郭夢圓，楊玉峰，郭岱炯，李雅茹，鐘玲玲，顏麗滿，劉少芬

（廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

兒童銀屑病是一種發(fā)生于兒童的由遺傳、免疫和環(huán)境共同作用的慢性、復發(fā)性、系統(tǒng)性的皮膚病，目前發(fā)病機制尚不明確。尋常型銀屑病是兒童銀屑病中的常見類型，作為一種身心疾病，對患兒的身心健康可能會產(chǎn)生持續(xù)性的負面影響。我國一項涉及6個省市的流行病學調(diào)查顯示，10～19歲中國兒童銀屑病患病率為0.18%[1]。銀屑病相關誘發(fā)因素多樣，以感染和飲食因素為主，感染因素以上呼吸道感染、咽喉炎和扁桃體炎多見，飲食因素以牛、羊肉及辛辣刺激食物影響為主[2]。目前的西醫(yī)治療仍然存在易復發(fā)、副作用較大、治療費用較高等問題。本院皮膚科多年來運用復方紫莧溶液外洗聯(lián)合卡泊三醇外涂治療尋常型銀屑病濕熱蘊結(jié)證患兒，取得較好療效?；诖?，本研究采用隨機對照方法，進一步觀察復方紫莧溶液外洗聯(lián)合卡泊三醇外涂治療尋常型銀屑病濕熱蘊結(jié)證患兒的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年1月至2021年7月在深圳市中醫(yī)院皮膚科門診就診并符合納入標準的62例尋常型銀屑病濕熱蘊結(jié)證患兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表將患兒隨機分為治療組和對照組，每組各31例。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準參照趙辨主編的《中國臨床皮膚病學》[3]中有關尋常型銀屑病的診斷標準。中醫(yī)辨證標準參考范瑞強等主編的《中醫(yī)皮膚性病學》[4]中白疕濕熱蘊結(jié)證的辨證標準：點滴或斑塊狀紅斑，上覆鱗屑，皮疹瘙癢，搔抓后有滲液、結(jié)痂，或發(fā)于腋窩、腹股溝等屈側(cè)部位，皮損糜爛、浸漬，或有較多膿皰；伴有胸悶納呆，神疲乏力，下肢沉重；舌紅，苔黃膩，脈濡滑。

1.3 納入標準①符合上述尋常型銀屑病診斷標準；②符合上述中醫(yī)白疕濕熱蘊結(jié)證的辨證標準；③年齡在5～18歲之間；④無其他急慢性疾??；⑤監(jiān)護人同意參加本研究，并已簽署知情同意書的患兒。

1.4 排除標準①2周內(nèi)使用激素、抗組胺藥或其他藥物治療的患兒；②對本研究所涉及藥物過敏的患兒；③皮損繼發(fā)細菌、真菌或病毒感染的患兒；④同時參與其他臨床試驗的患兒；⑤依從性差，未按規(guī)定進行治療的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 健康教育 2組患兒入組前均由本科醫(yī)生對患兒及監(jiān)護人進行生活作息、飲食習慣及預防調(diào)護等方面的專科宣教。

1.5.2 對照組 給予卡泊三醇軟膏外涂治療。用法：取適量卡泊三醇軟膏（商品名：澳夫清；香港澳美制藥廠生產(chǎn)，批準文號：注冊證號HC20170010）涂于患處，每日1次，療程為6周。注意事項：藥膏不宜用于頭面部及生殖器部位，藥膏每天用量不超過15 g，使用皮膚面積不超過15個手掌面積。

1.5.3 治療組 給予復方紫莧溶液外洗聯(lián)合卡泊三醇軟膏外涂治療。①卡泊三醇軟膏用法同對照組。②中藥外洗治療。復方紫莧溶液的組成：馬齒莧20 g、紫草15 g、地榆15 g、白鮮皮15 g、土槿皮10 g。由深圳市中醫(yī)院康美智慧藥房代煎提供，規(guī)格為200 mL/包。用法：每日1次，每次1包，兌水2倍稀釋后外洗患處約15 min，后用清水洗凈，療程為6周。

1.6 觀察指標及療效判定標準

1.6.1 觀察指標 對比2組患兒治療前及治療6周后銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）評分、兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，CDLQI）評分和瘙癢視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分的變化情況，并于治療6周后對2組患兒的臨床療效及安全性進行評價。

