陳敬杰 楊延國(guó) 王春久 杜冬峰 李瀛瀛 孟曉東

(北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院骨傷二科，北京 102400)

第三腰椎橫突綜合征(third lumbar vertebrae transverse process syndrome, TLVTPS)是以第三腰椎橫突部位有明顯壓痛為主要特征的慢性腰痛疾病，臨床多采用保守治療[1]。使用復(fù)方倍他米松、利多卡因等注射到病變部位封閉治療，能有效松弛肌肉痙攣，改善局部微循環(huán)，起到消炎止痛、修復(fù)損傷組織的目的，但單純局部封閉治療不能根本解除橫突周圍軟組織瘢痕粘連。小針刀通過(guò)直接剝離、松解橫突周圍軟組織粘連、瘢痕，能改善肌肉痙攣、改善局部循環(huán)，但局部組織炎癥吸收較慢[2]。針刀松解術(shù)聯(lián)合局部封閉治療能發(fā)揮協(xié)同作用，隨著肌骨超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下小針刀術(shù)能規(guī)避“盲視”操作的風(fēng)險(xiǎn)，保證針刀操作術(shù)的準(zhǔn)確性[3-4]。相關(guān)研究表明，TLVTPS屬于一種慢性炎癥浸潤(rùn)性疾病，抑制炎性反應(yīng)是治療的關(guān)鍵“靶點(diǎn)”[5-6]。本研究采用肌骨超聲引導(dǎo)下針刀聯(lián)合局部封閉治療TLVTPS 42例，并與局部封閉治療42例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者血清炎癥因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《第三腰椎橫突綜合征》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有慢性勞損史、腰部扭傷史；②腰部一側(cè)或兩側(cè)伴有慢性疼痛癥狀，可累及臀部和膝部；③第三腰椎橫突末端有明顯壓痛，但疼痛范圍不過(guò)膝；④X線片可見(jiàn)第三腰椎橫突過(guò)長(zhǎng)、肥大、左右不對(duì)稱。中醫(yī)辨證分型符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]氣滯血瘀、風(fēng)寒阻絡(luò)、肝腎虧虛辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合TLVTPS及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～65歲；③病程>3個(gè)月；④告知研究事項(xiàng)后，患者簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①施術(shù)部位伴有皮膚破損、感染或深部腫脹者；②腰椎間盤(pán)突出癥等其他原因引起腰椎疾病者；③合并嚴(yán)重心、肺、腎疾病及糖尿病、血液病、感染性疾病者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤懼針、暈針及藥物過(guò)敏者。

1.1.4 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn) ①因各種原因自動(dòng)放棄或退出治療者；②治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)中斷試驗(yàn)者；③病歷資料缺失影響療效評(píng)估者。

1.2 一般資料 選擇2021年1月至2021年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院骨傷二科TLVTPS患者84例(住院26例，門(mén)診58例)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組42例和對(duì)照組42例。2組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位、中醫(yī)證型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用局部封閉治療?；颊呷「┡P位，腹部墊一軟枕以充分暴露背部。觸診了解并標(biāo)記第三腰椎橫突尖部壓痛點(diǎn)。于該點(diǎn)外側(cè)1 cm處，采用0.7 mm×80 mm 7號(hào)長(zhǎng)穿刺針(上?？档氯R醫(yī)療器械股份有限公司)垂直刺入第三腰橫突尖部，注入封閉混合液(1%利多卡因2 mL+復(fù)方倍他米松注射液1 mg+腺苷鈷胺1.5 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL)，每個(gè)痛點(diǎn)注射2～3 mL。每周1次(間隔7 d 1次)，共治療3次。

