楊 晶 劉江華

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，湖北 武漢 430014)

卒中后假性球麻痹(post-stroke pseudobulbar paralysis，PS-PBP)又稱卒中后假性延髓麻痹，是由于缺血性或出血性卒中導致腦組織運動皮質(zhì)和其所引出皮質(zhì)腦干束出現(xiàn)功能障礙，繼而影響到由上運動神經(jīng)元所支配的神經(jīng)核團，從而出現(xiàn)吞咽嗆咳、言語不清、情緒失常等癥狀[1]。其中吞咽障礙危害性最大，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2-5]，卒中后有近1/2的患者出現(xiàn)吞咽障礙，這些吞咽障礙患者又有近1/2會因飲食攝入不足導致營養(yǎng)不良，部分患者甚至終生鼻飼飲食。如何有效改善卒中后假性球麻痹已成為臨床治療中的一個難點。2018年11月至2020年5月，我們在吞咽康復訓練基礎上采用針刺聯(lián)合冰棉棒刺激治療卒中后假性球麻痹吞咽障礙74例，并與在吞咽康復訓練基礎上聯(lián)合針刺治療74例及單純吞咽康復訓練治療72例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部220例卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者均來源于武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院部(153例)及門診(67例)，按照隨機數(shù)字表法分為3組。治療組74例，男43例，女31例；年齡48～78歲，平均(66.22±5.89)歲；病程7～180 d，平均(91±71.64) d；腦出血13例，腦梗死61例。針刺組74例，男45例，女29例；年齡51～75歲，平均(65.18±4.94)歲；病程7～163 d，平均(98±78.53)d；腦出血9例，腦梗死65例。對照組72例，男39例，女33例；年齡45～80歲，平均(65.98±6.19)歲；病程8～175 d，平均(87±65.31)d；腦出血8例，腦梗死64例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 經(jīng)頭顱CT或頭MRI檢查，均符合腦梗死或腦出血診斷標準[6]及假性球麻痹診斷[7]，且存在吞咽困難、發(fā)音不清和飲水嗆咳，無舌肌萎縮，咽反射存在[8]。

1.2.2 納入標準 卒中發(fā)病6個月內(nèi)，且因本次卒中后出現(xiàn)假性球麻痹吞咽障礙；年齡>18歲，意識清楚，能正常溝通配合；生命體征穩(wěn)定；洼田飲水試驗[9]≥3級；患者及其家屬對本研究內(nèi)容均知情并簽署知情同意書；研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2.3 排除標準 年齡≤18歲；患有某些可出現(xiàn)吞咽困難等癥狀的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或由吉蘭-巴雷綜合征、顱內(nèi)腫瘤、多發(fā)性硬化癥、延髓背外側(cè)綜合征等引起的真性延髓麻痹者；因認知功能障礙或交流障礙程度較重，不能配合治療者；有意識障礙者；合并完全性運動性失語、感覺性失語者；口腔或咽喉先天畸形、咽喉部局部病變者；伴有潰瘍及出血傾向者；妊娠期及哺乳期患者；有嚴重心、肝、腎功能不全者。

1.2.4 剔除和脫落標準 研究過程中再次出現(xiàn)卒中，或出現(xiàn)卒中癥狀再次加重；未按試驗規(guī)定執(zhí)行，影響試驗結(jié)果或安全；出現(xiàn)嚴重不良反應，需停止試驗；因其他因素，患者本人或家屬拒絕繼續(xù)試驗。

1.3 治療方法 常規(guī)予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、降血糖、降血壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物治療。

1.3.1 對照組 予吞咽康復訓練。分為間接訓練和直接訓練兩部分。間接訓練包括口唇運動訓練、舌運動訓練、冷刺激訓練、構(gòu)音訓練、聲門上吞咽訓練。直接訓練包括[8]攝食體位(根據(jù)患者進食時軀干平衡程度選擇合適體位，如頭頸部伸展、頭頸部屈曲、頸部障礙側(cè)旋轉(zhuǎn)、頭頸部非障礙側(cè)側(cè)屈、半臥位、軀干垂直體位或軀干側(cè)傾)、食物的形態(tài)(選擇濃糊狀食物)及進食時入口量(對患者進行安全進食和吞咽量評估，按3、5、10 mL不同份量喂食)等。

