臨床藥師通過電話聯(lián)系該醫(yī)師，確認(rèn)其已采納全部建議，并核對(duì)了藥物治療方案的調(diào)整情況；建議患者調(diào)整藥物治療方案5 ～7 d 后復(fù)測(cè)他克莫司血藥濃度，最佳抽血時(shí)間為他克莫司服用前半個(gè)小時(shí)至計(jì)劃服藥時(shí)。臨床藥師1 周后隨訪該患者，患者復(fù)測(cè)他克莫司血藥濃度為6.7 ng·mL-1，已回落至適宜范圍[9]；高血壓控制有所改善，波動(dòng)在125 ～145/75 ～90 mmHg，暫維持目前降壓方案，后續(xù)視血壓情況調(diào)整；已依照藥師指導(dǎo)調(diào)整了生活方式與飲食。在自我血糖監(jiān)測(cè)方面，患者于該周內(nèi)監(jiān)測(cè)了兩次空腹血糖，波動(dòng)在5.5 ～7.5 mmol·L-1，基本達(dá)標(biāo)[15]?？紤]到他克莫司有升高血糖的作用，近期他克莫司的血藥濃度回落可能影響血糖水平，臨床藥師建議加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，每周監(jiān)測(cè) 2 ～4 次空腹或餐后血糖[16]，注意預(yù)防低血糖反應(yīng)。此外，臨床藥師再次進(jìn)行用藥教育和疾病管理教育，并預(yù)約1 個(gè)月后隨訪。

4 總結(jié)

本文通過1 例腎移植患者的MTM 實(shí)踐，詳細(xì)介紹了藥師的MTM 服務(wù)流程。臨床藥師全面收集患者信息，進(jìn)而評(píng)估MRPs，實(shí)施干預(yù)，制訂PML 和MAP，進(jìn)行文檔記錄與隨訪，解決了潛在的藥物相互作用，使他克莫司的血藥濃度調(diào)整至適宜范圍，并改善了疾病控制，在腎移植患者的慢病管理中起到了積極有益的作用。目前我國的藥學(xué)服務(wù)正在向“以病人為中心”的藥學(xué)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)型，MTM 即是轉(zhuǎn)型過程中具有重要意義的新興實(shí)踐模式[6，17]。通過借鑒國外成功的MTM服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，逐步建立適應(yīng)我國的規(guī)范化MTM 服務(wù)，將有助于體現(xiàn)藥師的專業(yè)價(jià)值，促進(jìn)藥學(xué)事業(yè)健康發(fā)展，有利于合理用藥及慢病管理。