陳小琴，李茂生，汪棟材，林基偉，吳海濱，宋曉容，程波敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞[1]。國際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2017年全球有4.25億成人患糖尿病，而糖尿病足的平均患病率為6.3%[2]。糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一[3]。研究表明，若能給予足夠的預(yù)防保健和及時干預(yù)，可使截肢率降低50%以上[4]。但目前尚缺乏明確有效的防治措施和手段，故糖尿病足已成為了當(dāng)前醫(yī)學(xué)界治療的難點和研究的熱點[5]。本課題組在糖尿病足基礎(chǔ)治療上加用腎四味合加味顧步湯治療，取得令人滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年12月至2020年12月深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院部收治的糖尿病足患者，共80例，其中，男性37例，女性43例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[6]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[7]，符合氣血虧虛、濁毒交阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)和氣血虧虛、濁毒交阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在30～70歲，男女均可；③依從性好，能積極配合治療及隨訪；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾患以及糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的患者；②合并有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；③合并有下肢動脈嚴(yán)重閉塞的患者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤過敏體質(zhì)及對本研究試驗藥物過敏的患者；⑥存在意識障礙或精神異常，不能配合研究的患者；⑦依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)基礎(chǔ)治療 包括：①入組患者均給予糖尿病教育，囑其糖尿病飲食，選擇柔軟的襪子，防止足部受傷；②口服降糖藥物或注射胰島素，使降糖達(dá)標(biāo)（空腹血糖控制在6～7 mmol/L，餐后2 h血糖控制在9～10 mmol/L）；③足部潰瘍者予乳酸依沙吖啶溶液清潔創(chuàng)面。

1.5.2 對照組 給予前列地爾注射液靜脈注射治療。用法：前列地爾注射液（凱時，北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980023）10μg加10 mL生理鹽水緩慢靜脈注射，每日1次。14 d為1個療程，每個療程結(jié)束后間隔14 d再開始下一個療程，共治療3個療程（12周）。

1.5.3 觀察組 給予腎四味合加味顧步湯治療。方藥組成：枸杞子20 g，菟絲子20 g，淫羊藿20 g，補(bǔ)骨脂20 g，生黃芪20 g，黨參20 g，當(dāng)歸20 g，牛膝20 g，金銀花15 g，菊花15 g，蒲公英15 g，紫花地丁20 g，桃仁15 g，紅花10 g。由深圳市中醫(yī)院智慧藥房提供免煎中藥顆粒。每日1劑，分2次溫開水沖服，于早晚餐后半小時各服100 mL。4周為1個療程，共治療3個療程（12周）。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療12周后，測量患者的潰瘍面積，檢測患者的踝肱指數(shù)（ABI）及血清纖維蛋白原（FIB）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）含量，觀察2組患者治療前后的潰瘍面積、ABI及血清hs-CRP、PCT、IL-6、FIB、VEGF水平的變化情況。

1.6.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用糖尿病學(xué)》（第2版）[8]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：潰瘍創(chuàng)面完全愈合，臨床Wagner分級0級；好轉(zhuǎn)：潰瘍創(chuàng)面縮小，分泌物減少，臨床Wagner分級好轉(zhuǎn)1個級別以上；無效：潰瘍創(chuàng)面無縮小，且分泌物無減少，臨床Wagner分級無好轉(zhuǎn)或反而惡化?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組40例患者中，男17例，女性23例；年齡36～68歲，平均年齡（52.01±8.39）歲；糖尿病病程17～25年，平均病程（20.88±1.99）年；糖尿病足病程1～7年，平均病程（3.308±1.36）年。對照組40例患者中，男20例，女20例；年齡40～73歲，平均年齡（55.98±9.29）歲；糖尿病病程15～26年，平均病程（21.19±2.155）年；糖尿病足病程1～6年，平均病程（4.19±1.02）年。2組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療12周后，觀察組的總有效率為87.5%（35/40），對照組為47.5%（19/40），組間比較，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組糖尿病足患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinicalefficacy between the two groups of diabetic foot patients [例（%）]

2.3 2組患者治療前后ABI及潰瘍面積比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的ABI及潰瘍面積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的ABI均較治療前升高（P＜0.01），潰瘍面積均較治療前縮?。≒＜0.01），且觀察組對ABI的升高作用及對潰瘍面積的縮小作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組糖尿病足患者治療前后踝肱指數(shù)（ABI）及潰瘍面積比較Table 2 Comparison of ankle-brachialindex（ABI）and ulcer area between the two groups of diabetic foot patients before and after treatment （±s）

