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        G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)聯(lián)合無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)檢測(cè)對(duì)侵襲性念珠菌病的診斷效果評(píng)估

        2022-08-08 02:59:18楊玉琪雷玲玲周磊周柯劉昊鄭恬孔美娟劉家云空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科西安7003延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院陜西延安76000
        中南藥學(xué) 2022年5期
        關(guān)鍵詞:體液念珠菌無(wú)菌

        楊玉琪,雷玲玲,周磊,周柯,劉昊,鄭恬,孔美娟,劉家云*(. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,西安 7003;. 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西 延安 76000)

        侵襲性真菌?。╥nvasive fungal disease,IFD)是指真菌侵入人體,在組織、器官或血液中生長(zhǎng)、繁殖,并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的感染性疾病[1]。其中,侵襲性念珠菌?。╥nvasive candidiasis,IC)的病原菌是以念珠菌為主的酵母樣真菌,可以占到所有IFD 的70%~90%。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展、器官移植的增多和抗菌藥物的應(yīng)用等,IC 的發(fā)病率逐漸上升[2]。IC 因其臨床表現(xiàn)不特異而診斷困難,且治療周期長(zhǎng),會(huì)導(dǎo)致病情兇險(xiǎn)、死亡率高,從而對(duì)患者的生命和財(cái)產(chǎn)安全構(gòu)成很大的威脅,因此早期診斷IC 對(duì)臨床早期干預(yù)治療具有重大意義[3]。

        近幾年,以1,3-β-D-葡聚糖(G 試驗(yàn))和半乳甘露聚糖抗原(GM 試驗(yàn))檢測(cè)為主的血清學(xué)檢測(cè)方法,因其具有非侵襲性、快速且陽(yáng)性率高等特點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于IC 感染的早期診斷[4-6]。前期調(diào)查研究顯示,G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)對(duì)IC 診斷的靈敏度和特異度各家報(bào)道差異較大[7-10],分析發(fā)現(xiàn)其可能與各研究者所選擇的研究對(duì)象數(shù)量、診斷IC 的診斷方式和判斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。G試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)診斷IC 相關(guān)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于IC 確診標(biāo)準(zhǔn)的選擇和確定,為進(jìn)一步探討G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)在IC 早期診斷中的臨床價(jià)值,本研究對(duì)本院2019年1月—2020年12月期間臨床懷疑為IC 且無(wú)粒細(xì)胞缺乏的患者的G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)和無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性相關(guān)分析。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        收集本院2019年1月—2020年12月期間臨床懷疑為IC 且無(wú)粒細(xì)胞缺乏,同時(shí)送檢G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)和無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)的患者共計(jì)201 例。病例分別來(lái)自燒傷科、移植中心、血液科、麻醉監(jiān)護(hù)室、心血管外科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、肝膽外科、泌尿外科、呼吸內(nèi)科、骨科、老年病科等。根據(jù)中國(guó)侵襲性真菌感染工作組2017年“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第六次修訂版)”確診IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn),本研究根據(jù)無(wú)菌體液(包括血液、腦脊液及24 h 內(nèi)的引流液)是否培養(yǎng)出酵母菌,并經(jīng)臨床確診后分為:① 無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性,臨床確診為侵襲性真菌感染的49 例(IC 組),年齡在22 ~87 歲,平均年齡為(52.4±15.3)歲,男性32 例,女性17 例;② 無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性,臨床確診為非侵襲性真菌感染的152例(非IC 組),年齡在1 ~96 歲,平均年齡為(50.8±19.0)歲,男性104 例,女性48 例。

        1.2 儀器與試藥

        1.2.1 儀器 微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)(IGL-800,北京金山川),全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)(BACTEC FX,美國(guó)BD),全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(VITEK 2 Compact)、全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)(VITEK MS)(法國(guó)梅里埃),恒溫恒濕箱(HWS-80B,天津泰斯特),Tol 智能恒溫儀(D-91052,德國(guó)Erlangen),低溫高速離心機(jī)(Micro 21R)、酶標(biāo)儀(Multiskan FC)(美國(guó)Thermo)。

        1.2.2 試藥 GKT 動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)試劑盒和質(zhì)控品(北京金山川,JBGSS8F205Q),GM 檢測(cè)試劑盒(美國(guó)Bio-Rad,F(xiàn)92430),酵母菌鑒定卡(法國(guó)梅里埃,21343),血平板和沙保弱平板(鄭州安圖生物)。