1.6.2 療效判定標準 根據(jù)患兒治療前后PASI評分的改善情況評定療效[5]。痊愈：PASI評分減少≥90%；顯效：60%≤PASI評分減少＜90%；有效：20%≤PASI評分減少＜60%；無效：PASI評分減少＜20%，或皮損無明顯改變，或皮損加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計方法采用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基線資料比較試驗組31例患兒中，男16例，女15例；年齡5～17歲，平均年齡（10.71±3.18）歲；平均病程（5.12±2.89）個月。對照組31例患兒中，男14例，女17例；年齡5～18歲，平均年齡（9.92±3.21）歲；平均病程（4.70±2.66）個月。2組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒治療前后PASI、CDLQI及VAS評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的PASI、CDLQI及VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒的PASI、CDLQI及VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對PASI、CDLQI及VAS評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組尋常型銀屑病濕熱蘊結(jié)證患兒治療前后PASI、CDLQI及VAS評分比較Table 1 Comparison of PASI，CDLQI and VAS scores in the two groups of children with psoriasis vulgaris of damp-heat accumulation syndrome before and after treatment （±s，分）

表1 2組尋常型銀屑病濕熱蘊結(jié)證患兒治療前后PASI、CDLQI及VAS評分比較Table 1 Comparison of PASI，CDLQI and VAS scores in the two groups of children with psoriasis vulgaris of damp-heat accumulation syndrome before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)/例31 31 PASI評分治療前7.56±3.75 7.97±3.04治療后2.47±1.52①②3.51±1.43①CDLQI評分治療前7.67±3.71 7.78±3.41治療后2.75±1.45①②3.60±1.19①VAS評分治療前7.37±1.15 7.07±1.23治療后3.11±1.07①②4.30±0.87①

2.3 2組患兒臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療6周后，治療組的總有效率為90.32%（28/31），對照組為74.19%（23/31）；組間比較，治療組的總體療效（秩和檢驗）和總有效率（卡方檢驗）均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組尋常型銀屑病濕熱蘊結(jié)證患兒臨床療效比較Table 2 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of children with psoriasis vulgaris of damp-heat accumulation syndrome [例（%）]

2.4 安全性評價治療期間，治療組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應，而對照組有2例患兒在用藥過程中局部出現(xiàn)短暫性的皮膚刺癢及灼熱感，停藥后上癥減輕，未給予特殊處理，囑患兒家屬注意觀察即可。后續(xù)治療未見不良反應發(fā)生。

3 討論

銀屑病是一種常見的、慢性、易復發(fā)的炎癥性皮膚病，與成人相似，兒童銀屑病的病因與發(fā)病機制尚未完全闡明。目前普遍認為，此病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素共同作用的多基因遺傳病，通過以T淋巴細胞介導為主、多種免疫細胞共同參與的免疫反應引起角質(zhì)形成細胞發(fā)生過度增殖所致[6]。有研究表明，兒童銀屑病相較于成人銀屑病表現(xiàn)出以下特點：年齡較大的兒童銀屑病常見類型為斑塊狀銀屑?。?5%），覆白色鱗屑的紅斑較小而菲薄，浸潤不明顯，常發(fā)生于面部及體表屈側(cè)，瘙癢感更為突出[7]。兒童的特殊生理特點決定了治療方案應兼顧有效性和安全性，而多數(shù)兒童銀屑病可通過外用藥物治療而得到有效控制，我國及美國兒童銀屑病治療指南均建議首選外用藥治療。

銀屑病在我國古代又稱為“白疕”“干癬”“松皮癬”，歷代醫(yī)家認為，銀屑病應從血論治，無論是何證型，入血分藥始終貫穿其中。國醫(yī)大師禤國維教授治療銀屑病，提倡從血分立法[8]。盧傳堅教授認為，兒童銀屑病誘發(fā)于六淫時邪，以脾氣虛弱為本，風濕瘀滯為標。因此，盧傳堅教授主張治療兒童銀屑病需從脾虛立論以治其本，并根據(jù)病程的不同階段兼顧祛風、化濕、活血以治其標[9]。兒童生長發(fā)育迅速，脾胃嬌嫩，形氣未充，易受各種病邪因素影響，又有“陽常有余，陰常不足”的生理特點，病邪易從熱化，以致“熱微則癢”。加之嶺南地區(qū)氣候潮濕，易挾濕邪，因此，通過外用藥物祛除風濕熱瘀以減輕瘙癢、改善皮損，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，是外用中藥制劑治療兒童尋常型銀屑病的關鍵所在。