表2 2組糖尿病足患者治療前后踝肱指數(shù)（ABI）及潰瘍面積比較Table 2 Comparison of ankle-brachialindex（ABI）and ulcer area between the two groups of diabetic foot patients before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例40 40 40 40 ABI 0.78±0.14 0.89±0.12①②0.77±0.11 0.84±0.14①潰瘍面積/mm2 481.37±109.96 77.48±23.94①②486.99±125.94 191.06±48.17①

2.4 2組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清PCT、hs-CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清PCT、hs-CRP、IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組對血清PCT、hs-CRP、IL-6水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組糖尿病足患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較Table 3 Comparison of serum inflammatory indicators between the two groups of diabeticfoot patients before and after treatment （±s）

表3 2組糖尿病足患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較Table 3 Comparison of serum inflammatory indicators between the two groups of diabeticfoot patients before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例40 40 40 40 PCT/（μg·L-1）5.61±2.48 0.92±0.39①②6.01±1.82 2.20±0.99①hs-CRP/（mg·L-1）49.51±10.96 15.61±6.81①②45.60±5.84 23.14±6.78①IL-6/（ng·L-1）80.52±18.93 20.07±5.72①②80.68±20.87 37.43±18.21①

2.5 2組患者治療前后血清FIB、VEGF水平比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清FIB、VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清FIB水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），血清VEGF水平均較治療前明顯升高（P＜0.01），且觀察組患者對血清FIB水平的降低作用及對血清VEGF水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組糖尿病足患者治療前后血清纖維蛋白原（FIB）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平比較Table 4 Comparison of serum fibrinogen（FIB）and vascular endothelialgrowth factor（VEGF）levels between the two groups of diabetic foot patients before and after treatment （±s）

表4 2組糖尿病足患者治療前后血清纖維蛋白原（FIB）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平比較Table 4 Comparison of serum fibrinogen（FIB）and vascular endothelialgrowth factor（VEGF）levels between the two groups of diabetic foot patients before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例40 40 40 40 FIB/（g·L-1）7.64±1.31 3.67±0.87①②7.75±1.38 4.65±0.89①VEGF/（pg·mL-1）87.92±12.74 165.59±21.72①②86.09±12.04 146.23±20.15①

2.6 安全性評價研究過程中，2組患者均無明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生，具有較高的安全性。

3 討論

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一，已成為世界性公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟(jì)問題[9]。研究[10]表明，全球每20 s就有1名糖尿病患者因糖尿病足截肢，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量。同時，糖尿病足高額治療費用也是一個不容忽視的經(jīng)濟(jì)問題，估計其基本傷口愈合費用為7 000～10 000美元，每例糖尿病足與截肢直接相關(guān)的費用估計為30 000～60 000美元[11]，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，降低糖尿病足患者截肢率是糖尿病足治療的重要目標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)中雖無糖尿病足病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“消渴”“脫疽”范疇[12]?！夺t(yī)宗金鑒》[13]指出：“未發(fā)疽之先，煩躁發(fā)熱，頗類消渴，日久始發(fā)此患”，認(rèn)為糖尿病足是因消渴日久而起?！鹅`樞·五變篇》有云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”；而《濟(jì)生方》[14]言：“消渴之疾，皆起于腎”，認(rèn)為腎是消渴病的關(guān)鍵病變臟腑。腎為先天之本，五臟六腑之大主，先天稟賦不足，腎精虧虛，易為消渴。糖尿病之脫疽為消渴變證，乃消渴日久所致?！锻饪普嬖彙穂15]中云：“脫疽之生，止四余之末，氣血不能周到?！毕嗜站?，先天不足，加之久病傷腎，使腎愈虛，五臟六腑不得先天之本滋養(yǎng)，氣血生化無源，日漸虧虛，氣血不能正常運行循環(huán)四末，正氣不足，火熱濕毒之邪侵襲肢體而成脫疽，火毒濕邪勢勝，纏綿膠著成瘀，壅塞脈管，足部肌膚、筋肉、骨骼失養(yǎng)而致疾病遷延難愈。