1.3.2 針刺組 在對照組基礎上加針刺治療。取穴：天突、廉泉、承漿、百會、啞門。操作：用75%酒精棉球常規(guī)消毒穴位周圍皮膚后，取0.25 mm×40 mm環(huán)球牌一次性針灸針(蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司)。天突：仰臥位或仰靠位，沿胸骨柄內(nèi)緣先直刺5 mm(0.2寸)，再向下、向內(nèi)沿氣管前緣、胸骨柄后緣緩慢刺入，進針15～25 mm (0.5～1.0寸)即可，手握針柄緩慢捻轉(zhuǎn)，待患者有悶脹感后慢慢捻轉(zhuǎn)出針；廉泉：端坐位，取舌根方向刺入，進針25～30 mm (1.0～1.2寸)即可，以輕手法提插3～5次，得氣后將針尖提至皮下，再調(diào)整至咽部方向，進針約15～20 mm( 0.5～0.8寸)，以舌根、咽部有痠、痛、脹為佳，得氣后留針20 min；承漿：仰臥位或仰靠位，斜刺9～15 mm(0.3～0.5寸)，以約100次/min頻率行捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后留針20 min；百會：端坐位，平刺15～25 mm(0.5～1.0寸)，以150～200次/min頻率行捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后留針20 min；啞門：端坐位，頭微前傾，向下頜方向刺入15～25 mm(0.5～1.0寸)，以約100次/min頻率行捻轉(zhuǎn)瀉法，1 min后出針。每日2次。

1.3.3 聯(lián)合組 在針刺組基礎上加用冰棉棒刺激治療。取穴：金津、玉液、吞咽(雙側(cè))、治嗆(雙側(cè))、發(fā)音(雙側(cè))。操作方法：選用冰過的長棉棒，輕輕點刺患者口腔內(nèi)金津、玉液、治嗆、吞咽、發(fā)音，每穴點刺激約5 s，如有咳嗽傾向，及時取出冰棉棒。每日2次。

1.3.4 療程 3組均治療3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 洼田飲水試驗分級[9]觀察3組患者治療前、治療4周及3個月洼田飲水試驗分級。1級：能一次性順利喝完30 mL溫水，無嗆咳；2級：需分2次以上喝完30 mL溫水，無嗆咳；3級：能一次性喝完30 mL溫水，但飲用過程中有嗆咳；4級：分2次以上喝完30 mL溫水，且有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，難以順利喝完30 mL溫開水。

1.4.2 標準吞咽功能評定量表(SSA)[10]評分 觀察3組患者治療前、治療4周及3個月SSA評分。包括初始評估、第一階段吞咽測定(飲用5 mL水)及第二階段吞咽測定(飲用60 mL水)，量表分值范圍為18～46分，分值越高，表示吞咽功能越差。

1.5 療效標準[11]基本痊愈：吞咽功能基本正常，洼田飲水試驗1級；顯效：吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗提高至少2級；有效：吞咽功能有所改善，洼田飲水試驗提高1級；無效：吞咽功能無改善，洼田飲水試驗無改變。分別于治療4周及3個月各評價1次。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前及治療4周、治療3個月洼田飲水試驗分級比較 治療4周，3組洼田飲水試驗分級均較本組治療前降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但3組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月，3組洼田飲水試驗分級均較本組治療前降低，且治療組低于針刺組和對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但針刺組與對照組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療前及治療4周、治療3個月洼田飲水試驗分級比較 級，

2.2 3組治療前及治療4周、治療3個月SSA評分比較 治療4周，3組SSA評分均較本組治療前降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但3組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月，3組SSA評分均較本組治療前降低，且治療組低于針刺組和對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但針刺組與對照組2組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前及治療4周、治療3個月SSA評分比較 分，

2.3 3組治療4周臨床療效比較 治療4周，3組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療4周臨床療效比較 例(%)

2.4 3組治療3個月臨床療效比較 治療3個月，治療組總有效率為87.84%(65/74)，針刺組為75.68%(56/74)，對照組為73.61%(53/72)，治療組總有效率高于針刺組和對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，針刺組總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療3個月臨床療效比較 例(%)

3 討論

吞咽的產(chǎn)生是一系列神經(jīng)、肌肉相互協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，在中樞神經(jīng)控制咽反射、咳嗽反射等前提下，需要咽下肌肉群、咽部肌肉群等大量肌群共同作用完成。卒中可使某些神經(jīng)、肌肉的正?；顒邮軗p，從而導致吞咽嗆咳等癥狀。隨著醫(yī)學的不斷更新發(fā)展，卒中后假性球麻痹吞咽障礙發(fā)病機制的研究也更加全面，如某些神經(jīng)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、口咽部神經(jīng)等損傷導致吞咽障礙[12]；若損傷延髓中的吞咽中樞，無論累及單側(cè)或雙側(cè)，均可致吞咽中間性神經(jīng)元功能異常，削弱其控制咽喉肌的作用，延長咽階段時間，出現(xiàn)咽反射減弱或消失[13-14]；因大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下受損而出現(xiàn)皮質(zhì)下白質(zhì)前部疾患，致使吞咽中樞與其對應皮質(zhì)及皮質(zhì)下投射纖維出現(xiàn)異常關(guān)聯(lián)，皮質(zhì)之間聯(lián)系異常，從而出現(xiàn)吞咽障礙[15]等。針對這些機制，現(xiàn)代醫(yī)學采取了一系列治療方案，其中吞咽康復訓練是目前臨床最常見的治療方法之一，配合重復的訓練動作，運用各種康復手法形成有效的刺激，增加咽部肌群的力量及協(xié)調(diào)性，鍛煉聲門的閉合功能，重塑中樞神經(jīng)功能刺激，進而使吞咽功能得到恢復[16]。部分學者通過使用某些藥物改善腦血流動力、緩解神經(jīng)細胞水腫、修復神經(jīng)元功能[17]，或者及早鍛煉患者的攝食能力，對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行安全有效的干預，從而促進吞咽功能恢復[18]。對于嚴重吞咽困難患者，可采用球囊擴張術(shù)、環(huán)咽肌切斷術(shù)等改善吞咽功能[19-20]，對無法糾正的吞咽障礙者，可采用胃造瘺術(shù)[21]。目前這些治療方案均能改善吞咽功能，但因其對醫(yī)院硬件設施、醫(yī)者技術(shù)水平有著一定要求，不適合廣泛開展，故仍需探尋更便捷、安全、有效的治療方案。目前，國內(nèi)有報道采用針刺治療、電刺激、冰棉棒等聯(lián)合吞咽康復訓練等治療卒中后假性球麻痹吞咽障礙[22-25]，均取得了較好療效。