        1.3 方法

        G 試驗(yàn):嚴(yán)格按照儀器和試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作,結(jié)果參考試劑盒說(shuō)明書,G ≤60 pg·mL-1為陰性,G >60 pg·mL-1為陽(yáng)性。GM 試驗(yàn):嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作,最后測(cè)定每個(gè)反應(yīng)孔的OD值,通過(guò)換算,將待測(cè)樣本的OD值轉(zhuǎn)化為血清指數(shù)I(待測(cè)樣本的血清指數(shù)=待測(cè)樣本OD值/標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照血清OD值),結(jié)果參考試劑盒說(shuō)明書,血清指數(shù)I ≤0.5 為陰性,血清指數(shù)I >0.5 為陽(yáng)性。真菌培養(yǎng)及鑒定:無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)及真菌病原學(xué)鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第四版)進(jìn)行,報(bào)警陽(yáng)性后,轉(zhuǎn)種于血平板、沙保弱平板,采用VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)、全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)分析系統(tǒng)(MS)對(duì)真菌菌種進(jìn)行鑒定。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析,以無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn),分析G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)以及二者聯(lián)合檢測(cè)診斷IC 的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值、符合率等指標(biāo)。數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn),計(jì)量資料是非正態(tài)分布,因此以M(P25,P75)對(duì)其進(jìn)行描述;計(jì)數(shù)資料“例數(shù)(百分比)”以“n(%)”的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。兩組間分類資料率的比較使用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 表明其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)繪制ROC 曲線,對(duì)診斷效能進(jìn)行分析。

        2 結(jié)果

        2.1 無(wú)菌體液標(biāo)本來(lái)源

        201 例可疑IC 且無(wú)粒細(xì)胞缺乏患者,其無(wú)菌體液培養(yǎng)標(biāo)本主要來(lái)源于血液、腦脊液,以及無(wú)菌穿刺抽取的胸腹水、腹透液等無(wú)菌體液標(biāo)本,具體見表1。

        表1 無(wú)菌體液標(biāo)本來(lái)源(n)Tab 1 Source of sterile body fluid samples (n)

        2.2 菌株分布及報(bào)警時(shí)間

        49 例無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的IC 確診病例,經(jīng)鑒定菌株分布為:白色念珠菌17 株(34.69%),近平滑念珠菌14 株(28.57%),熱帶念珠菌8 株(16.33%),光滑念珠菌6 株(12.24%),新型隱球菌3 株(6.12%),解脂假絲酵母菌1 株(2.04%)。其中,陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間最短為13 小時(shí)5 分鐘,最長(zhǎng)為5 天16 小時(shí),平均陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間為1 天23 小時(shí)24 分鐘。

        2.3 G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)檢測(cè)值水平

        IC 組和非IC 組的G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)其檢測(cè)值水平及P值,見表2。

        表2 IC 組和非IC 組G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)檢測(cè)值Tab 2 Detection value of G test and GM test in the IC group and the non-IC group

        2.4 G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)診斷IC 的臨床效能

        以G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果大于陽(yáng)性判斷值為IC 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),以無(wú)菌體液培養(yǎng)真菌陽(yáng)性結(jié)果為IC 確診指標(biāo),計(jì)算G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)以及聯(lián)合檢測(cè)診斷IC 的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo),見表3。

        表3 G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)診斷IC 的性能指數(shù)(%)Tab 3 Performance index of G test and GM test for IC (%)

        2.5 分析不同濃度水平的G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)對(duì)IC 診斷效能

        將49 例IC 患者和152 例非IC 患者作為分組,繪制ROC 曲線并計(jì)算曲線下面積,見圖1。其中,G 試驗(yàn)檢測(cè)質(zhì)量濃度在10.18 pg·mL-1時(shí),靈敏度為87.0%,特異度為85.5%,診斷最高效能為AUC=0.825(95%的置信區(qū)間72.9%~92%);GM 試驗(yàn)血清指數(shù)為0.185 時(shí),靈敏度為73.9%,特異度為40.1%,診斷最高效能為AUC=0.559(95%的置信區(qū)間46.2%~65.6%);G/GM 聯(lián)合檢測(cè),診斷最高效能為AUC=0.826(95%的置信區(qū)間:73.8%~91.5%)。

        圖1 G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)診斷IC 的ROC 曲線Fig 1 ROC curve of G test and GM test for IC