汪棟材教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立了扶腎祛濁法，運用腎四味合加味顧步湯治療糖尿病足。腎四味出自李可老中醫(yī)，包括菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿4味補(bǔ)腎藥。菟絲子、枸杞子性平，補(bǔ)骨脂、淫羊藿性溫，4味藥整體微溫。補(bǔ)骨脂、淫羊藿、菟絲子補(bǔ)腎陽，枸杞子補(bǔ)腎陰，4味藥配伍，陰陽雙補(bǔ)，體現(xiàn)陰中求陽，陽中求陰，陰陽生化無窮之意。多味補(bǔ)腎藥同用，也體現(xiàn)了李老“治下焦如權(quán)，非重不沉”的補(bǔ)腎思路。正所謂“治病必求于本”“腎水不渴，安有所消渴哉”，汪棟材教授認(rèn)為，治療糖尿病足，要以治療原發(fā)病為基礎(chǔ)，扶腎固本以存正氣于內(nèi)，既可防外邪侵襲，又可托內(nèi)陷之濁毒外出。顧步湯源自《外科真詮》[15]，方中金銀花，清氣分血分之熱毒，托毒排膿；蒲公英、紫花地丁清熱解毒，蒲公英兼能利水通淋，瀉下焦?jié)駸幔c紫花地丁配伍清血分熱結(jié)；菊花清熱解毒，平抑肝火以清肺生??；牛膝利水通淋，破血通經(jīng)，引藥下行至足趾。黨參、黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，氣血流通，濁毒當(dāng)能消散，肌肉得以新生?！堆C論》[16]有云：“舊血不去，則新血斷然難生?！薄峨y經(jīng)》道：“血主濡之?！惫试陬櫜綔屑尤胩胰?、紅花以增活血化瘀之勢。諸藥合用，托補(bǔ)兼施，補(bǔ)瀉并舉，共奏扶腎氣、祛濁毒、行氣血、通經(jīng)脈之功效。

血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是近年來研究發(fā)現(xiàn)的功能最強(qiáng)的促內(nèi)皮生長因子，VEGF通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、變形及移動，使其形成微血管；促進(jìn)微血管通透性增加，進(jìn)而有利于蛋白質(zhì)大分子外滲，形成纖維蛋白質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長，從而加速創(chuàng)面愈合[17-18]。VEGF幾乎不在正常人下肢血管中表達(dá)[19]，VEGF在糖尿病足患者皮膚潰瘍愈合的過程中表達(dá)較多，有利于肉芽組織和瘢痕組織的形成，與潰瘍面愈合有密切關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后糖尿病足患者血清VEGF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明腎四味合加味顧步湯可通過提高VEGF水平而促進(jìn)糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面的愈合。

研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，在糖尿病足潰瘍面感染過程中，主要是因病原體入侵促使吞噬細(xì)胞活化，導(dǎo)致大量細(xì)胞炎癥因子釋放。PCT、CRP、IL-6是常見炎癥因子，其變化使機(jī)體持續(xù)處于炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致患者潰瘍面愈合延遲。如果炎癥反應(yīng)能夠得到控制，則能有效減輕糖尿病足局部感染，促進(jìn)下肢潰瘍愈合[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后糖尿病足患者血清hs-CRP、PCT和IL-6水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示腎四味合加味顧步湯可通過降低糖尿病足患者血清hs-CRP、PCT和IL-6水平而減輕炎癥反應(yīng)，加快足部潰瘍面愈合。

下肢血管病變是糖尿病足發(fā)病的病理機(jī)制之一[23]。纖維蛋白原（FIB）是參與血栓形成的主要物質(zhì)，可降解為纖維蛋白，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷。糖尿病足患者血漿FIB升高，可使凝血功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致下肢靜脈血瘀滯，加重病情[24]。足背動脈和脛后動脈是糖尿病足患者下肢動脈病變中最易受累的血管，同時也是足部重要的供血動脈，因此，踝肱指數(shù)（ABI）對于糖尿病足患者患肢血供評估具有重要意義[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后糖尿病足患者血清FIB水平明顯低于對照組，ABI明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示腎四味合加味顧步湯可通過改善患者凝血功能及下肢動脈血供而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果顯示，治療12周后，觀察組的總有效率為87.5%（35/40），對照組為47.5%（19/40），組間比較，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且觀察組治療后的潰瘍面積也顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。同時，在治療過程中，2組患者均無明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生，具有較高的安全性。表明在基礎(chǔ)治療的同時，運用腎四味合加味顧步湯治療糖尿病足療效確切，可通過上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)、減輕炎癥反應(yīng)、改善凝血功能及下肢動脈血供而促進(jìn)糖尿病足潰瘍面的愈合，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。