中醫(yī)學將卒中后假性球麻痹吞咽障礙歸屬于“喉痹”“喑痱”等范疇?！妒備洝分杏涊d“喑俳之狀，舌喑不能語，……故不能語而為喑；腎脈循陰股，……故足廢而為俳”。可以看出古人早已認識到中風會引起吞咽障礙?！鹅`樞》言：“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也……”，飲食的吞咽與口舌咽喉局部氣機通利密切相關(guān)，腦為元神之府，舌、咽功能均為神所主。中風病損傷腦部，使腦失所養(yǎng)，氣機失調(diào)，脈絡痹阻，舌咽受限，即發(fā)為吞咽障礙。治以醒腦開竅、通經(jīng)活絡為主。從經(jīng)絡分布來看，在十二經(jīng)脈中，除手厥陰心包經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)間接通于咽部外，其余經(jīng)脈直接通達咽喉，且奇經(jīng)八脈之中任脈、沖脈也循咽喉，絡于口唇。通過對古籍及現(xiàn)代針刺治療吞咽障礙的取穴歸納總結(jié)[26-28]，廉泉[29]、風池、金津、玉液、承漿、天突[30]使用頻率較多。從人體解剖及神經(jīng)分布而言，這些穴位大多位于喉咽部，刺激該部位附近穴位，可激發(fā)經(jīng)絡循行部位氣血，起到疏通經(jīng)絡、調(diào)暢氣血、醒腦開竅的作用，使臟腑精氣上輸于舌咽，從而提高吞咽反射性，使吞咽功能得以改善，符合“經(jīng)脈所過，主治所及”“腧穴所在，主治所及”“近治作用”的原則[31]，可有效刺激舌咽神經(jīng)或吞咽肌群，促進血液循環(huán)，增加腦細胞血液供應量。本研究針刺所取天突、廉泉、承漿、百會、啞門均位于任、督二脈上，其中天突為陰維脈、任脈之交會穴，能夠疏通咽喉的經(jīng)絡氣血，主治上氣咳逆、喘嗽喉痹等；廉泉在“舌本下”，有疏通經(jīng)絡、通利咽竅之功；承漿屬任脈穴，為陽明、任脈之會，有生津斂液、舒筋活絡的作用；百會乃“三陽五會”，為督脈穴，有通達陰陽、通絡理氣的作用；啞門為督脈、陽維之會，具有通竅絡、清神志之效。冷刺激可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性[32-33]。冰棉棒刺激金津、玉液、吞咽、治嗆、發(fā)音可加強刺激咽部壓力感受器，增強吞咽前感覺傳入沖動的建立，進一步改善口咽部吞咽意識，增強吞咽反射觸發(fā)區(qū)的敏感性，加速吞咽反射[34]。

評估吞咽障礙程度的方法有多種，包括量表評估、食管鋇餐造影評估、超聲影像學評估等。本研究選用洼田飲水試驗、SSA評分進行評估，相對于其他方式，有著經(jīng)濟、安全、便捷的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，治療4周及3個月時，3組洼田飲水試驗分級、SSA評分均較治療前降低(P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)，治療4周時，3組洼田飲水試驗分級、SSA評分及總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月時，治療組總有效率高于針刺組和對照組(P<0.05)，洼田飲水試驗分級和SSA評分低于針刺組和對照組(P<0.05)，說明加用針刺聯(lián)合冰棉棒刺激治療效果更佳。

綜上所述，在吞咽康復訓練基礎上針刺聯(lián)合冰棉棒刺激治療卒中后假性球麻痹吞咽障礙的效果優(yōu)于在吞咽康復訓練基礎上針刺治療及單純吞咽康復訓練治療，值得臨床推廣。但本研究存在一些不足，如樣本數(shù)量不夠充分，試驗時間相對較短，在后續(xù)的研究中，將逐漸增加樣本量及觀察時間，以期得到更全面的療效數(shù)據(jù)。