1.3.2 治療組 采用肌骨超聲引導(dǎo)針刀聯(lián)合局部封閉治療。局部封閉治療同對(duì)照組(治療頻次、間隔時(shí)間相同)。肌骨超聲引導(dǎo)下針刀治療：使用漢章1.0 mm×80 mm型無(wú)菌針刀(北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司)，于封閉注射點(diǎn)送入針刀。智能彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(Aplio500型，日本東芝公司)引導(dǎo)下，針刀送至橫突尖端高回聲處，橫行剝離緊張、黏附于橫突骨面(或尖端)的肌肉和筋膜。若見(jiàn)橫突尖滑囊積液、血流信號(hào)增多，橫行刺激2～3刀?？v行剝離松解粘連組織，感覺(jué)肌肉筋膜松動(dòng)時(shí)出針。若見(jiàn)高回聲團(tuán)塊伴有明顯壓痛處，切割松解2～3刀。若見(jiàn)腰方肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)伴有局部抽搐反應(yīng)時(shí)，刺激該處1～2刀。多數(shù)患者1次治愈，如未治愈者間隔5～7 d行第2次治療，最多不超過(guò)3次。

1.3.3 注意事項(xiàng) 2組術(shù)畢均無(wú)菌止血、敷貼包扎，48 h內(nèi)施術(shù)部位禁沾水，48 h后常規(guī)腰背肌功能鍛煉。3個(gè)月后隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前、治療后(隨訪3個(gè)月)比較疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[9]、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)下腰痛評(píng)分[10]、血清炎癥因子。①疼痛VAS。采用0～10分法，分值越高，疾病程度越強(qiáng)烈。②JOA下腰痛評(píng)分。包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常活動(dòng)受限(14分)，總分29分，分值越高，功能障礙越輕。③血清炎癥因子。采集患者空腹肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min，取血清，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量。檢測(cè)方法：酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，以疼痛VAS減分率、JOA下腰痛評(píng)分增分率為判斷標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀及體征基本消失，腰部功能恢復(fù)正常，增(減)分率≥95%。顯效：臨床癥狀、體征及腰部功能明顯改善，95%>增(減)分率≥70%。有效：臨床癥狀、體征及腰部功能有所改善，70%>增(減)分率≥30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征及腰部功能無(wú)改善或甚至加重，增(減)分率<30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，84例患者均無(wú)剔除脫落病例。治療組總有效率95.24%(40/42)，對(duì)照組80.95%(34/42)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.087,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 2組治療后疼痛VAS較本組治療前降低，且治療組治療后疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

2.3 2組治療前后JOA下腰痛評(píng)分比較 2組治療后JOA下腰痛評(píng)分主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限評(píng)分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后JOA下腰痛評(píng)分比較 分，

2.4 2組治療前后血清炎癥因子含量比較 2組治療后血清IL-6、TNF-α含量低于本組治療前(P<0.05)，IL-10高于本組治療前(P<0.05)，且治療組治療后血清IL-6、TNF-α含量低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血清炎癥因子含量比較

3 討論

第三腰椎為腰椎生理前屈的頂點(diǎn)，是腰椎活動(dòng)的中心，也是承受腰椎活動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵部位，極易發(fā)生橫突尖部軟組織牽拉損傷及慢性疲勞，導(dǎo)致周圍組織無(wú)菌性炎癥疼痛、腰部活動(dòng)功能障礙等一系列臨床綜合征[11-12]。西醫(yī)多采用藥物鎮(zhèn)痛及手術(shù)治療的方法，藥物鎮(zhèn)痛治標(biāo)不治本，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，也逐漸被淘汰[13-14]。