本研究所用的復方紫莧溶液由馬齒莧、紫草、地榆、白鮮皮、土槿皮等中藥組成。馬齒莧味酸、性寒，歸肝、大腸經(jīng)，是一種藥食同源的植物藥，具有清熱解毒、涼血止血、利濕消腫等諸多功效，常用于治療濕疹、皮炎、皮膚瘙癢。《本草正義》有言：“馬齒莧，最善解癰腫熱毒，亦可作敷藥”。紫草味甘、性寒，歸心、肝經(jīng)，具有清熱涼血、活血解毒和透疹消斑的功效。白鮮皮是皮膚科除濕止癢的要藥。《本草原始》言：“白鮮皮，入肺經(jīng)，故能去風，入小腸經(jīng)，故能去濕，夫風濕既除，則血氣自活而熱亦去”。土槿皮性辛溫，有殺蟲止癢、祛風除濕的作用。地榆有涼血止血、清熱解毒、收斂消腫的功效。諸藥合用，共奏清熱解毒、燥濕止癢的功效。雖本方中藥多性味苦寒，但外用可直接作用于患處，使藥力直達病所，避免損傷脾胃之弊端。除了對表現(xiàn)為紅斑鱗屑的尋常型銀屑病有較好的治療效果以外，對部分表現(xiàn)為濕疹樣變的銀屑病，即紅斑鱗屑伴有不同程度瘙癢，搔抓后繼發(fā)皮損糜爛、浸漬的銀屑病，同樣具有顯著的療效。

現(xiàn)代藥理研究表明，馬齒莧提取物對多種動物模型及炎癥細胞具有抗炎作用，其抗炎機制可能與馬齒莧的生物堿、有機酸、多糖及抗氧化成分相關[10]。除抗炎作用外，馬齒莧還有較強的抗菌作用，干品水浸液對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等均有較強的體外抑制作用[11]。紫草中的有效成分紫草素及地榆水提液均可調(diào)節(jié)免疫，降低白細胞介素17（IL-17）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等促炎細胞因子的表達，從而減輕炎癥反應、促進組織修復[12-13]。重要的是，紫草素已被證明可通過抑制JNK信號和IKKβ活性來抑制人T淋巴細胞的激活[14]，而T淋巴細胞的異?；罨倾y屑病的發(fā)病基礎之一，這為外洗方的臨床療效提供了分子生物學基礎。有實驗報道[15-17]，白鮮皮及土槿皮對金黃色葡萄球菌及堇色毛癬菌等皮膚細菌和真菌均有不同程度的抑制作用，能有效改善皮膚微環(huán)境。此外，白鮮皮還有抗過敏作用，能夠抑制機體的遲發(fā)型變態(tài)反應而發(fā)揮止癢作用。由此可見，上述藥物可有效針對銀屑病患者皮膚的炎癥-免疫反應過度環(huán)節(jié)，達到有效減輕皮損、改善瘙癢的治療效果。

卡泊三醇軟膏是維生素D衍生物卡泊三醇的外用制劑，能抑制皮膚細胞增生和誘導其分化，從而使銀屑病皮損的增生和分化異常得以糾正。已成為治療尋常型銀屑病的一線外用藥，療效確切[18]。因此，本研究選用其作為對照藥。

本研究結(jié)果顯示，治療6周后，治療組的總有效率為90.32%（28/31），對照組為74.19%（23/31），組間比較，治療組的總體療效和總有效率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，治療后，2組患兒的PASI、CDLQI及VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對PASI、CDLQI及VAS評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明在卡泊三醇軟膏外用的基礎上，聯(lián)合復方紫莧溶液外洗治療兒童尋常型銀屑病濕熱蘊結(jié)證的療效明顯優(yōu)于單純卡泊三醇軟膏外用，值得臨床推廣應用。