        3 討論

        根據(jù)中國(guó)侵襲性真菌感染工作組2017年“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第六次修訂版)”的標(biāo)準(zhǔn),直接針吸或者活檢取材的深部無(wú)菌部位標(biāo)本,通過(guò)組織病理學(xué)或者細(xì)胞病理學(xué)檢查是確診IFD 的金標(biāo)準(zhǔn),但是因其具有創(chuàng)傷性、耗時(shí)長(zhǎng),且其檢出陽(yáng)性率跟取材相關(guān),易導(dǎo)致漏診,因此對(duì)于診斷IFD 具有一定的局限性。而以無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性作為IFD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn),可以降低臨床診斷的不確定性所造成的偏差,提高其客觀性和準(zhǔn)確性。本研究的陽(yáng)性無(wú)菌體液標(biāo)本,菌株分離結(jié)果最終均以念珠菌為主,故本文主要探討G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)對(duì)IC 早期診斷的效果和臨床應(yīng)用價(jià)值。

        表2結(jié)果顯示,IC 組和非IC 組G 試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);而兩組GM 試驗(yàn)血清指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.744)。提示G 試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果可以為IC 的早期診斷提供重要的參考,而GM 試驗(yàn)在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與之前報(bào)道存在差異[11-12]。究其原因,1,3-β-D葡聚糖是除隱球菌和接合菌外所有真菌(包括念珠菌屬、曲霉、鐮孢菌屬、酵母菌、毛孢子菌屬、支頂孢屬等)細(xì)胞壁的特有成分,而半乳甘露聚糖(GM)是曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖,本研究確診的49 例IC 無(wú)菌體液培養(yǎng)真菌陽(yáng)性菌株均為念珠菌屬,對(duì)于念珠菌感染的患者,G 試驗(yàn)可呈陽(yáng)性,而GM 試驗(yàn)為陰性,這可能是造成IC 組和非IC 組GM 試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。表3結(jié)果顯示,G 試驗(yàn)診斷IC 的特異度,不及GM 試驗(yàn)高;而G 試驗(yàn)診斷IC 的靈敏度明顯高于GM 試驗(yàn);G+GM 聯(lián)合(兩項(xiàng)試驗(yàn)均為陽(yáng)性)特異度可以提高至98.03%,其均高于G 試驗(yàn)或GM試驗(yàn)單獨(dú)檢測(cè)的特異度;而兩個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行G/GM 聯(lián)合(兩項(xiàng)試驗(yàn)中任何一項(xiàng)試驗(yàn)為陽(yáng)性)靈敏度可以提高至82.61%,其也均高于G 試驗(yàn)或GM 試驗(yàn)單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度??梢钥闯觯珿 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)可以提高對(duì)IC 的診斷效率,G 試驗(yàn)和GM試驗(yàn)結(jié)果同為陰性時(shí)可擬排除IC。且合理設(shè)置G試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)的臨床診斷界值可以提高診斷效能,G/GM 聯(lián)合檢測(cè)可以提高對(duì)IC 診斷的最高診斷效能,值得注意的是GM 試驗(yàn)單獨(dú)用于無(wú)菌體液感染IC 的診斷其診斷效能較低。

        G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)具有檢測(cè)速度快,操作簡(jiǎn)單,檢測(cè)范圍寬,連續(xù)定量檢測(cè)可以為IFD 的治療效果提供參考依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道,G 試驗(yàn)因受各種醫(yī)療操作(包括血透、輸注免疫球蛋白、凝血因子等)、使用藥物(包括抗腫瘤藥物、磺胺類藥物等)、食用蘑菇類食物、細(xì)菌感染的白血病等各種因素的影響造成試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性[13-14],而影響其出現(xiàn)假陰性的因素較少。GM 試驗(yàn)相對(duì)于G 試驗(yàn),其影響因素較少,特異度可以達(dá)到85%以上[15]。本研究選用無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)結(jié)果作為IFD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn),雖減少了因臨床診斷IFD 導(dǎo)致的不確定性,但也導(dǎo)致針對(duì)檢測(cè)侵襲性曲霉菌的GM 試驗(yàn),其在IC 組和非IC 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)導(dǎo)致GM 試驗(yàn)的靈敏度較低,這是本研究不夠全面的地方。

        通過(guò)本研究綜合分析,以無(wú)菌體液真菌培養(yǎng)結(jié)果作為IC 診斷的金標(biāo)準(zhǔn),G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)其特異度均在90%以上,G 試驗(yàn)的陰性預(yù)測(cè)值也達(dá)到90%以上,兩者聯(lián)合檢測(cè)可以提高IC 的診斷價(jià)值,是無(wú)菌體液侵襲性真菌感染早期實(shí)驗(yàn)室診斷的重要檢測(cè)指標(biāo);同時(shí),兩者同為陰性時(shí)對(duì)排除IC 具有明確的指導(dǎo)意義。合理檢測(cè)G 試驗(yàn)和GM試驗(yàn),綜合分析兩者的檢測(cè)結(jié)果,可以為IC 的早期診斷、早期治療提供有效的實(shí)驗(yàn)室支持。

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