TLVTPS屬中醫(yī)“經(jīng)筋”“腰痛”“痹證”等范疇，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》載：“感于寒， 則病人關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也?！笨梢?jiàn)氣血痹阻、瘀血凝滯為其主要病機(jī)[15]。氣滯血瘀、風(fēng)寒阻絡(luò)、肝腎虧虛為其主要證型，氣滯血瘀則腰部氣機(jī)壅滯，血絡(luò)瘀阻。風(fēng)寒濕邪侵襲，則痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢。肝腎虧虛則腰府筋脈失養(yǎng)，脈絡(luò)絀急受阻。凡此種種，均可致“經(jīng)痹”“腰痛”?！白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”，經(jīng)筋循行具有“結(jié)、聚、散、絡(luò)”的特點(diǎn)，“結(jié)”“聚”視為肌肉、肌腱、韌帶在骨骼的附著點(diǎn)，“以痛為腧”理筋散結(jié)，通絡(luò)止痛，正是基于經(jīng)筋理論治療TLVTPS的關(guān)鍵“靶點(diǎn)”[16]。局部封閉療法借助局部注射藥物直達(dá)病所，能夠抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，實(shí)現(xiàn)消炎、鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)的效果，但并未徹底解除痙攣、粘連，一旦腰部活動(dòng)過(guò)多，易造成TLVTPS復(fù)發(fā)[17]。針刀療法源于中醫(yī)“九針”，兼具“針”與手術(shù)“刀”兩者功能，既能松解組織，解痙止痛，又能解除病變組織對(duì)脊髓神經(jīng)的“卡壓”，消除病所，改善局部組織微循環(huán)[18-19]。因局部炎癥物質(zhì)吸收較慢，且“盲視”下操作有增加局部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。肌骨超聲通過(guò)觀察TLVTPS血流信號(hào)，能夠?yàn)獒樀端山庑g(shù)提供一個(gè)可視環(huán)境，準(zhǔn)確尋找進(jìn)針?lè)较蚝椭委煛鞍悬c(diǎn)”，保證針刀松解術(shù)治療的準(zhǔn)確性[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組疼痛VAS低于對(duì)照組，JOA下腰痛評(píng)分主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限評(píng)分、總分及總有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明肌骨超聲引導(dǎo)下針刀聯(lián)合局部封閉治療具有協(xié)同作用機(jī)制，能夠提高TLVTPS患者治療效果。

TLVTPS也被稱為第三腰椎橫突周圍炎或第三腰椎橫突滑囊炎，第三腰椎橫突移位及其小關(guān)節(jié)錯(cuò)位是其主要影像學(xué)特征，由此所致的局部動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)是誘發(fā)TLVTPS的根本原因，局部軟組織炎癥浸潤(rùn)在其中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用[21-22]。IL-6、TNF-α屬于重要的促炎因子，也是啟動(dòng)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，可通過(guò)激活核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)，誘導(dǎo)更多炎癥因子分泌，形成正反饋放大效果，加重炎性反應(yīng)。IL-10為一種抑炎細(xì)胞因子，可通過(guò)阻斷NF-κB信號(hào)通路、降解IKB激酶(IKK)活性等途徑，抑制炎癥因子和趨化因子轉(zhuǎn)錄及合成，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)，具有免疫抑制和抗炎作用[23]。局部封閉療法本身有抗炎、鎮(zhèn)痛效果，針刀松解術(shù)通過(guò)松解攣縮組織、改善局部微循環(huán)，更能促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收[24]。研究表明，TLVITPS模型大鼠第三腰椎橫突周圍肌肉組織IL-6 mRNA、TNF-α mRNA表達(dá)及血清IL-6、TNF-α含量明顯升高[25]。鄧棟等[26]報(bào)道，浮針療法聯(lián)合手法治療可通過(guò)降低TLVIPTS患者血清IL-6、TNF-α含量的途徑，達(dá)到改善臨床癥狀、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)的目的。本研究結(jié)果表明，治療組治療后血清IL-6、TNF-α含量低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明肌骨超聲引導(dǎo)下針刀聯(lián)合局部封閉治療集“松解痙攣，解除病所，消炎鎮(zhèn)痛，保護(hù)神經(jīng)”等于一體，能達(dá)到“標(biāo)本兼治”的效果。

綜上所述，肌骨超聲引導(dǎo)下針刀聯(lián)合局部封閉治療可能通過(guò)調(diào)節(jié)血清促炎因子IL-6、TNF-α與抑炎因子IL-10含量，降低TLVITPS患者炎性反應(yīng)，進(jìn)而改善臨床癥狀，提高治療效果。本研究尚未對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行比較，且肌骨超聲引導(dǎo)下針刀聯(lián)合局部封閉治療通過(guò)何種機(jī)制影響血清炎癥因子水平，均需要后續(xù)研究中重點(diǎn)探討。